彩色多普勒超声与血清CK、AFP 相关性在前置胎盘合并产前胎盘植入的诊断价值

梁金兰，潘日安，陈 玲，邵喜艳

前置胎盘合并产前胎盘植入在存有前置胎盘的妊娠女性中占比约5%～6%， 主要表现为无痛症状的阴道失血，极易引发手术期间过量失血、感染性疾病引起的休克、妊娠期危急子宫切除、血管内出现凝血状态等状况，严重者可导致患者发生死亡，造成的原因较为复杂，与多次流产、剖宫产、子宫腔内手术史、高年龄的孕妇等有密切的联系[1～3]。 由于彩色多普勒超声辐射少、对母婴影响较低的原因，目前已成为了诊断前置胎盘合并产前胎盘植入孕妇产前最为主要的技术[4，5]。 血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）属于与肌肉收缩、细胞能力转运相关的一种酶，其水平表达障碍和细胞组织损害有着密切的关系[5，6]。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）属于一种糖类蛋白，主要是婴儿卵黄囊与肝细胞合成，其在婴儿体内血液循环中有着较高的浓度，分娩后将会降低[7，8]。基于此，笔者通过彩色多普勒超声检测前置胎盘合并产前胎盘植入患者， 评估彩色多普勒超声参数诊断该病症的意义，并分析彩色多普勒超声参数与CK、AFP 的相关性，为临床研究提供新证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年1 月至2021 年12 月在深圳市龙岗区人民医院收治的96 例疑似前置胎盘合并产前胎盘植入患者，年龄23 ～43 岁，平均年龄32.35 岁（标准差11.41 岁）；孕周31 ～41 周，平均孕周35.70 周（标准差8.52 周）。 患者均行产前彩色多普勒超声检查。研究均在患者及其家属知情同意下进行。

选择标准：所有患者均符合《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》[9]中对于前置胎盘合并产前胎盘植入的判定要求； 均通过临床病理学诊断；年龄≥20 岁；孕周≥28 周；单胎妊娠；患者生命体征较为平稳。

排除标准： 患有其他类型的妊娠期的并发症者，如妊娠期糖尿病及高血压等症状；患有严重的免疫类疾病者；患有血液系统疾病者；患严峻的心肾肝功能异常者；病例信息资料填写不完整者。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超声检测

检测前患者取平躺位或侧卧状态，由2 ～3 名经验丰富的资深医师使用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，Voluson E10），探头频率4 ～5 MHz，对患者进行常规的产前超声检查。 检查前需使膀胱内充盈，医师通过在腹部胎盘最厚的位置观察并记下其厚度，观察胎盘后方间隙是否消退、胎盘内是否存有陷窝、胎盘上附着的子宫肌层是否变薄等情况，必要时也可联合患者会阴部进行检测。超声探头检测子宫是应垂直腹部置于胎盘部位， 调节超声的采样容积及超声进入角和血管的夹角＜35°，在患者平静的状态下对其血流显著部位进行记录。检测并记录两组患者的超声参数包括收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、搏动指数（pulsatility index，PI）、血管阻力指数（resistance index，RI）。 每次参数检测步骤重复3 次，取平均值。

1.2.2 血清肌酸激酶、甲胎蛋白表达水平检测

抽取患者空腹静脉血4 mL，置入抗凝管中，进行离心处理（设离心半径为6 cm，转速以2 500 r/min，时间25 min），分离并提取，于-65 ℃低温下储存，待用。采用酶联免疫吸附分析 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法对CK、AFP 表达水平进行检测，首先通过包被液将免疫性蛋白稀释到适量浓度，维持5 ℃经一夜后，备用；后经反复清洗、稀释，洗3 ～4次，3 分钟/次，重复步骤3 ～4 次，后加入终止试剂进行终止反应， 最终记录并观察数据， 以此来对两组CK、AFP 表达进行检测。

试剂盒由北京伊塔生物科技有限公司提供（货号为YK-02076）。 其检测步骤均由专业人员操作并按说明书完成。

1.2.3 病理检查

在剖宫产手术期间， 记录胎盘剥离难易程度；取出胎盘后，记录产妇出血过量状况；取胎盘组织送病理科检查，镜下观察绒毛组织侵入肌壁情况。

1.2.4 记录超声声像图特征及超声参数与指标关系

①比较两组彩色多普勒超声参数（PSV、PI、RI）。②比较研究组不同类型（粘连型、植入型及穿透型）的前置胎盘合并产前胎盘植入患者彩色多普勒超声参数（PSV、PI、RI）。 ③比较研究组不同类型的前置胎盘合并产前胎盘植入患者CK、AFP。④彩色多普勒超声参数、CK、AFP 与不同类型的前置胎盘合并产前胎盘植入患者的关系。⑤分析彩色多普勒超声参数与CK、AFP 的相关性。⑥彩色多普勒超声参数对前置胎盘合并产前胎盘植入的诊断意义。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件分析数据。 计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析， 进一步两两组间比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman 相关系数模型， 诊断效能分析选用受试者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC）曲线，获取曲线下面积（area under curve，AUC）、可信区间（confidence interval，CI）、灵敏度、特异度、准确度。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意度。

2 结果

2.1 病理诊断结果与分组

96 例疑似前置胎盘合并产前胎盘植入患者中，经彩色多普勒超声检测明确前置胎盘合并产前胎盘植入患者有48 例， 并通过手术病理检测显示粘连型16 例（占比33.33%），植入型20 例（占比41.67%），穿透型12 例（占比25.00%）。

依据产前超声图像将其分为前置胎盘合并产前胎盘植入为研究组，非前置胎盘合并产前胎盘植入为对照组。 研究组年龄23 ～46 岁， 平均年龄32.16 岁（标准差11.25 岁）；孕周31 ～41 周，平均孕周35.61周（标准差8.34 周）。 对照组年龄24 ～46 岁，平均年龄32.49 岁（标准差11.57 岁）；孕周32 ～41 周，平均孕周35.83 周（标准差8.91 周）。两组年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 彩色多普勒超声特征

胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘内见大小不等腔隙形成，胎盘周围见粗细不规律扩张血管（图1A）；胎盘腔隙内血流紊乱（图1B）。

图1 彩色多普勒超声声像特征图Fig.1 Images of color Doppler ultrasound features

2.3 两组彩色多普勒超声参数比较

与对照组相比， 研究组PSV 水平上升，PI、RI 下降，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

表1 两组彩色多普勒血流参数比较Tab. 1 Comparison of color Doppler ultrasound parameters between 2 groups

2.4 不同类型前置胎盘合并产前胎盘植入患者彩色多普勒血流参数比较

3 种类型患者PSV、PI、RI 比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。 与粘连型相比，植入型PSV 水平上升，PI、RI 表达下降，差异有统计学意义（t=2.303、4.001、2.315，P＜0.05）； 与植入型相比， 穿透型PSV水平上升，PI、RI 表达下降， 差异有统计学意义 （t=2.599、2.058、3.380，P＜0.05）。 见表2。

表2 3 种类型前置胎盘合并产前胎盘植入患者彩色多普勒血流参数比较Tab. 2 Comparison of color Doppler ultrasound parameters of placenta previa combined with prenatal placenta implantation in 3 types

2.5 不同类型前置胎盘合并产前胎盘植入患者血清肌酸肌酶、甲胎蛋白比较

3 种类型患者CK、AFP 水平比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。与粘连型患者相比，植入型患者CK、AFP 水平表达上升， 差异有统计学意义 （t=3.124、3.452，P＜0.05）；与植入型患者相比，穿透型患者CK、AFP 水平表达上升， 差异有统计学意义 （t=2.802、2.449，P＜0.05）。 见表3。

表3 3 种类型前置胎盘合并产前胎盘植入患者CK、AFP 比较Tab.3 Comparison of CK and AFP of placenta previa with prenatal placenta preimplantation in different types

2.6 彩色多普勒血流参数、CK、AFP 与不同类型前置胎盘合并产前胎盘植入的关系

PSV、CK、AFP 表达水平与不同类型前置胎盘合并产前胎盘植入呈正相关 （r=0.546、0.630、0.547），PI、RI 表达水平与不同类型的前置胎盘合并产前胎盘植入呈负相关（r=-0.481、-0.479），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图2。

图2 PSV、CK、AFP、PI、RI 水平与不同类型的前置胎盘合并产前胎盘植入相关性图Fig. 2 Correlation diagrams of PSV， CK， AFP， PI， RI levels and different types of placenta previa combined with prenatal placenta implantation

2.7 彩色多普勒超声参数与CK、AFP 的相关性

PSV 与CK、AFP 水平呈正相关（r=0.456、0.666），PI、RI 水平与CK、AFP 呈负相关（PI：r=-0.508、-0.510；RI：r=-0.682、-0.668），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图3。

图3 PSV、PI、RI 与CK、AFP 的相关性图Fig.3 Correlation diagrams of PSV，PI and RI with CK and AFP

2.8 ROC 曲线分析彩色多普勒超声参数对前置胎盘合并产前胎盘植入的诊断价值

ROC 曲线分析，PSV、PI、RI 单项诊断和三项联合诊断曲线下面积分别为0.808、0.773、0.779、0.929，三项联合诊断的灵敏度、特异度、准确度＞PSV 诊断＞RI 诊断＞PI 诊断。与PSV、PI、RI 单项诊断相比，三项联合诊断对前置胎盘合并产前胎盘植入的诊断价值较高，差异有显著统计学意义（P=0.001）。 见表4、图4。

表4 ROC 曲线分析彩色多普勒超声参数对前置胎盘合并产前胎盘植入的诊断价值Tab. 4 Diagnostic value of color Doppler ultrasound parameters in placenta previa combined with prenatal placenta implantationby ROC curve

图4 通过彩色多普勒超声参数对前置胎盘合并产前胎盘植入诊断的ROC 曲线Fig. 4 ROC curves of placenta previa with prenatal placental implantation by color Doppler ultrasound parameters

3 讨论

前置胎盘属于胎盘植入的主要危险因素，胎盘植入为一种在妊娠期胎盘纤维绒毛侵袭子宫肌层引发的严重的并发症，且依据胎盘绒毛穿透或侵袭子宫肌层的深度，病理上将胎盘植入分成粘连型、植入型及穿透型。前置胎盘合并产前胎盘植入可造成患者出现子宫穿孔、膀胱及肠道损伤、感染及产后大出血等情况，严重危及母婴的生命安全[10，11]。

彩色多普勒超声为临床重要检查手段之一，有着无辐射、可反复用、无创伤等特征。该检测方法可经三维的图像建立形式，可将患者的疾病具体、清楚地显示于医护人员面前，以更好地提高疾病临床预测的准确度[12，13]。 笔者研究发现通过彩色多普勒超声技术检查，可清晰地观察到前置胎盘属于胎盘植入患者体内血流、子宫及胎盘等异常情况，有利于医护人员完善生物准备应急工作，促进患者分娩的安全性升高。 研究发现[14]，通过彩色多普勒超声检测可将患者胎盘内的血液流向、分布等状况清楚地显示于眼前，一般前置胎盘属于胎盘植入的妊娠期女性病症部位能够显著地呈现出异常改变，临床医师可根据病症位置的血流流向及分布状况判断病情，与笔者研究结果较为一致。 表明经彩色多普勒超声对患者进行检查，可较好地观察出患者病情的进展情况，进而促进临床更好地进行针对性治疗。 正常妊娠下，胎盘附着于子宫体的侧壁、后壁、前壁，子宫内膜通过蜕膜变且对子宫肌层及胎盘组织进行分离，胎盘植入经受限于子宫肌壁肌层的1/3，分娩后极易剥离于子宫肌层。多次流产或盆腔炎、刮宫、子宫手术、产褥感染史及剖宫产为子宫内膜受损导致前置胎盘的主要因素， 当再次妊娠后，子宫蜕膜血管发展不足，胎盘的血液供应较低，为获取充足的营养而扩增胎盘的面积， 伸至子宫下缘或下段，同时前次剖宫产手术引起的瘢痕可抑制在妊娠晚期时胎盘上移，在一定程度上提高了前置胎盘发生的风险。提示经彩色多普勒超声及病理检测对患者进行检查，可较好观察患者病情发展状况，以促使临床更好的进行针对性治疗[15]。

CK 属于是在细胞能量代谢中一种激酶， 主要存在于机体心脏、 肌肉等组织器官的线粒体及细胞质中，在肌肉收缩转变与合成中发挥着重要作用，但当心脏、肌肉受到损害时将使得过量的CK 被释放于血液中，使得其表达水平上升[16，17]。 AFP 主要为一类胚胎时期蛋白产物，正常状况下自孕育6 周的胎儿肝组织开始合成AFP， 在孕育14 周左右时将达到高峰时期，之后会逐渐降低，但当患者子宫内膜受到损害后，较多的AFP 会被释放到母体血液中[18]。 笔者研究发现，通过观察患者体内CK、AFP 表达变化，可有效地诊断出前置胎盘合并产前胎盘植入患者病症的进展，以进行针对性扼制治疗。研究发现，与对照组相比，研究组患者CK、AFP 水平有所上升，使得病症加重，与其他学者研究结果较相似。 原因可能为，CK、AFP 表达异常上升可作为患者病症发生的主要危险因素，因此可经观察其水平变化有效提高预测前置胎盘合并产前胎盘植入患者的预后价值[19]。 超声有着无辐射、价格低等优势，目前被广泛在产前诊断中应用。 笔者研究显示， 相较于对照组， 研究组患者PSV 水平上升，PI、RI 表达下降，有一定的诊断性，提示超声对子宫动脉血流参数进行检测相较于常规超声图像诊断价值较高，可作为临床对前置胎盘合并产前胎盘植入诊断的首选，同时子宫弓状动脉为子宫螺旋动脉的近端动脉，可使绒毛间隙血量、血管壁弹性变化及收缩功能，均可显示血流参数水平变化，可对有无存在胎盘植入进行有效反馈， 由此可发现PSV 表达与CK、AFP 水平表达呈正相关，PI、RI 表达水平与CK、AFP表达呈负相关[20]。表明CK、AFP 表达随着患者病情的进展而变化，且证实了CK、AFP 与彩色多普勒超声参数之间存有一定的相关性，为临床对此病症的诊断有较强的预测性。

综上所述，经彩色多普勒超声对前置胎盘合并产前胎盘植入患者进行诊断，有利于临床医师做好应急的预备工作， 促使患者分娩时安全系数增强， 且与CK、AFP 具有一定的相关性，可较好地改善母婴妊娠结果，对临床推广使用提供了有效根据。