老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的危险因素及病原菌分布*

林志明 史文武 黎海霞 郭华

肺癌为临床呼吸系统常见疾病，也是当前威胁人类健康与生命安全较高的恶性肿瘤，多发于老年人群，目前全球范围内发病率、死亡率极高且呈上升趋势，居男性恶性肿瘤死亡的第一位，与环境因素、基因长期相互作用有关，包括吸烟、职业、遗传等，患者症状表现复杂多变，早期最多见咳嗽、痰中带血、呼吸困难等症状[1-2]。临床中对未发生远处转移的早、中期老年肺癌患者常采用外科手术治疗，治疗效果显著，但老年人群整体器官机能、免疫力下降，术后发生院内肺部感染的风险较高，可影响患者预后，因此，分析其危险因素，及时采取有效干预，对降低肺部感染发生率，提高患者预后具有重要意义[3]。目前，对于肺癌术后出现肺部感染主要采取抗菌治疗，但临床上抗菌药的不合理使用极易增加患者耐药性，给治疗增加难度，对此，准确掌握老年肺癌术后发生院内肺部感染的病原菌分布，选择合理抗菌药，可有效控制感染，提高疗效，延长患者生存期，减少患者痛苦和住院经济消耗[4-6]。基于此，本研究选取100 例老年肺癌术后患者，旨在探讨老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的危险因素和病原菌分布，为临床该类患者防治肺部感染发生和治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2020 年4 月—2022 年4 月联勤保障部队庐山康复疗养中心收治的老年肺癌患者中选取100 例。纳入标准：（1）参照文献[7]《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019 版）》中肺癌的诊断标准，症状：咳嗽咳痰、胸闷气促、吞咽困难、呼吸困难、体重下降等，血清标志物检查显示癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9 升高，CT 检查显示肺内有占位，穿刺活检确诊为肺癌；（2）年龄60～80 岁，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；（3）未发生远处转移，同意手术治疗。排除标准：（1）有严重心脑血管和重要脏器疾病；（2）进行手术前痰培养结果阳性；（3）合并感染性疾病；（4）病情危重被迫终止试验；（5）存在精神疾病；（6）存在自身免疫性疾病和其他恶性肿瘤。其中男56 例，女44 例；年龄60～80 岁，平均（68.35±4.45）岁；体重指数17.8～23.7 kg/m2，平均（19.43±1.04）kg/m2；吸烟史57 例；饮酒史48 例；合并糖尿病52 例；高血压68 例；冠心病40 例；慢性阻塞性肺疾病65 例；临床分期：Ⅰ期32 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期25 例；鳞癌45 例，腺癌55 例；肿瘤直径3～9 cm，平均（5.58±2.26）cm。患者均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

病原菌检测：嘱患者未使用抗生素前采集痰液标本，清水漱口2 次后，指导其咳出呼吸道深部痰液，收集第2 口痰液置于无菌管内，无法自行咳出痰液的患者，用纤维支气管镜收集痰液，痰液量约1 mL，将痰液涂片后进行镜检，痰标本合格标准为痰液镜检鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野，白细胞＞25 个/低倍视野，鳞状上皮细胞与白细胞比值≤1∶2.5，标本不合格需重新收集镜检，直至合格为止。检测方法：严格根据文献[8]《全国临床检验操作规程》进行细菌培养，将痰标本接种到培养平板上进行细菌培养，在37 ℃下培养24 h，制作成1 麦氏单位菌悬液，取培养后得到的菌落，使用梅里埃VITEK 2 全自动细菌鉴定仪鉴定病原菌。

1.3 观察指标及判定标准

（1）分析老年肺癌患者术后发生院内肺部感染情况，根据文献[9]《医院感染诊断标准（试行）》中医院感染评估患者有无发生院内肺部感染，老年肺癌患者术后3 d 内出现以下5 项中的任意4 项即为发生了院内肺部感染，①经胸部X 线检查显示肺部出现片状阴影；②听诊发现肺部出现湿啰音，清晨痰液细菌培养阳性；③体温＞38 ℃；④呼吸道分泌物增多，有咳嗽、咳痰等症状；⑤取患者外周静脉血检查发现白细胞计数增多，＞15×109/L。将老年肺癌术后发生院内肺部感染者记为感染组，未发生院内肺部感染者记为非感染组。（2）比较感染组和非感染组患者一般资料，收集患者性别、年龄、体重指数等一般资料，询问患者吸烟史、饮酒史、有无合并基础病，如糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，收集患者疾病资料，包括临床分期、病理类型、肿瘤直径，记录患者手术情况，包括手术方式、手术耗时、手术部位、术中出血量，记录患者术后情况，包括机械通气时间、胸腔引流时间、术后动脉血氧分压（PaO2）、血清白蛋白。（3）分析老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的多因素，采用logistic 回归分析。（4）分析老年肺癌患者术后发生院内肺部感染痰标本中病原菌分布情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计分析软件。计量资料符合正态分布后用（±s）描述，比较用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；用logistic 分析发生院内肺部感染的多因素。以P＜0.05 判定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肺癌患者术后发生院内肺部感染情况分析

在100 例患者中，术后发生院内肺部感染25 例，感染率为25.00%，未感染75 例（75.00%）。

2.2 感染组和非感染组一般资料比较

感染组年龄、吸烟史比例、慢性阻塞性肺疾病比例、开胸手术占比均高于肺感染组，手术耗时、机械通气时间、胸腔引流时间均长于非感染组，PaO2和血清白蛋白均低于非感染组（P＜0.05）。见表1。

表1 感染组和非感染组一般资料比较

2.3 赋值表

对患者一般资料中存在差异分类资料因素进行赋值，见表2。

表2 赋值说明

2.4 影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的多因素logistic 回归分析

年龄、术后PaO2＜90%、血清白蛋白＜35 g/L 是影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的多因素logistic回归分析

2.5 老年肺癌患者术后发生院内肺部感染痰标本中病原菌分布情况

老年肺癌术后发生院内肺部感染的25 例患者中，痰培养出41 株病原菌，其中革兰阴性菌23 株，占比56.10%，以大肠埃希菌为主；革兰阳性菌13 株，占比31.71%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主；真菌5 株，占比12.20%。见表4。

表4 老年肺癌患者术后发生院内肺部感染痰标本中病原菌分布情况

3 讨论

如今肺癌患病率逐年增高，病死率居恶性肿瘤首位[10]。目前手术仍是治疗肺癌的有效手段之一，老年肺癌患者因年龄高，基础疾病多，免疫力低下，导致其术后易受病原菌侵袭引发院内肺部感染[11]。据研究发现，老年肺癌进行手术治疗后肺部感染发生率较高，院内肺部感染为该类患者术后常见并发症[12]。发生肺部感染后患者表现为呼吸困难、发热、胸痛，严重者可能会引起呼吸衰竭，危及生命，因此，加强对老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的危险因素分析，对防治和预后十分重要。

不同研究结果对肺癌患者术后发生院内肺部感染的发生率差异较大，如徐艳等[13]研究显示老年肺癌患者术后发生院内感染率为11.56%；陈国平等[14]研究显示肺癌术后肺部感染发生率为19.56%；马颖欣等[15]研究显示，老年肺癌患者术后院内肺部感染发生率为23.6%；而本研究对100 例老年肺癌患者观察，结果显示，术后院内肺部感染发生25 例，感染率25.00%，提示老年肺癌患者术后肺部感染发生率较高，需重视老年肺癌患者术后肺部感染的发生，术后密切观察患者有无发热、肺部湿啰音表现，及时采取治疗措施，改善患者预后。分析患者一般资料发现，肺部感染患者年龄较高，吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、开胸手术方式占比高，手术耗时、机械通气时间、胸腔引流时间较长，术后PaO2＜90%和血清白蛋白＜35 g/L 占比高，提示这些因素与肺部感染的发生有关。随着年龄增长，肺癌患者器官功能衰退，自身免疫力降低，年龄较大的肺癌患者术后容易发生院内肺部感染，与王庆华等[16]、王震[17]研究结果相符。同时年龄也是影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素，因此，对于高龄肺癌患者术后一定要密切关注，警惕肺部感染发生。吸烟是引起肺癌的常见原因，吸烟者死亡率较不吸烟者高4～14 倍，长期大量吸烟会破坏肺组织，损伤气管、支气管上皮纤毛，降低黏膜清除能力，易造成呼吸道黏液、分泌物增多引起肺部感染[18]。慢性阻塞性肺疾病可对肺部造成额外负担，能够使肺组织功能降低，更容易并发感染，同时术后患者气道易出现慢性炎症，增加气管分泌物，患者不易咳出，出现肺不张引发肺部感染，与王震[17]研究结果一致。开胸手术较胸腔镜手术创口大，疼痛更明显，患者易发生呼吸方式改变，排痰能力降低造成痰潴留引发肺部感染，此外，开胸对肺部的暴露较大，增加了肺部感染率[19]；手术时间长提示术中切口暴露时间越长，感染病原菌风险增加，因麻醉原因术后支气管分泌物增多，抑制患者正常呼吸，阻塞肺通气，引起肺部感染；老年肺癌患者术后由于自身情况较差常需进行机械通气，机械通气时间较长后不及时清洁呼吸机容易滋生细菌，痰液也不易引流，极易导致肺部感染；胸腔引流与外界相同，引流时间较长管道可能会被细菌感染造成肺部感染，与呼爱鲜[20]研究结果一致。PaO2被认为是判断术后肺炎重要的诊断因子，老年肺癌患者术后可能因疼痛、慢性阻塞性肺疾病导致肺不张，肺泡无通气，PaO2下降，PaO2下降则会引起组织、气管无氧代谢，造成肺内皮细胞损伤，增加肺部感染风险，同时PaO2也是影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素。朱瑞云等[21]研究表明，PaO2是肺癌术后发生肺部感染的独立危险因素，低PaO2时肺泡通气不足、通气-血流比例失衡，增加肺部感染发生风险，结果与本研究结果相似。因此，对于老年肺癌手术患者需重点关注患者术后3 d 内的PaO2，发现PaO2持续降低警惕肺部感染的发生，及时采取措施纠正PaO2，促进患者恢复。血清白蛋白较低说明患者存在营养不良情况，低白蛋白易造成机体免疫防御系统下降，促进病原菌滋生繁殖，故易导致肺部感染，同时血清白蛋白是影响老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素，与王庆华等[16]、万青梅[22]研究结果相符。因此，对于老年肺癌患者术后需关注血清白蛋白水平，其水平降低时及时治疗补充白蛋白，使患者营养不良状态得以缓解，免疫力得以提高，改善患者预后。

本研究对患者痰标本进行痰培养，结果发现，痰培养出41 株病原菌，其中革兰阴性菌占比56.10%，以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌占比31.71%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，真菌占比12.20%，表明老年肺癌患者术后发生院内肺部感染的病原菌呈多样性，以革兰阴性菌占比最高，与徐红艳等[23]研究结果一致，因此，对于术后肺部感染患者因根据不同病原菌类型采取针对性预防和治疗方案，避免盲目用药使患者产生耐药性。但由于本研究样本量较小，未对病原菌进行耐药分析，结论难免存在偏倚，后续需扩大样本量研究。

综上所述，老年肺癌术后院内肺部感染发生率高，危险因素较多，年龄、术后PaO2、血清白蛋白是影响该类患者术后发生院内肺部感染的独立危险因素，同时病原菌呈多样性，主要以革兰阴性菌为主。