血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb联合检测对急性肾损伤的诊断价值

王树龙，李瑾，鲍妍，韩惠淑，王云，刘向东

（新乡医学院第一附属医院肾脏病医院二病区，河南新乡 453100）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）这一术语已很大程度上取代了急性肾衰竭的说法，表明已经认识到那些不导致明显器官衰竭的肾功能小幅下降亦具有重大临床意义，并且与并发症发生率和死亡率增加相关［1-2］。改善全球预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）最新指南将AKI 定义为48 小时内血清肌酐升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或血清肌酐升高至基线值的1.5 倍及以上，且这种升高已知或推测发生在之前7日内，或尿量<0.5 ml/（kg•h）持续6 小时，并指出如果只使用尿量这一标准，则需要排除尿路梗阻或尿量减少的其他易逆转原因［3］。AKI 的诱导因素较多，但无论是原发性亦或继发性，均会出现蛋白尿，因此患者的肾功能损害的评估应进行蛋白检测［4］。视黄醇结合蛋白（retnol binding protein，RBP）、α1 微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）及尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-mAlb）均属于蛋白类检测指标，当AKI 患者的肾功能损害，其水平均会显著增加［5］。另外，有研究表明［6］，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）作为分子量较小的新型载体蛋白质，可有效反应肾小管功能紊乱。因此，本文主要探讨血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb联合检测对急性肾损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2022 年12 月来我院进行治疗的AKI 患者116 例作为研究对象。其中，男性70例，女性46 例，年龄17～76 岁，平均年龄（54.54±7.92）岁。根据2012 年KDIGO 指南制定的AKI 分期标准［3］，将患者分为AKI 1 期，AKI 2 期及AKI 3 期。其中，AKI 1 期（观察组A）患者40 例，男性24 例，女性16 例，年龄17～74 岁，平均年龄（54.82±7.74）岁；AKI 2 期（观察组B）患者39 例，男性22 例，女性12例，年龄18～74 岁，平均年龄（55.03±7.63）岁；AKI 3期（观察组C）患者37 例，男性24 例，女性18 例，年龄17～74 岁，平均年龄（54.82±7.74）岁。另选，同期来我院进行体检的健康者116 例作为对照组，男性72 例，女性44 例，年龄19～73 岁，平均年龄（54.98±8.04）岁。所有患者均签署知情同意书，且该研究方案通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入排除标准

1.2.1纳入标准：符合KDIGO指南定义［3］：48 h内血清肌酐升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），并指出如果只使用尿量这一标准，则需要排除尿路梗阻或尿量减少的其他易逆转原因。

1.2.2排除标准：既往有高血压、糖尿病、结缔组织病、药物中毒史、甲状腺功能异常者以及其他内分泌疾病者；合并患有严重心血管疾病者以及原发性肝脏疾病者。

1.3 研究方法

血样标本采集：患者均于清晨空腹状态下采集外周静脉血5 ml，静止1 h 后，2 000 rpm，离心20 min，吸收上层血清冻存于-80 ℃待测。运用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中RBP 和α1-MG 水平，试剂盒购自于上海科华生物工程股份有限公司。

尿液标本采集：采集患者晨起后10 ml 的中段尿液，在1 h 内完成检测。采用胶乳免疫比浊法检测患者尿液中NGAL 和U-mALB 水平，试剂盒购自于上海康朗生物科技有限公司。

1.4 观察指标

1.4.1比较研究组与对照组患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平。

1.4.2比较研究组中不同病理分级患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平。

1.4.3比较血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb与疾病的相关性。

1.4.4比较四种指标单独检测及联合检测的诊断效能，包括：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。

1.5 统计学分析

用SPASS 20.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料采用进行表示，采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验；多重比较运用LSD 检验方法进行两两比较；运用Spearman 检验分析因子与病情的相关性。以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、UmAlb水平

四组患者一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。研究组患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平均显著高于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。具体结果见表1。

表1 比较两组患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

2.2 比较研究组中不同病理分期患者血清RBP、α 1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

不同病理分期AKI 患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平差异具有统计学意义（P<0.05）。具体结果见表2。

表2 比较研究组中不同病理分期患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

2.3 血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平与急性肾损伤病情的相关性

Spearman 相关性分析显示，RBP、α1-MG、NGAL及U-mAlb 水平与急性肾损伤病情呈正相关。具体结果见表3。

表3 血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平与急性肾损伤病情的相关性

2.4 比较四种指标单独检测及联合检测的诊断效能

结果显示，联合诊断较RBP、α1-MG、NGAL 及U-mAlb单项检测，灵敏度降低，特异度提高，阳性预测值增加，阴性预测值降低，准确度提高，降低误诊率。具体结果见表4。

表4 比较四种指标单独检测及联合检测的诊断效能

3 讨论

目前，临床上常选用血清肌酐、尿酸以及患者尿量作为诊断AKI 的重要指标，患者的肾功能损害进行评估，但是在早期肾功能损伤中用处不大，因为它们在肾损伤后反应迟缓，灵敏度和特异度较差［8］。在细菌感染、激素使用或糖尿病以及心血管疾病等诱因导致肾脏组织损伤之前，及早判断高危患者的AKI风险能够使预防措施发挥效果并可降低AKI的发病率和死亡率。此外创伤患者出现肾功能损伤后，发现时间越早则人群的死亡率越低［9］。

维生素A 从肝脏转移到人体其他组织是通过RBP-视黄醇复合物的形式在血液中转运。肝脏合成的RBP 相对分子质量只有21 kDa，能从肾小球自由过滤并由近端肾小管部分重新吸收和分解［10］。肾小管功能损害会导致RBP 排出明显增加，因此尿液RBP 水平升高是AKI 肾小管损伤的高敏感性预测指标，如果AKI表现为肾小球滤过功能降低，则血清RBP 水平会升高［11］。α1-MG 亦属于小分子糖蛋白，在血液中可与其他蛋白有效结合，只有少量滤入原尿液，且大部分被近端肾小管重吸收［12］。AKI导致肾小球滤过率降低会造成其在血液中含量明显升高。因此我们试图联合检测血清RBP 和α1-MG 以提高对各种原因造成肾小球损伤诊断的准确性，本研究表明相对于健康人群，AKI患者血清RBP和α1-MG 水平明显升高且有很强的特异性（分别为95.55%和91.75%），但相对而言灵敏度依旧不够。这可能与体内数量巨大肾单位的代偿能力有关，如糖尿病肾病早期患者肾小球滤过率只有微小的降低，此外对于肾小管损害为主的AKI（如由毒性药物或激素引起）该项目联合检测诊断价值不大［13］。

mALB 自身带有负电荷且相对分子质量较大，很难通过肾小球滤膜，故尿液中的含量极少［14］。近些年研究表明尿液中mALB 水平显著增加，且随着肾小球损伤程度增加而增加。因此，可作为早期肾损伤最敏感及可靠的指标，其高低能够有效反应肾脏异常泄露蛋白质的严重程度。NGAL 是一种小分子铁载体蛋白质，正常情况下几乎不分泌，可与中性粒细胞明胶酶发生共价结合而在尿液中含量极低［14］，在应激状态下可由肾小管大量分泌或机体炎症状态时由中性粒细胞产生［15］。尿液NGAL 在机体发生早期急性肾损伤时表达量就增加，中南大学湘雅三医院的研究表明对于蛋白尿正常的2型糖尿病肾病患者，尿NGAL 水平升高较之于肾小球滤过率的改变出现更早且更可靠［16］。研究组患者尿NGAL、U-mAlb 水平均显著高于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义，且患者尿NGAL 和U-mAlb 水平与AKI 分期呈正相关，对肾缺血性病变的人群或糖尿病肾病导致肾小管间质性病变的患者早期诊断AKI具有不错的应用前景。

上述四项指标在慢性肾损伤（如慢性肾炎、糖尿病肾病和慢性药物损伤等）出现肾小球、肾小管或肾间质急性损伤的诊断中具有重要的价值，可作为AKI的临床检测指标。不同病理分期AKI患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平差异具有统计学意义（P<0.05），且RBP、α1-MG、NGAL 及UmAlb水平与急性肾损伤病情呈正相关，随着患者病情严重程度逐渐增加，因此也可作为当前AKI 治疗方案疗效的参考。目前国内外相关研究多指标集中于多指标联合检测以提高疾病的检出率，在临床工作中由于患者诱导AKI的基础疾病或诱因存在差异，因此多个互补的实验室指标可能会提供更全面的参考。本研究表明联合诊断较RBP、α1-MG、NGAL 及U-mAlb 单项检测，灵敏度降低、特异度提高、准确度提高，可在实际工作中降低误诊率，但由于患者发生AKI 的病因不同，各项目对不同病因的敏感性亦存在差异，因此联合检测以降低误诊率为主要目标时，漏诊率不会有明显改善。

综上所述，AKI 患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb水平与肾损伤呈正相关，且四项指标联合检测能够有效提高诊断的准确度，降低肾损伤的误诊率。