腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术和腹腔镜全腹膜外补片修补术对男性腹股沟疝睾酮浓度和TIMP-1的影响

曾金水

腹股沟疝是临床中男性常见的外科疾病，主要表现为腹股沟区突出性肿块，并伴有腹胀、便秘、腹绞痛和坠胀感，如治疗不及时，还会引起感染性腹膜炎和肠穿孔等。当下，国内主要通过腔镜下经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），配合生活习惯调整等方式进行男性腹股沟疝的临床治疗，方法虽简单有效，但受限于操作部位和流程，使得补片的置入不仅存在影响患者睾丸等生殖器官及其功能表现的风险，术中还容易因腹腔损伤引发尿潴留、阴囊气肿和血清肿等术后并发症，且TAPP 围手术期指标也不够理想[1]。全腹膜外补片修补术（total extraperitoneal prosthesis，TEP）治疗男性腹股沟疝的手术方案同样以腹腔镜为基础，能够在清晰的手术视野下无需进入腹腔便可实现腹膜前间隙补片植入，对于患者腹腔损伤更小，同时术中高位疝囊游离也能够减少补片对精索、睾丸等组织的影响，既有助于患者术后生殖功能的恢复，还可以达到缓解术后疼痛降低并发症发生率及复发疝发生风险，达到改善其围手术期指标和预后表现的治疗目的[2-3]。目前国内仍缺乏关于TAPP 和TEP 治疗男性腹股沟疝的对比性研究，为此本研究选取2022 年1 月—2023 年3 月厦门市第五医院收治的80 例腹股沟疝男性患者进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2022 年1 月—2023 年3 月收治的80 例腹股沟疝男性患者，纳入标准：（1）符合文献[4]中的相关标准，即常在站立、行走、咳嗽或劳动时腹股沟区出现突出的可复性肿块，并伴有坠胀感和局部胀痛或牵涉痛；还伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻症状；出现不对称性腹部体征，且肠鸣音减弱；CT 检查下显示有瘤状阴影，出现腹股沟区腹壁缺损或疝入现象。（2）一般情况良好，无其他严重基础性疾病，无严重脏器病变，可耐受常规检查及治疗。（3）无严重腹部创伤和手术史、意识及智力障碍或其他先天性疾病。（4）未因腹股沟疝进行过临床治疗。排除标准：（1）存在手术禁忌证，或正在参加其他临床试验。（2）患者或家属不配合研究。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各40 例。研究经本院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均知情同意本研究。

1.2 方法

两组术前均给予腹股沟疝基础治疗，包括消炎抗菌、禁食禁水、补液维持电解质平衡、补充营养物质等，同时接受健康教育。

研究组采用TEP 治疗，即协助患者取头低脚高体位，进行硬膜外全身麻醉，起效后在患者脐上1 cm 处做2 cm 左右的切口作为观察孔，同时以此建立气腹，压力约为13 mmHg，二氧化碳气腹建立成功后以10 mm 套管针穿刺置入腹腔镜，同时在患者脐下3 cm 和6 cm 处分别做0.5 cm 切口作为操作孔，注意需避开血管。在腹腔镜观察下分别在操作孔中置入分离钳和剪刀，逐层分离腹膜前间隙和髂窝间隙，并游离疝囊，显现肌耻骨孔后展平补片覆盖骨孔，使补片内侧超过对侧耻骨结节，外侧抵至髂前上棘，在补片上缘与肌腱相接处2 cm 左右和补片下缘距内环口8 cm 左右处，分别使用3-0 倒刺线缝合腹膜，退出腹腔镜，处理手术切口，做好术后消毒，手术结束。

对照组采用TAPP 治疗，患者麻醉、体位、腹腔镜置入和观察孔与操作孔等术前准备同研究组，在耻骨联合上方正中做5 cm 左右切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹壁等，疝环口上1 cm 处打开腹膜，游离疝囊，进入耻骨膀胱间隙，露出耻骨联合，做好精索壁化后在腹膜前间隙置入补片，充分展平后使用2-0 倒刺线缝合腹膜，逐层关闭腹腔，做好术后消毒和伤口处理，手术结束。

1.3 观察指标及评价标准

（1）生殖功能及血清因子指标：术前3 d 和术后7 d，分别采用彩色多普勒超声测量两组精索动脉管径和睾丸动脉舒张末期血流速度（end-diastolic blood flow velocity，EDV）[5]，同时分别抽取两组清晨空腹肘静脉血5 mL，经半径8 cm，3 000 r/min，15 min 离心后得出血清样本，采用免疫化学发光法检测其中的睾酮浓度和金属蛋白酶组织抑制物-1（TIMP-1）指标[6]，其中EDV 正常范围为13～25 cm/s，精索动脉管径越小或睾丸动脉EDV 和睾酮浓度越高则显示手术对生殖功能影响越小，TIMP-1 指标越高则显示腹股沟疝复发风险越小。（2）疼痛指数：术前3 d 和术后7 d，分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行患者腹股沟区痛感强度指数评价，该评分采用0～10 分标准，评分越高显示疼痛反应越强烈。（3）术后并发症及复发情况：对比两组尿潴留、阴囊气肿和血清肿等术后并发症总发生率，同时随访观察记录患者术后1 个月内腹股沟疝复发率。（4）围手术期指标：观察记录两组术中出血量、手术时间和首次下床活动时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组年龄28～40 岁，平均（34.90±8.30）岁，病程1.7～5.0 个月，平均（3.40±1.10）个月，包括斜疝17 例，直疝15 例，阴囊疝8 例。研究组年龄30～39 岁，平均（35.10±7.40）岁，病程1.9～5.3 个月，平均（3.50±1.07）个月，包括斜疝19 例，直疝16 例，阴囊疝5 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组生殖功能比较

术后研究组精索动脉管径小于对照组，睾丸动脉EDV 和睾酮浓度均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组生殖功能比较（±s）

表1 两组生殖功能比较（±s）

组别精索动脉管径（mm）睾丸动脉EDV（cm/s）睾酮浓度（ng/mL）术前术后术前术后术前术后研究组（n=40）1.34±0.281.45±0.4612.56±0.7622.37±0.843.48±0.395.41±0.51对照组（n=40）1.33±0.231.92±0.5712.60±0.7119.92±0.733.46±0.384.85±0.47 t 值0.1844.0580.24313.9240.1065.107 P 值0.6310.0000.809 0.0000.8170.000

2.3 两组TIMP-1 指标及VAS 评分比较

研究组TIMP-1 指标高于对照组，同时术后VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组TIMP-1指标及VAS评分比较（±s）

表2 两组TIMP-1指标及VAS评分比较（±s）

组别TIMP-1（μg/L）VAS 评分（分）术前术后术前术后研究组（n=40）13.41±0.5227.95±2.688.23±0.224.61±0.05对照组（n=40）13.72±0.5723.89±1.438.27±0.216.38±0.07 t 值0.5178.4531.3564.260 P 值0.9390.0000.1000.000

2.4 两组围手术期指标比较

研究组手术时间和首次下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组围手术期指标比较（±s）

表3 两组围手术期指标比较（±s）

术中出血量（mL）研究组（n=40） 8.21±0.7451.21±6.15149.03±12.35对照组（n=40） 14.82±0.5062.84±7.10164.40±18.73 t 值5.6023.3869.114 P 值0.0000.0000.000组别首次下床活动（h）手术时间（min）

2.5 两组术后并发症及复发情况比较

研究组尿潴留、阴囊气肿和血清肿等术后并发症总发生率及疝复发率均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症总发生率及复发情况比较[例（%）]

3 讨论

腹股沟疝是男性外科中的常见病，其主要是由于患者腹壁薄弱或腹腔内压力持续增高，导致腹腔内脏器通过腹股沟区向外突出于皮下，形成肿块，受限于腹股沟疝病症和发病区域的特殊性，使得现下临床针对男性腹股沟疝多以TAPP 治疗为主，以求在最短时间内达到理想的治疗效果。然而有研究表明，由于TAPP 需要经腹腔打开腹膜，术中损伤较大，术后并发症发生风险较高，同时疝囊游离位置较低，容易影响精索、睾丸等生殖器官及组织功能正常发挥，预后改善效果不佳[7-8]。因此，选择更为合适的手术治疗方案并对男性腹股沟疝临床特点进行较为全面的观察分析，明确临床手术治疗与患者预后之间的关系，有助于改善其术后疼痛和生殖功能障碍，减缓病情发展。

过往的临床研究结果显示，因为工作和生活习惯、体质因素等影响，患者腹腔内压力失调且持续增加，在原有腹壁薄弱的情况下，极易导致腹内脏器通过腹股沟区向外突出，形成腹外疝，不仅会影响患者日常生活质量，还会导致睾丸、精索等血液循环受损，睾酮等雄性浓度下降，进而引发下腹部疼痛和生殖功能障碍[9-10]。因此对于男性腹股沟疝的临床治疗，应该以修补腹股沟薄弱区位基础，调整腹腔内压力，改善腹股沟区邻近组织血液循环和内分泌调节机制，缓解生殖功能障碍和疼痛程度，进而稳定引导患者病症向良性发展[11-12]。而在过往针对男性腹股沟疝的临床治疗中，TAPP 一方面能够在腹腔镜的辅助下植入补片，减轻腹股沟疝临床症状，另一方面具有更大的操作空间和更广的视野范围，有助于发现患者腹腔内是否存在隐匿疝，并在同期进行修补，进而达到提高手术效率，降低二次手术风险的治疗目的[13-14]。基于此优势，邱欣国等[15]学者认为TAPP 是现下治疗男性腹股沟疝的良好选择。但该术式也有着些许不足，首先在常规TAPP 操作过程中，虽然有着腹腔镜参与，但仍需逐层打开腹腔和腹膜，进而植入补片，由此造成的损伤极易导致尿潴留、阴囊气肿和血清肿等术后并发症和疝复发，同时受限于疝囊游离和腹部切口位置，TAPP 进行补片植入时将难以避免的对男性腹股沟区精囊、精索、睾丸等组织造成损伤，不仅会引起雄性激素分泌和血液循环紊乱，严重时甚至还会引起生殖功能障碍，并影响术后恢复进程[16]。为此，根据现有技术和患者要求，临床上已逐渐采用以TEP 为代表的微创手术治疗男性腹股沟疝。和TAPP 相同，TEP 同样是腹腔镜辅助下的新型微创手术，能够在超高位置进行患者疝囊游离，以此尽可能远离精索和睾丸等组织，保护生殖系统。并且高位游离也有助于精索与腹壁紧密贴合，进而降低疝复发风险，同时TEP 无需经腹腔打开腹膜，而是直接从腹膜前间隙入手进行补片操作，可以显著减轻术中患者腹股沟区正常组织的损伤，并降低并发症发生风险[17]。与此同时，苟宇峰等[18]学者在研究中也提到，和常规TAPP 相比，TEP 不仅同样具备腹腔镜高度清晰视野的微创优势，可以减少术中出血量，缩短手术时间，加快患者术后体征恢复，并能在保证手术治疗效果的基础上，尽可能维持腹股沟区生殖系统正常稳定。正如本研究，研究组术后VAS 评分低于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间和首次下床活动时间均短于对照组（P＜0.05），说明TEP 对提升男性腹股沟疝患者的围手术期指标和预后改善有着更加显著的效果。同时，研究组精索动脉管径小于对照组，睾丸动脉EDV和睾酮浓度均高于对照组，术后并发症总发生率及疝复发率均低于对照组（P＜0.05），也证实和TAPP相比，TEP 对患者腹股沟区组织损伤更小，有利于维持其雄性激素分泌和生殖器官血液循环稳定，从而最大化减少术后生殖功能不良影响，分析其原因，该术式能够在腹腔镜的辅助下，避开腹腔和腹膜损伤，高位游离疝囊，并直接实施补片植入，有助于最大程度提高手术质量和生殖功能表现，降低术后并发症和疝复发风险。此外，TIMP-1 作为调节细胞外结缔组织重构的重要因子，与细胞外基质成分代谢密切相关，可通过抑制腹股沟区弹性蛋白、纤维结合素和其他基质成分酶类活性促使局部网状结稳定，进而减少复发疝的发生[19-20]。而在本研究中，研究组TIMP-1 指标高于对照组，也侧面印证TEP对患者疝复发风险较低，预后良好。不过受限于本研究样本数量局限性，后续仍需探究TAPP 和TEP对男性腹股沟疝睾酮浓度和TIMP-1 的影响。

综上所述，在男性腹股沟疝的临床治疗中，和TAPP 相比，TEP 对患者生殖系统血液循环和功能表达，以及腹股沟区正常组织影响更小，同时能够显著降低术后并发症发生和疝复发风险，实用性和预后表现更加突出。