肩关节镜下不同缝合方式对肩袖撕裂患者肩关节功能和A-H间距的影响

吴继云,邓亚开,陈伟南,刘卫峰

肩袖(rotator cuff,RC)撕裂是中老年常见的肩部损伤之一,可能由外伤或退化引起,主要表现为肩部疼痛、力量丧失和功能障碍等,严重影响患者生活质量[1]。肩袖部分皮层撕裂可采用物理疗法、非甾体抗炎药和激素封闭注射疗法等,全层撕裂则应尽快手术[2]。基于缝合锚钉的固定方法,目前手术修复方式以肩关节镜下单排、双排缝合为主,二者均可取得良好效果[3]。患者在肩袖修复后仍面临再撕裂风险,发生率20%～94%[4],撕裂大小、修复结构、患者年龄和肌腱质量等均是关键影响因素[5],因此选择更优修复方式对改善患者预后具有重要意义。失去正常的肩肱距离是肩袖修复预后不良的标志,肩峰-肱骨头(acromial-humeral head,A-H)间距即肩峰端前外侧角与肱骨头顶之间的垂直距离,通常用于测量肩峰下间隙的大小,对肩袖撕裂具有一定预后和诊断意义[6]。本研究探讨不同缝合方式对肩袖撕裂患者肩关节功能和A-H间距的影响,旨在为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-03至2022-01因肩袖撕裂在本院就诊的50例患者为研究对象,根据患者意愿,采取关节镜下单排缝合(对照组21例)或双排缝合(观察组29例)固定治疗。纳入标准:(1)肩部存在疼痛、无力症状,核磁共振成像提示肩袖全层撕裂;(2)单纯冈上肌肌腱撕裂,且撕裂范围定义为中型撕裂1～3 cm;(3)经3个月以上非手术治疗效果不佳,且无手术禁忌证;(4)术后接受康复治疗且随访时间长于12个月。排除标准:(1)肩袖撕裂手术修复史;(2)肩关节骨折或脱位史、肩锁关节脱位史;(3)肩关节骨性关节炎、化脓性肩关节炎史;(4)合并有臂丛神经或腋神经损伤、合并肱二头肌长头腱损伤。两组患者性别、年龄、撕裂侧别、撕裂原因等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1),具有可比性。所有患者均知情并签署知情同意书,本研究获得本院伦理委员会批准(2019-00357)。

表1 两组单纯冈上肌肌腱全层中型撕裂患者一般资料比较 (n;%)

1.2 方法 两组均完成术前临床评估及相关准备后,行气管插管全身麻醉,采取沙滩椅体位行关节镜手术。常规建立后入路(肩峰后外侧角下方2 cm和内侧1～2 cm),并通过由外向内技术依次建立前外侧入路和前入路。于后入路检查盂肱关节,射频电刀清理增生组织,后将关节镜转移至肩峰下间隙,去除增生的肩峰下滑囊组织和部分钙化的喙肩韧带,行肩峰成形术,对冈上肌腱足印区进行新鲜化处理。根据肩袖撕裂位置、大小和形状确定锚钉位置。单排缝合固定:根据无张力修补原则,在肩袖足印区内侧合适位置置入1枚无节带线缝合锚钉,由缝合线传递器将缝合线穿过肌腱断端进行褥式缝合,打结、固定,剪去多余缝线,吸出生理盐水,术毕。双排缝合固定:在肩袖足印区内侧合适位置置入无节带线锚钉,在肌腱断端进行褥式缝合,肩袖表面打结,在肱骨大结节外5～10 mm处置入外排锚钉,调整打结后缝线交叉从外排锚钉穿入,将外排锚钉锁紧,剪去多余缝线,吸出生理盐水,术毕。

两组术后给予弹力绷带加压包扎,创面局部冰敷2 d,肩关节给予外展支具悬吊固定6周,常规消炎、止痛。同时在麻醉消退、知觉恢复后指导患者尽早进行主动握拳、肘腕关节屈伸等功能康复训练,术后4周后患肩行被动前屈、外展,体侧外旋、内旋活动锻炼;6周后去除支具,行主动外展、前屈等功能锻炼;术后3个月增加肩关节稳定性、灵活性和抗阻力练习,直至恢复正常肩关节活动。

1.3 观察指标 比较两组术前、术后1年各项指标。(1)肩关节前屈、外旋活动度。(2)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7],分值0～10分,轻度疼痛记为1～3分,中度疼痛记为4～6分,重度疼痛记为7～10分,分值越低越好。(3)Constant-Murley肩关节功能评定量表(Constant-Murley shoulder function score scale,CMS)评分[8],疼痛评分分值15分,功能活动分值20分,肌力测试分值25分,肩关节活动度分值40分,满分100分,分数越高提示肩关节功能越好。(4)加州大学肩关节评分系统(university of California at LosAngeles,UCLA)[9],总分值35分,评估肩痛(10分)、功能(10分)、关节活动范围(10分)及患者满意度(5分),34～35分为优秀,28～33分为良好,21～27分为一般,20分以下为差。优、良(≥28分)为满意,一般、差(≤27)为不满意。(5)A-H间距,X线片测量A-H间距[10]。后前位头照,患侧紧贴胸片架,以患侧肱骨头作为头照中心,保证身体冠状面和胸片架角度50°～70°,手臂下垂,掌心朝前,锁骨水平,拍摄电压65～70 kV,电流20～25 mAs,曝光时间0.02 s,焦片距120 cm。摄片符合锁骨肩峰间对接,肩胛骨外侧边缘重叠,肩胛上角和肩峰以及肩胛骨内外侧重叠面呈Y形,肱骨头于Y形中央偏下位置。肩峰外侧下缘作一水平线,肱骨头上缘顶端作一水平切线,两线间的垂直距离为A-H间距。(6)术后1年肌肉萎缩、关节僵硬、术后肩袖再撕裂等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 肩关节前屈和外旋活动度 两组术前肩关节前屈和外旋活动度比较,差异均无统计学意义;与术前比较,术后1年两组肩关节前屈和外旋活动度均增加,差异有统计学意义(P<0.05,表2),两组间前屈和外旋活动度比较,差异无统计学意义。

表2 两组单纯冈上肌肌腱全层中型撕裂患者手术前后肩关节前屈和外旋活动度比较

2.2 VAS评分 术前对照组VAS评分为(6.98±0.52),观察组为(7.11±0.63),两组比较,差异无统计学意义。术后1年对照组VAS评分为(2.01±0.32),观察组为(1.85±0.24),两组VAS评分较术前均降低,且观察组VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 CMS评分 术前两组疼痛、功能活动、肌力及肩关节活动度评分差异无统计学意义。与术前比较,术后1年两组疼痛、功能活动、肌力及肩关节活动度评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。两组间疼痛、功能活动、肌力及肩关节活动度评分差异无统计学意义。

表3 两组单纯冈上肌肌腱全层中型撕裂患者手术前后CMS评分比较 分)

2.4 UCLA评分 术前两组肩痛、功能、关节活动范围及满意度评分差异无统计学意义。与术前比较,术后1年两组肩痛、功能、关节活动范围及满意度评分均升高,观察组患者满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。两组间肩痛、功能、关节活动范围评分对比,差异无统计学意义。

表4 两组单纯冈上肌肌腱全层中型撕裂患者手术前后UCLA评分比较 分)

2.5 A-H间距 术前对照组A-H间距为(7.35±1.10)mm,观察组为(7.16±1.20)mm,两组差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较,术后1年两组患者A-H间距均增加,对照组为(12.14±2.31)mm,观察组为(14.35±2.07)mm,观察组A-H间距大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.6 术后并发症 术后1年,对照组发生肌肉萎缩1例,关节僵硬2例,RC再撕裂1例,总发生率为19.05%,高于观察组的10.34%(肌肉萎缩2例,关节僵硬1例),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肩部是人体活动最灵活、受力最小的关节,盂肱关节周围静态和动态稳定器的复杂组合平衡了这种固有的机动性。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌腱组成,呈袖状附着在肱骨近端大小结节上,可增加盂肱关节的稳定性,脱位后可能发生肩袖撕裂,无论是青年还是相关肌腱退化的老年患者,肩袖撕裂未经处理均可能导致持续性疼痛、功能障碍、不稳定和退行性变化[11]。

理想的肩袖修复结构应提供最大的初始强度和肌腱-骨愈合所需的机械稳定性,关节镜具有微创手术、皮肤切口较小、无三角肌脱离及软组织夹层较少等优点,目前对于中小型肩袖撕裂,肩关节镜下单排和双排缝合固定已成为肩袖撕裂常见手术方式[12],但两者在改善肩袖撕裂患者肩功能及预后的效果尚待进一步探讨。单排固定锚钉置入位置位于肱骨大结节表面肩袖足印区偏内侧,致缝合肌腱覆盖面小于原足印区,肩袖和骨面固定加压不均,应力相对集中,影响腱骨愈合,术后锚钉拔出率较高,而双排修复利用内外侧双锚钉结构以提供更好的解剖足迹修复展示了卓越的生物力学特性,同时还可达到封闭腱骨界面、减少炎症因子渗入肌腱骨面足印区的作用,从而加快肩袖愈合速度,多项研究表明,与单排缝合相比,双排缝合修复患者的肩袖再撕裂率明显降低[13-15]。关节疼痛及活动受限是肩袖损伤患者最常见临床表现,目前临床广泛利用VAS、CMS、UCLA等评分评估肩袖撕裂术后疼痛及肩关节功能改善效果,其中VAS以其简单性和明确性广泛应用于临床疼痛评估,可灵敏地反映患者疼痛的变化过程,逐渐成为公认的评价疼痛程度的量表。CMS用于肩关节功能的整体评估[16]。裴杰和王青[17]发现,在双排缝合6个月后,肩袖全层撕裂患者CMS、UCLA评分较术前都有显著提高,同时VAS疼痛评分显著降低。还有研究发现,术后12个月,双排固定组患者VAS评分降至0.98分,同时UCLA评分升至34.37分,但与单排固定组均无统计学差异[12]。本研究发现,术后1年,双排和单排缝合固定的中型肩袖撕裂患者肩关节前屈和外旋活动度增加、VAS评分降低,CMS、UCLA各项评分均升高,提示两种缝合方式对患者均有一定改善效果;但观察组VAS评分更低,患者满意度更高,提示双排缝合固定方式可改善术后张力性和炎症性疼痛,对患者生活可能发挥更积极的改善作用。

正常A-H间距为10～15 mm,达到正常范围时,术后出现肩峰下撞击综合征及肩袖再撕裂的概率将大大下降[6]。另有研究发现,A-H间距缩短可能与肩袖撕裂和回缩导致的肱骨头上升有关,这也是肩袖撕裂修复后预后不良的标志[18]。本研究发现,两组A-H间距术后1年均增加至正常范围,但双排缝合固定的观察组A-H间距更大,提示双排缝合固定对肩袖撕裂患者术后恢复可能提供相对较好的生物力学结构,对防止肌肉萎缩、肱骨上移具有更好的预防效果,这与本研究中观察组术后并发症发生率较低的结果具有一致性,同时也表明了双排缝合固定对术后肩袖再撕裂具有一定预防意义。

综上所述,相对于单排缝合固定,双排缝合固定在改善中型肩袖撕裂患者肩关节功能和预后上具有一定优势。但本研究样本量有限,纳入患者均为单纯冈上肌肌腱撕裂患者,且术后随访时间较短,对两种方式效果的比较可能具有局限性,尚需进一步纳入更多样本进行长时间随访,证实上述研究结论。但本研究细化了各项功能评分内容,并获得了两组患者A-H间距,在一定程度上增加了双排缝合固定用于中型肩袖撕裂的优势论据。