成人先天性膈疝全腹腔镜下无张力修补患者的围手术期护理

寇丽 尚红玲

(湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 1.胃肠外科 2.肝胆外科,湖北 襄阳 441021)

膈疝是腹腔、腹膜后脏器或组织因各种因素导致通过膈肌缺损疝进入胸腔形成,包括先天性膈疝和外伤性膈疝,先天性膈疝是由于膈肌先天性发育障碍,存在缺损,导致腹腔脏器疝入胸腔的结构性畸形[1],腹腔脏器经膈肌缺损处进入胸腔压迫胸腔脏器如心脏、肺脏等,引起呼吸功能障碍等一系列疾病。先天性膈疝在新生儿中比较常见,在成年人中非常罕见,临床特征不明显,容易误诊,成人膈疝其中一部分患者是先天性膈疝,另一部分患者在成年后疝囊逐渐增大压迫,出现不适症状后就医诊断,或在体检中偶然发现。对于提高膈疝诊断的准确率,胸片结合胃肠透视非常重要[2],能为制定治疗方案提供有力参考依据,具有非常重要的临床价值,对于疑难、复杂病例,可采用多种方法检查并联合诊断,以减少误诊漏诊及不良事件的发生,确保患者的生命安全。外科微创手术是治疗先天性膈疝的重要方式,手术操作空间充足、术野清晰,手术切口小,操作更精细,可以有效减轻患者术后疼痛,留下较小的手术瘢痕[3]。在患者胸腔黏连不重,对心肺功功能影响不大时,普外科医师更倾向于选择腹腔镜下手术,因为便于观察疝入胸腔内容物还纳入腹腔后的状态,判断是否存在脏器旋转不良或出血情况,尤其是嵌顿疝还纳后便于观察肠管的活力及血运情况,必要时可腹腔镜下进行缺血坏死脏器的切除或重建。如何早期准确评估膈疝患者病情,明确诊断并制定个性化诊疗护理方案,是膈疝治疗中的重中之重。2022年11月8日我院胃肠外科病房收治l例成人先天性膈疝患者,腹腔内容物胃、近全部小肠、盲肠、阑尾,升结肠、横结肠、部分降结肠、脾脏、胰腺由膈肌缺损疝入胸腔。在全麻下行全腹腔镜下膈疝无张力修补+肠粘连松解术,经过积极的治疗和精心护理,患者康复出院。现将护理体会和经验介绍如下。

1 病例介绍

患者,女,38岁,身高157 cm,体重50 kg,BMI 20.3,体检发现左侧膈肌升高5个月,运动后间断胸闷气短,进食后饱胀不适。行腹部CT及膈肌三维重建考虑左侧膈疝,部分肠管及脾脏疝入左侧胸腔,周围脂肪间隙浑浊。10 d前出现左上腹疼痛,呈持续性胀痛,伴呼吸困难入院,无恶心呕吐,腹泻,发热等其他不适。体温36.2 ℃,脉搏80次/min,呼吸22次/min,血压129/81 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。查体:胸廓对称,右侧心界变大,左侧界不清。左肺呼吸运动减弱,可叩及实音及鼓音,肺界变小,左下肺呼吸音消失,左上肺呼吸音减弱,未闻及干湿啰音,于左锁骨下可闻及肠鸣音。右肺未见明显异常。腹平软,无压痛、无反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下未触及,腹部叩诊浊音,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及。行胸部CT见左肺不张,左侧膈肌可见缺损,部分胃、近全部小肠、盲肠、阑尾,升结肠、横结肠、部分降结肠、脾脏、胰腺由膈肌缺损疝入胸腔,见图1,扫二维码获取。诊断:左侧膈疝,左肺不张。患者既往在2008年和2020年行剖宫产手术,入院后完善相关检查,血常规、尿常规、凝血、肝功生化等实验室检查结果正常。落实术前呼吸功能锻炼、禁食6 h禁饮2 h、备皮、留置胃管等准备,于2022年10月13日全麻下行腹腔镜下膈疝无张力修补+肠粘连松解术,术后带回左侧胸腔闭式引流管1根,左上腹腹腔引流管1根,术后安返病房。

2 护理

2.1注重呼吸功能锻炼,促进肺复张 成人先天性膈疝的病情发展速度差异较大[4],患者2年前胸闷不严重,对症治疗后好转,未做进一步检查;后腹腔较多脏器疝入胸腔,肺组织纵隔等长期受压,导致左肺不张,胸闷气短症状加重。术前重视肺功能锻炼,予患者低流量吸氧2 L/min,指导患者进行缩唇深呼吸运动,使用呼吸训练器辅助呼吸功能锻炼;术中在诱导期采取小潮气量通气,防止加重肺部压迫;术后给予抗感染、营养补液、雾化等对症支持治疗,预防肺部感染。呼吸训练是排痰管理中的重要组成部分,持续规律的呼吸训练可以改变患者的呼吸模式[5],通过锻炼可以增加患者呼吸肌群的力量,提高呼吸肌功能,从而增强肺部气体交换能力,参与辅助呼吸;同时,能有效清除多余分泌物,维持气道畅通,利于肺通气;还可以提高患者对手术的耐受性,减少术后抗生素的使用,降低术后肺部并发症,加速患者康复,缩短住院时间[6-7]。(1)术前:指导患者进行缩唇呼吸,让患者取坐位,用鼻子深吸气,默数1、2、3,呼气时噘起嘴唇,像吹口哨般[8],缓慢呼出气体,默数1、2、3、4、5、6,呼气时嘴唇收缩的程度可由患者调整,通过锻炼适当延长呼气时间,每天练习3次,早、中、晚各1次,10～15 min/次,通过缩唇呼吸训练,改善膈肌的呼吸运动功能,减轻膈肌疲劳[9]。同时,使用3球式呼吸功能训练器(博谊(上海)工业有限公司,型号/规格:KI-8001/标准装,沪松械备20160008)辅助呼吸锻炼,协助患者选取舒适体位,将呼吸训练器管子一端连接呼吸训练器上,另一端连接咬嘴,嘱患者用左手托住训练器,右手置于中腹部,嘱患者平静呼气后,口含吸气软管,缓慢吸气并保持腹部鼓起,举起右手,待吸气流速指示相应小球已升至最佳刻度后,持续吸气至无法继续,随后松开软管,缩唇做吹口哨样缓慢呼气,呼气时应保持腹部凹陷,将右手置于患者腹部前下方,通过施压的方式促进膈肌恢复,控制呼气、吸气的比例为2∶1,3～5次/d,训练10～15 min/次。在使用过程中,注意从较低的气体阻力开始训练,通过观察3个圆柱体内小球的上升来判断是否达到预期值。(2)术中:在诱导期采取小潮气量通气,快速诱导气管插管,正压通气,充分膨肺,防止腹内脏器进一步疝入胸腔加重肺部压迫。(3)术后:由于留置胃管、呼吸道分泌物增多、切口疼痛、活动量减少等多种因素,可导致呼吸肌群力量减弱,肺活量减少,肺泡塌陷,小气道闭塞,自主呼吸受限,血氧饱和度下降,咳嗽咳痰困难,长期容易导致肺部并发症发生[10]。加之术前患者肺部长期受压,术后将疝入到胸腔的脏器放回到腹腔,需要持续肺功能锻炼,改善呼吸模式,促进呼吸肌收缩,使原来被压瘪的肺尽量膨起来。术后予抗感染、营养补液、雾化等对症支持治疗,指导患者有效咳嗽咳痰,雾化后帮助患者拍背叩痰,增加呼气时气道中的瞬时气流,促进肺塌陷区域再扩张;继续缩唇深呼吸运动,有效排出肺内残留气体,改善通气/血液比例失调,使气体交换更充分,改善氧合,加速呼吸功能恢复,减少肺部感染,预防术后肺部并发症[12]。后期加强胸廓运动功能锻炼,避免提重物,胸腹部挤压等动作,减少腹腔或者胸腔内压力的变化。

2.2规范化疼痛管理 患者术后腹部有轻度压痛,听诊肠鸣音弱。疼痛评估使用数字疼痛评分表[11](numerical rating scale,NRS),术后患者疼痛评分5分,属于中度疼痛,按3级阶梯式镇痛,实施超前镇痛、定时镇痛,术后留置经静脉患者自控镇痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),舒芬太尼200 μg+托烷司琼10 mg+生理盐水100 mL。使用48 h左右,嘱患者咳嗽、深呼吸、翻身、下床活动等提前按镇痛泵加量,同时常规氟比洛芬酯50 mg,每天1次,静脉使用;术后第2天患者疼痛评分2分,轻度疼痛,患者于术后28 h第1次下床活动。

2.3引流管护理 患者术后留置腹腔引流管、胃管、胸腔闭式引流管,管道滑脱评分10分,属于管道滑脱I度风险,按要求做好管道标识、悬挂导管滑脱安全标识、高举平台法二次固定、每2 h挤压1次,保持管道通畅,加强防管道滑脱宣教。每日换药及更换引流装置时注意严格无菌操作,观察切口敷料有无渗血渗液,准确记录并观察引流液的颜色、性状和量,检查引流装置是否有漏气、漏液、破损、固定松脱等现象,每日评估管道留置的必要性,提醒医生注意术后依据患者情况尽早拔除腹腔引流管[13]。该患者腹腔引流管引流出少量淡红色腹水,术后10 d拔除腹腔引流管。术后禁食水,持续胃肠减压1周,每日胃管引流出胃液100～200 mL,术后1周拔除胃管。患者术后左侧胸腔积液、气胸,留置胸腔闭式引流管,胸腔闭式引流管每日引流出约50 mL淡红色引流液。患者外出检查时,胸腔闭式引流管使用双止血钳夹闭。术后20 d患者每日胸腔引流液约5 mL,夹闭胸腔闭式引流管,同时观察患者有无胸闷、呼吸困难等心前区不适症状,复查胸水超声无异常后拔除胸腔闭式引流管,拔管处纱布覆盖。

2.4潜在并发症的防控和护理

2.4.1胃肠功能恢复延迟、黏连性肠梗阻 使用带篮筐可移动输液架合理放置引流装置,指导患者早期下床活动,促进肠蠕动,使用厚朴排气合剂或开塞露促进患者排气、排便。营养不良会降低呼吸肌收缩能力,加重呼吸困难症状,降低机体防御机制,导致患者免疫力减弱进而加重病情[14],引起疲劳、咳嗽、咳痰无力,影响患者术后恢复。住院期间,使用营养风险筛查量表(NRS2002)[15],对患者进行动态营养评估。术后禁食期间,使用全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持;拔胃管后指导患者从清淡易消化流质饮食开始、辅助高蛋白饮食、维生素丰富的食物,辅助营养粉剂,整蛋白型肠内营养剂(粉剂)能全素口服,1次/d,温开水200 mL溶解后服用。注意不能进食辛辣刺激性食物,以免引起剧烈咳嗽。

2.4.2下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 术后预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),患者术后使用caprini评分系统[16]进行VTE风险评估,该患者VTE评分为2分,属于中度风险。术后第1天适当抬高下肢,指导患者床上翻身、抬臀活动;术后第2天,床边活动、下床活动,每天使用间歇性充气加压装置对下肢循环充气加压2次,30 min/次,在患者卧床期间有效地改善血流,以按摩的方式使血液在血管内处于快速流动状态[17],同时指导家属进行腓肠肌按摩及下肢被动运动。患者住院期间及出院后随访均未发生下肢深静脉血栓。

3 小结

临床上成人先天性膈疝病例较为罕见,病情较为复杂,因疝入胸腔的脏器较多,且容易出现嵌顿,风险较大,故无症状的患者也应考虑手术治疗。本例患者肺部因长期受压,已形成代偿习惯,解除压迫后容易发生肺水肿、气胸、胸腔积液等肺部并发症,病情严重者甚至出现急性呼吸衰竭;若疝入胸腔内容物较多,还纳后还可能发生腹腔高压、腹腔间隔室综合征、切口疝等,因此熟练的微创外科技术是患者安全和效果的根本保证[18]。先天性膈疝在成人的发生率相对较低,手术后并发症的防治和护理也是至关重要的[19]。医护充分沟通,进行全面风险评估,有计划、有目的地实施治疗和护理干预是患者康复的重要环节,进行呼吸功能锻炼,促进肺复张,降低胸腔内压力,实施胸腔闭式引流是护理的重要部分,同时做好疼痛管理、引流管护理、合理营养支持以及对潜在并发症进行观察和预防是患者快速康复的关键。