慢性鼻窦炎经鼻内镜鼻窦手术后局部应用乙酰半胱氨酸的效果观察*

姜文锋 殷亚磊 李景青 黄凤英 蔡永明

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CS）是急性鼻窦炎治疗不当或治疗不彻底导致的慢性化脓性炎症，常为多个鼻窦同时受累，患者主要表现为鼻塞、流脓涕、头痛等，重者可因感染加重而死亡[1-3]。目前CS的首选手术方式是功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS），该微创术式能够彻底清除各鼻窦病变，有效解除鼻腔和鼻窦窦口的通气障碍，改善鼻窦引流[4-5]。有研究表明FESS 术后科学的药物治疗对于提高手术效果具有积极的作用[6]。但常规药物治疗下，部分患者仍存在局部黏膜炎症迁延不愈或黏膜纤毛功能不良，术后恢复效果不理想，甚至可能重新出现鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状，导致手术失败[7]。乙酰半胱氨酸是一种黏液溶解剂，具有较强的黏液溶解作用，能够解除黏液纤毛清除系统障碍，促进其生理功能恢复，目前乙酰半胱氨酸已广泛应用于以黏稠分泌物过多为特征的呼吸系统疾病中。基于此，本研究选取2018 年6 月—2019 年10 月深圳市中西医结合医院收治的98 例CS 患者，通过对比研究探讨CS 经鼻内镜鼻窦手术后局部应用乙酰半胱氨酸的疗效，为CS 的临床治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年10 月本院收治的98 例CS 患者。（1）纳入标准：①CS 诊断参考文献[8]《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 年，昆明）》，符合手术指征；②认知状态与遵医行为良好，可正常沟通交流。（2）排除标准：①变应性鼻炎；②伴有全身严重感染；③既往鼻腔手术史；④严重基础疾病；⑤对本研究药物不耐受；⑥严重内分泌系统疾病或消耗性疾病；⑦妊娠期和哺乳期妇女。利用随机数字表法将98 例CS 患者分为对照组与研究组，每组49 例。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。患者知情并自愿同意参与本研究。

1.2 方法

患者均由同一组医生进行FESS 及术后鼻腔处理。对照组给予常规治疗：术后1～7 d 用盐酸羟甲唑啉喷雾剂（生产厂家：杭州民生药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20066792，规格：10 mL∶5 mg，每瓶总喷次80 次，每喷含盐酸羟甲唑啉0.05 mg）喷鼻，单个鼻孔1 喷，1 次/d；术后第3 天，使用生理盐水（生产厂家：西安京西双鹤药业有限公司，批准文号：国药准字H20059041，规格：500 mL∶4.5 g）冲洗鼻腔，1 次/d，持续3 d 后改为1 次/周；克拉霉素（生产厂家：浙江京新药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20065652，规格：0.25 g）口服，250 mg/次，1 次/d，持续用药14 d；布地奈德（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号：国药准字H20130322，规格：0.1 mg∶200 吸）鼻吸，单个鼻孔0.1 mg/次，2 次/d，持续用药14 d。研究组在对照组基础上局部应用乙酰半胱氨酸（生产厂家：ZAMBON S.p.A.，注册证号：国药准字H20150548，规格：3 mL∶0.3 g），1～3 mL/次，2、3 次/d。两组均治疗1 个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）治疗后参照文献[9]评估两组患者临床疗效，治愈：临床症状消失，内窥镜显示窦口开放良好、窦腔内黏膜上皮化，未出现脓性分泌物；好转：临床症状明显改善，内窥镜显示窦内黏膜部分区域水肿肥厚或肉芽组织形成，可见少量脓性分泌物；无效：临床症状未得到改善甚至加重，内窥镜可见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁。总有效=治愈+好转。（2）治疗前后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况，分值范围为0～10 分，得分越高表示疼痛程度越高[10]。（3）治疗前后抽取空腹静脉血4 mL，离心（半径：10 cm，转速：3 000 r/min）15 min 后分离上层血清，采用ELISA 测定白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-5（interleukin-5，IL-5）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）。（4）治疗前后进行鼻内镜检查，运用Lund-Kennedy 内镜评分评价窦腔内黏膜形态，该评分包含息肉、水肿、鼻漏、瘢痕及结痂5 个方面的内容，每项0～2 分，分数越高，表示症状越严重，其中瘢痕及结痂仅用于术后评价；并由同一检查医生测定鼻黏液纤毛输送率（mucociliary transport rate，MTR）。使用生理盐水清洗鼻腔，于患者右侧鼻腔下鼻甲前方，放置直径1 mm 的糖精颗粒，指导患者用鼻呼吸，间隔30 s 行1 次吞咽动作，记录第1 次感受到甜味的时间，得到糖精时间。用细棉签由前鼻孔轻插入至咽后壁，记录鼻甲前缘至咽后壁的距离。MTR=鼻甲前缘至咽后壁的距离/糖精时间。（5）治疗前后采用鼻腔鼻窦结局测试-20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表评价生活质量，共包含20 个条目，每个条目由轻至重记作0～3 分，总分60 分，分数越低表明生活质量越高[11]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗效果比较

研究组总有效率明显高于对照组（χ2=5.538，P=0.019），见表2。

表2 两组治疗效果比较[例（%）]

2.3 两组VAS 评分比较

研究组与对照组患者治疗前VAS 评分分别为（7.23±1.05）、（7.19±1.12）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.182，P=0.856）；治疗后研究组与对照组VAS 评分分别为（2.18±0.62）、（3.58±0.71）分，研究组低于对照组（t=10.397，P=0.000）。

2.4 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组患者各炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后各炎症因子水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较[pg/mL，（±s）]

表3 两组炎症因子水平比较[pg/mL，（±s）]

组别IL-1β IL-5 IL-6 IL-17治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=49） 46.95±8.6712.46±2.3132.42±5.0711.75±1.2135.95±6.4915.98±2.7665.42±8.7825.98±3.63对照组（n=49） 46.23±8.5318.79±2.6532.87±5.2516.61±2.4636.28±5.5420.04±2.4166.92±8.3429.04±4.91 t 值0.41412.6040.43212.4090.271 7.7560.8693.508 P 值0.680＜0.0010.667＜0.0010.787＜0.0010.3880.001

2.5 两组MTR 与Lund-Kennedy 内镜评分比较

治疗前，两组患者MTR 与Lund-Kennedy 内镜评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后MTR 明显快于对照组，Lund-Kennedy 内镜评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MTR与Lund-Kennedy内镜评分比较（±s）

表4 两组MTR与Lund-Kennedy内镜评分比较（±s）

组别MTR（mm/min）Lund-Kennedy 内镜评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=49）2.61±0.375.96±0.834.82±0.671.35±0.48对照组（n=49）2.59±0.413.73±0.964.98±0.742.21±0.77 t 值0.25312.3001.122 6.634 P 值0.800＜0.0010.265＜0.001

2.6 两组SNOT-20 评分比较

治疗前，两组患者SNOT-20 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后SNOT-20 总分明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组SNOT-20评分比较[分，（±s）]

表5 两组SNOT-20评分比较[分，（±s）]

组别治疗前治疗后研究组（n=49）37.25±6.0315.02±3.47对照组（n=49）38.20±6.5719.33±3.16 t 值0.746 6.428 P 值0.458＜0.001

3 讨论

流行病学调查表明，人们饮食习惯改变、空气污染加重、生活环境改变等因素的影响，我国CS患者人数正逐渐增加，发病人群中低龄、年老体弱患者较为多见[12-13]。CS 如未及时控制可出现眼部并发症或颅内并发症，对患者日常生活造成严重影响。FESS 是目前治疗CS 的常用手段，被证实可有效缓解鼻腔机械性阻塞，改善临床症状，但患者术后恢复时间较长，并发症发生率较高[14-15]。据文献报道，综合药物治疗对于改善术后CS 患者预后意义重大[16]。羟甲唑啉能有效收缩鼻腔肿胀的黏膜，有利于鼻窦引流；克拉霉素适用于鼻窦细菌感染，能够减少慢性细菌感染的毒性；布地奈德具有高效的局部抗炎作用[17]，上述药物应用于FESS 术后，可改善CS 患者临床症状，促进其术后恢复，但实际效果离临床研究者预期尚存在一定差距，故而寻求其他药物辅助治疗具有重要的临床价值。

有研究表明黏液溶解剂应用于CS 围手术期治疗效果显著[18]，乙酰半胱氨酸能够稀化鼻腔和鼻窦分泌物，改善或恢复鼻黏膜纤毛活性，促进黏液排出，有助于清除防御机制的重建，对于鼻腔鼻窦生理功能的恢复具有积极的促进作用。本研究中研究组总有效率明显高于对照组，且治疗后VAS 评分明显低于对照组，表明CS 经鼻内镜鼻窦手术后局部应用乙酰半胱氨酸能显著提高临床治疗效果，有效缓解患者疼痛感，提示乙酰半胱氨酸可作为CS术后的辅助用药之一。白云飞等[19]研究也表明在CS 围手术期应用黏液促排剂能明显改善鼻部症状，提高临床疗效，缩短病程，本研究结果与之具有一致性。

鼻黏膜的慢性炎症性病变在CS 的发生与发展中发挥着重要作用[20]。IL-1β 具有免疫调节作用，可引起炎症介质释放，导致鼻窦黏膜损伤；IL-5 可趋化嗜酸性粒细胞，促进鼻黏膜局部炎症因子释放，加重炎症反应；IL-6 不仅能促进多种细胞炎症因子的释放，还能与IL-5 共同作用进一步激活炎症反应。研究已证实CS 患者血清IL-17 水平升高是引起鼻腔黏膜损伤的主要原因，也是鼻息肉形成的关键因素之一[21]。本研究结果显示，研究组治疗后各炎症因子水平均明显低于对照组，提示乙酰半胱氨酸能够有效减轻CS 经鼻内镜鼻窦手术后机体炎症反应，这可能与乙酰半胱氨酸协同抗生素的效应有关，提示乙酰半胱氨酸辅助治疗有助于缩短炎症病程，对于促进患者术后恢复具有积极作用。付伟等[22]将乙酰半胱氨酸应用于COPD 患者，结果发现乙酰半胱氨酸能够有效减轻COPD 患者炎症反应程度，这同样证实了以上结论。

本研究结果显示，研究组治疗后MTR 明显快于对照组，Lund-Kennedy 内镜评分明显低于对照组，提示乙酰半胱氨酸有利于鼻腔鼻窦黏膜黏液纤毛上皮及黏膜功能的恢复，追其缘由可能是乙酰半胱氨酸能够直接作用于鼻腔鼻窦黏膜黏液纤毛清除系统，从根源上减轻黏膜炎症反应。本研究结果显示研究组治疗后SNOT-20 总分明显低于对照组，表明乙酰半胱氨酸能够有效改善CS 术后患者鼻腔鼻窦结局，有利于患者生活质量的提高。

综上所述，CS 经鼻内镜鼻窦手术后局部应用黏液溶解剂乙酰半胱氨酸的临床效果显著，能有效减轻炎症反应，有助于术后生活质量的提高。