微创小切口侧卧位直接前侧入路对行全髋关节置换术患者平衡功能及并发症的影响

钟志泉

全髋关节置换术（THA）是治疗髋骨关节炎、股骨头坏死等疾病晚期病变的主要方式，传统术式存在切口大、功能恢复慢等缺点，而微创小切口出血少、软组织损伤小，利于术后恢复[1-2]。行THA的入路方式较多，不同入路方式有各自优缺点，侧卧位后外侧入路（PLA）、直接前侧入路（DAA）均可选择微创小切口，PLA 具有截骨充分、视野良好等优点，但会切断外旋肌群，脱位率较高，且其会损伤部分臀中肌，术后早期患者极易出现跛行状态[3]。DAA 具有创伤小、脱位率低等优点，不损伤肌肉、神经血管，符合微创化手术目标。DAA体位选择有平卧位、侧卧位，既往相关研究报道，平卧位DAA 临床效果较好，但技术要求高、存在较高并发症发生风险，普通手术床难以充分显露手术视野[4]。针对部分医院缺乏特殊骨科牵引床、关节外科医师对侧卧位熟悉的现状，临床对DAA 进行改进，采用侧卧位实施手术，但对于侧卧位DAA与PLA 具体效果尚需进一步研究[5]。基于此，本研究回顾性分析2018 年3 月—2021 年9 月于瑞金市中医院行THA 的108 例患者，以PLA 为对照，分析微创小切口侧卧位DAA 的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年3 月—2021 年9 月于本院行THA 的108 例患者，（1）纳入标准：均符合THA 指征，且首次行THA；沟通、认知均无障碍。（2）排除标准：存在心、肝、肾等功能障碍；合并髋关节感染病变；合并严重内科疾病；存在髋臼发育不良情况；合并严重股骨近端畸形；临床资料缺失。按照手术方式分为微创小切口侧卧位DAA 组（58 例）和PLA 组（50 例）。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

PLA 组：均行腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，以大转子为中心，做一约10 cm 的弧形切口，将皮肤、臀筋膜逐层切开后，钝性分离臀大肌上中1/3，采用牵开器牵开显露，并使用Hoffman 拉钩向上、向下牵开患者臀中肌、股方肌。屈曲、内旋髋关节，于大转子止点处，切断外旋肌群止点，标记肌腱线，以T 形切口切开患者髋关节后方关节囊，与股骨颈纵轴保持垂直，于小转子上约1 cm 处，进行标准化的股骨颈部截骨，完整取出股骨头，充分显露、清理髋臼，最后逐级钝磨患者髋臼，至其软骨下骨渗血。试模后以15°前倾、40°外展位将金属臼杯植入，术中评估患者具体情况，考虑是否置入髋臼，以固定螺钉，装入髋臼内衬。于髋关节屈伸、内收、内旋体位下，依次完成股骨髓腔扩髓，将生物型股骨假体置入，并植入股骨头试模，将髋关节复位，完成各个方向的稳定性测试，确保患者双侧肢体等长，最后将生物型股骨假体置入，完成髋关节复位，再次进行稳定性测试，逐层缝合术口。DAA 组：行腰硬联合麻醉，取侧卧位，自患者髂前上棘外下2 cm 做切口，长度为6～8 cm，将皮肤、皮下组织逐层切开，纵向切开阔筋膜张肌筋膜层后，向外侧牵开阔筋膜张肌，分离阔筋膜张肌股直肌间隙。缝合结扎旋股外侧动脉升支，钝性分离髋关节前方关节囊，使其充分显露，利用电刀将关节囊切除，确定股骨颈截骨平面后，截断股骨颈，之后于股骨头颈交界处，实施二次截骨，将股骨头、股骨颈截骨取出。于髋臼外上方、内下方、外下方3 点，置入3 把髋臼拉钩，充分显露髋臼，从大到小对髋臼进行锉磨，直至骨面渗血。试模后，以15°前倾、40°外展位植入金属臼杯，评估患者术中具体情况，考虑是否置入髋臼，以固定螺钉，装入髋臼内衬。充分松解股骨近端关节囊后，后伸、内收患肢，充分提拉股骨近端至术野，逐级扩髓，完成股骨髓腔准备，以前倾15°将生物型股骨假体植入，安装适宜股骨头试模。髋关节复位后，测试髋关节各方向的关节稳定性，确保患者双侧肢体等长，最后安装适宜股骨头假体，将髋关节复位，再次测试，最后逐层缝合术口。两组术前0.5 h 静脉滴注2 g 头孢唑林预防感染，术后12 h 再次使用；术后2 d 皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，每次0.4 mL，每日1 次。出院后采用利伐沙班片抗凝治疗至术后5 周，每次10 mg，每日1 次。术后2 d，以患者耐受为前提，引导其进行踝泵运动等，并在助行器保护下负重行走。

1.3 观察指标与评价标准

（1）围手术期指标：记录两组患者手术时间、住院时间、手术切口长度、术中出血量。（2）疼痛程度：术前、术后24 h、术后2 周、术后1 个月利用视觉模拟评分法（VAS）评估。总分10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，无法忍受，影响睡眠[6]，评分越高，越疼痛。（3）平衡功能：术前、术后3 个月采用Berg 平衡量表（BBS）评估。包括闭眼站立、坐站、转身一周等14 个维度，均采用4 级评分法，总分56 分，规定患者于20 min 内完成测试内容[7]。评分高，则平衡功能恢复好。（4）髋关节功能：术前、术后3 个月采用髋关节功能评分表（Harris）评估。包括疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形4 个维度，评分分别为44、47、5、4 分，总分100 分[8]。评分与髋关节功能呈正相关。（5）并发症：统计两组髋关节假体脱位、股外侧皮神经损伤等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料（围手术期指标、疼痛程度、平衡功能、髋关节功能等）以（±s）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

DAA 组男30 例，女28 例；年龄42～69 岁，平均（56.27±3.62）岁；疾病类型：髋骨关节炎16 例，股骨头坏死25 例，股骨颈骨折17 例；侧别：32 例左侧，26 例右侧。PLA 组男27 例，女23 例；年龄41～72 岁，平均（56.34±3.75）岁；疾病类型：髋骨关节炎15 例，股骨头坏死22 例，股骨颈骨折13 例；侧别：26 例左侧，24 例右侧。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 围手术期指标

两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；DAA 组手术切口长度、术后住院时间均较PLA 组短，术中出血量较PLA 组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标对比（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）

组别手术时间（min）手术切口长度（cm）术中出血量（mL）术后住院时间（d）DAA 组（n=58）102.13±12.54 8.41±0.53126.31±15.694.35±0.80 PLA 组（n=50） 99.67±11.8310.51±0.85168.84±17.256.36±1.24 t 值1.04315.62513.41410.141 P 值0.299 0.000 0.000 0.000

2.3 疼痛程度

两组术前疼痛程度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；DAA 组术后24 h、2 周、1 个月VAS 评分均较PLA 组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度对比[分，（±s）]

表2 两组疼痛程度对比[分，（±s）]

组别术前术后24 h术后2 周 术后1 个月DAA 组（n=58）5.85±1.06 4.48±0.56 2.60±0.25 2.11±0.16 PLA 组（n=50） 6.08±1.23 5.07±0.75 3.62±0.37 2.50±0.28 t 值1.0444.67016.9809.037 P 值0.2990.000 0.0000.000

2.4 平衡功能

术前，两组平衡功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组BBS 评分均高于术前，且DAA 组高于PLA 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组平衡功能对比[分，（±s）]

表3 两组平衡功能对比[分，（±s）]

组别术前术后3 个月t 值P 值DAA 组（n=58） 30.04±1.5642.15±2.7229.4130.000 PLA 组（n=50） 30.13±1.6236.11±2.5414.0360.000 t 值0.29411.863 P 值0.770 0.000

2.5 髋关节功能

两组术前髋关节功能对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；DAA 组术后3 个月Harris 中疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形评分均较PLA 组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组髋关节功能对比[分，（±s）]

表4 两组髋关节功能对比[分，（±s）]

组别疼痛功能关节活动度肢体畸形术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月DAA 组（n=58） 17.25±2.1231.50±3.2419.40±2.2333.12±3.631.85±0.323.51±0.411.02±0.152.17±0.26 PLA 组（n=50） 17.30±2.0926.55±3.1619.32±2.1528.56±4.011.88±0.302.41±0.401.06±0.171.56±0.22 t 值0.1238.0080.1896.2010.50014.0601.29913.044 P 值0.9020.0000.8510.0000.618 0.0000.197 0.000

2.6 并发症

两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.344，P=0.557），见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

THA 指通过植入人工髋臼、股骨头、股骨柄假体，替换病变髋臼、股骨头，以建立正常解剖结构，达到促进髋关节功能恢复的目的[9-10]。THA 入路方式较多，PLA、DAA 较为常见，但PLA 会损伤患者髋关节后方关节囊、外旋肌群，且存在较高髋关节脱位发生风险，随着人们生活水平提高、微创技术的发展，DAA 愈发受到临床关注[11-12]。

传统DAA 手术采用平卧位，术中过度软组织牵拉、下肢后伸会增加术中骨折、股外侧皮神经损伤发生风险，随着临床研究深入，发现侧卧位DAA虽存在一定学习曲线，但无需特殊手术器械、手术床，且不会对髋关节周围肌肉造成损伤，对早期髋关节功能恢复有利[13-14]。本研究中，DAA 组手术切口长度、术后住院时间均较PLA 组短，术中出血量较PLA 组少，术后24 h、2 周、1 个月VAS 评分均低于PLA 组，术后3 个月BBS 评分及Harris 中疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形评分均高于PLA 组，两组手术时间、术后并发症发生率均无统计学差异，提示与PLA 相比，微创小切口侧卧位DAA 行THA 在缓解疼痛、改善平衡功能、髋关节功能方面效果较好，且手术切口、术中出血量少，利于缩短术后出院时间。其原因为微创小切口侧卧位DAA行THA，术中便于术者对患者下肢实施后伸、外旋等操作，股骨近端可从切口深部上抬，易于股骨侧的暴露；同时，关节医师对侧卧位相对熟悉，可轻松处理髋臼，完成手术[15-16]。DAA 术中对髋关节周围软组织损伤较小，故术中出血量少，术后疼痛轻，且DAA 患者术后无需关节活动限制，可早期进行功能锻炼，进而促进髋关节功能快速恢复[17-18]。术后疼痛会极大影响患者平衡功能，DAA 行THA 利用真正肌肉间隙、神经界面，不会损伤髋关节周围肌肉，利于维持髋关节稳定，故术后患者疼痛轻，平衡功能恢复好，而传统PLA 会损伤关节囊、臀小肌等，术后患者疼痛明显，不利于平衡功能、髋关节功能的恢复[19-20]。股外侧皮神经损伤是DAA 常见并发症，与术中对股外侧皮神经的重视度、对局部解剖的熟悉程度相关，本研究选择位置较为恒定的阔筋膜张肌穿支血管作为术中辨认Hueter 间隙的解剖标志，可确保入路的准确，从而在一定程度上减少股外侧皮神经损伤的发生。

综上所述，与PLA 相比，微创小切口侧卧位DAA 行THA 能够缩小手术切口，减少术中出血量，缓解疼痛，缩短住院时间，促进平衡功能、髋关节功能恢复。