S100可吸收止血绫在牙槽外科中的应用体会

王一席（兰州大学第二医院,甘肃 兰州 730030）

在复杂拔牙手术中，诸如难度较高的阻生牙、埋伏牙在拔除时，需要磨除一部分颌骨。通常来说，阻生牙或埋伏牙大部分或者全部埋伏于颌骨内，当这类牙齿拔出后，颌骨内会形成较大的空腔，而同时血凝块形成机化以保护拔牙创口。由于口腔环境复杂，通常这种“平衡”会因多种原因导致血凝块破坏，继而出现拔牙术后创口出血、牙槽窝感染，甚至发生干槽症[1-2]。S100止血绫是一种理想的止血材料[3-4]，笔者通过临床实践经验发现，S100对拔牙创口具有良好的止血及保护作用。将S100填塞于空虚拔牙窝，可以形成三维支架，有利于骨组织再生。应用S100对于牙槽位点保存可能具有积极意义。基于此，本研究拟考察在牙槽外科手术中应用S100可吸收止血绫的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2021年1月-2022年12月兰州大学第二医院口腔颌面外科接诊的100例复杂难拔牙患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①患者经拍摄曲面断层X线牙片，结果显示有拔牙指征[5]。包括：牙齿位置/方向异常，如埋伏牙、倾斜牙、阻生牙、移位牙、扭转牙；牙根形态异常，如牙根分叉大、牙根分叉小、牙根弯曲、根尖肥大；牙冠/牙根性状异常，如牙根与牙槽骨粘连、骨内深部残留根、脆裂易折的死髓牙/劈裂牙。②术中患者均采用常规止血措施，部分患者联合使用S100可吸收止血绫（北京泰科斯曼科技发展有限公司）。③由同一组医师完成拔除操作。排除标准：因患者不配合、意外事件等各种原因导致拔牙中止、拔牙未能完成者。

纳入的100例患者中，女性45例、男性55例，年龄26-69岁，平均（36.78±5.66）岁。100例患者合计拔除复杂难拔牙235颗，其中：牙齿位置/方向异常137颗（占58.30%），牙根形态异常37颗（占15.74%），牙冠/牙根性状异常61颗（占25.96%）。按照术中是否应用S100，将纳入患者进行分组，一组41例患者（78颗患牙）术中采用常规的止血措施命名为对照组，另一组59例患者（157颗患牙）术中采用常规的止血措施联合S100命名为观察组。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 拔牙术前准备 两组术前拔牙准备工作一致。术前根据常规拍摄的口腔全景X线片及牙齿根尖片，评估和分析拔除牙的阻力、下颌神经管与拔除牙的关系，制定拔除计划。①准备拔除牙相关设备：应用综合治疗椅上的高速涡轮牙钻（NSK机头）、长裂钻、金刚砂车针。②麻醉：在麻醉注射部位采用1%碘酊消毒，应用2%利多卡因5mL进行局部麻醉。

1.2.2 拔除牙主要操作 两组拔除牙主要操作内容一致。①常规切龈、翻瓣，根据骨质覆盖情况，用涡轮机去除颊侧近中骨质以暴露大部分牙冠。②去除拔牙阻力。埋伏牙或牙冠暴露较少的阻生牙：应用高速涡轮钻磨除牙冠周围部分的骨组织，以减少拔除牙时的骨阻力。牙冠部有阻力：应用涡轮钻机头将全部牙冠或部分牙冠完全磨断，或对牙冠大部或部分钻磨后，将牙挺插入沟槽。牙根部有阻力：采用钻磨分根、磨除根周围骨质方法去除牙根部阻力。③应用涡轮钻机头截冠。将近中牙冠折断，或将劈冠骨凿置于沟槽，劈断牙冠。④常规拔牙。去除拔牙阻力后，采用扭力，用钳拔法或挺拔法拔除剩余牙体，分段取出；检查拔牙窝，取出残留的骨块或牙碎片。

1.2.3 拔牙后处理 ①对照组：采用常规拔牙后对创口进行处理的方法。采用棉球压迫止血、缝合拔牙创口，不放置任何药物、止血材料等。术后常规口服3d抗生素以预防感染。②观察组：采用常规拔牙后对创口进行处理的方法。此外，在拔除牙所在牙槽窝根据其形状大小，将S100修整形状大小后置入，按压使其与牙槽窝骨壁紧密贴合，缝合拔牙创口。术后常规口服3d抗生素以预防感染（同对照组的一致）。图1-3为S100可吸收止血绫在围术期的应用。

图1 S100可吸收止血绫用于阻生牙拔除术后的创口

1.2.4 随访 两组术后随访一致，患者拔牙术后7d复诊1次，或随访期间患者有不适可随时复诊复查。

1.3 观察指标及评价标准 观察指标：愈合情况、干槽症发生率[6]、并发症发生率（过敏及拔除牙相关的不良事件）。（1）愈合情况：分为愈合良好、一般、差。（2）干槽症的诊断标准：①拔牙术后2-3d患者自觉疼痛，可放散至耳颞部，严重时一般镇痛药物不起作用。②门诊复查显示：在拔牙创口呈灰白色，探痛明显；可见牙槽骨壁外露、拔牙窝中血凝块异常、拔牙窝内腐臭、腐败变性血块，有恶臭味。（3）拔除牙相关的不良事件包括：上颌窦穿通、下齿槽神经管损伤、术后颞颌关节疼痛、涡轮钻损伤软组织。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0医学统计软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验。取α=0.05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔除牙创口愈合情况比较 术后7d两组患者均回院复诊，随诊发现：两组多数患者拔牙创口愈合良好，观察组愈合良好率高于对照组。两组愈合情况比较，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 两组拔除牙创口愈合情况比较[n(%)]

2.2 两组拔除牙创口干槽症发生率比较 观察组和对照组分别有1例患者/2颗患牙（占1.27%，2/157）、6例患者/11颗患牙（占14.107%，11/78）在拔牙创口出现干槽症。两组拔除牙创口干槽症发生率比较，差异有统计学意义，χ2=5.120，P=0.024。针对出现干槽症患者，临床对拔牙创口进行局部处理，酌情给予止痛药口服。1周后电话随访结果显示：出现干槽症患者其拔牙创口均疼痛消失，无其他自觉不适症状，提示创口愈合。

2.3 两组随访期间不良事件发生率比较 随访期间，两组均未发生过敏症状，未发生与拔除牙相关的其他不良事件，如上颌窦穿通、下齿槽神经管损伤、涡轮钻损伤软组织等。

3 讨论

牙槽外科为口腔颌面外科的一个重要分支。牙槽外科最常见的疾病包括各类牙齿拔除以及颌骨囊肿病变等。口腔颌面部血供丰富，窦腔较多。术后出血、术后死腔形成进而术区感染等并发症是牙槽外科医生经常需处理的临床问题。其中，各类复杂阻生牙、埋伏牙及颌骨囊肿病变患者术后发生死腔、积血/积液、术后感染的风险较高。

复杂牙拔除是口腔外科常见的治疗操作，但复杂牙拔除术后容易导致多种并发症[7-9]。在复杂牙拔除术中，采用拔除器械可实现微创化，术者还需具备丰富的拔除手术经验及相应操作技巧，此外，积极规避引起术后并发症的高危影响因素也很重要。既往在牙科相关手术中，临床通过对传统拔牙工具进行改进，如拔牙铤刃变薄、缩小拔牙钳喙等措施，以减少手术所致损伤。近年来，临床应用装有高强度聚焦超声技术的拔牙刀头等先进的牙科设备，逐步实现了对拔牙方法的改进，达到了微创拔牙的效果。即使微创拔牙设备、技术及术者具备牙槽外科手术操作技能和经验[10-11]也无法规避复杂牙、阻生牙、埋伏牙等拔除术本身对机体组织造成的损伤。

复杂牙、阻生牙拔除等是口腔颌面外科最为常见的手术。复杂牙患者拔除术后可能出现出血、疼痛、肿胀和干槽症等并发症，这是由于其复杂牙解剖位置特殊，其牙位特点导致术后该拔除牙创口较大引起。本研究中共纳入100例患者作为研究对象，合计253颗复杂牙施行拔除术。复杂牙中，包括牙齿位置/方向异常（如埋伏牙、倾斜牙、阻生牙等）、牙根形态异常（如牙根分叉大或小、牙根弯曲等）、牙冠/牙根性状异常（如牙根与牙槽骨粘连、骨内深部残留根等），由此可见，复杂牙严重影响患者的生活。

本研究中所纳入患者均应用综合治疗椅上的高速涡轮牙钻（NSK机头）完成微创复杂牙拔除牙手术。其中，对照组术中采用常规的止血措施，观察组术中采用常规的止血措施联合S100可吸收止血绫。结果显示：术后7d两组患者均100%回院复诊，两组中的多数患者拔牙创口愈合良好，其中观察组愈合良好率高于对照组。这一结果说明，在术中常规止血措施基础上联合应用S100，可以获得更佳的临床效果，拔除牙创口的愈合良好率更高。与拔牙有关的不良事件包括[12-14]：拔错牙，术后出血、疼痛、严重肿胀或感染，神经损伤，断根进入上颌窦或进入其他间隙等。随访期间，观察组2颗患牙（占1.27%）在拔牙创口出现干槽症，对照组为11颗患牙（占14.10%）出现干槽症，两组干槽症发生率比较，差异有统计学意义，说明术中在常规止血措施基础上联合应用S100，患者的拔除牙创口愈合得更好，能更好地降低出现干槽症的风险。此外，两组均未发生过敏、与拔除牙相关的不良事件，说明术中在常规止血措施基础上联合应用S100未影响手术的安全性。

S100可吸收止血绫的成分为植物源性再生纤维素，其可在体内被水解吸收，10-14d可被机体完全代谢，其在体内终产物为水和二氧化碳，CT和X线下没有伪影，因此S100具有高度组织相容性[15]。术中当在结扎或其他传统止血方法不适用或无效时，应用S100可吸收止血绫填塞创面可在30秒左右迅速控制毛细血管静脉和小动脉出血。在拔除牙后的局部创口应用S100，该材料可以快速吸收水分，变成透明凝胶状物质，紧密贴敷创口不易脱落，对局部创口进行封闭堵塞，并在创口表面形成透明凝胶保护层。由此可见，本研究中在复杂牙拔除后的局部创口应用S100，充分发挥了该止血绫的堵塞作用，显示了S100的临床应用优势。

笔者应用体会：首先，S100止血绫在术中接触血液后，其性质犹如凝胶状，这对颌骨内小血管的出血具有良好的止血作用（见图2）。其次，S100易于修剪，在术中应用前，可将其裁剪成需要的大小，再填入牙槽窝内（见图1），以此消灭拔牙后的死腔，保护血凝块，发挥其预防拔牙后创口感染的作用。本研究证实S100这一作用可以良好地预防干槽症的发生。提示临床：在口腔牙槽外科手术中、门诊的颌骨囊肿手术中应用S100（见图3），可以有效预防术后出血，消灭死腔，预防感染，减少拔牙后干槽症的发生。最后，术中在复杂牙拔除后的局部创口应用S100，可吸收止血绫的填入为牙槽骨成骨提供了三维支架空间，有利于成骨，减少拔牙后牙槽骨宽度和高度的丧失。推测上述作用将为后期口腔种植修复提供一定的骨量条件，因此可作为牙槽外科位点保存手术的植入材料，减少牙槽骨的吸收，降低后期种植手术面临的骨量不足的难度。这一研究思路有待今后开展进一步的研究以获得数据来验证。

图2 S100可吸收止血绫用于术区的创口

综上所述，在口腔门诊施行高难度复杂牙拔除手术中，临床可尝试应用S100可吸收止血绫，将其填塞于过大的拔牙创口以止血，或填塞牙槽窝或骨缺损区，在止血的同时可以消灭死腔，进而防止积血积液，降低术后感染的风险。