健康教育对乳腺癌手术患者淋巴水肿预防行为及生活质量的影响

高碧丽 苏永辉 赖春秀

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphoedema，BCRL）是指由于手术、放疗等因素，导致含有高蛋白的淋巴液回流受阻，在软组织中不正常集聚而引起的肿胀，常影响患侧上肢及腋窝周围区域，是乳腺癌术后最常见的并发症之一[1]。有报道显示，BCRL 发生率为5%～50%[2]。BCRL 可引起疼痛、上肢肿胀及功能障碍等不良反应，使患者产生焦虑、忧郁、紧张、悲伤等心理问题，影响患者的身心健康、社会功能和生活质量[3-4]。目前，BCRL 尚无有效的治疗方法，一旦发生很难逆转，将成为长期困扰患者的健康问题。健康教育是指有目的、有组织、有计划的教育活动，可提高患者的知识水平、改变其态度和行为，从而改善其健康状况，提高生存质量[5]。研究显示，健康教育的质量可影响疾病的治疗效果和预后[6]。健康教育是临床护理工作的重要组成部分；因此，医院管理者应该采取措施提高全体护理人员的健康教育水平，有目标、有组织、有计划地进行系统的健康教育，提高乳腺癌患者预防淋巴水肿的意识和知识，引导其采取正确的预防措施和行为，改善疾病预后，提高生活质量。通过查阅文献结合厦门大学附属第一医院乳腺外科临床实际，采取一些措施，取得了一定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5—7 月在厦门大学附属第一医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术的60 例患者为对照组，2021 年8—10 月在厦门大学附属第一医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术的60 例患者为干预组。纳入标准：经手术或穿刺病理学确诊为乳腺癌；女性患者；单侧病变；患者术前双上肢周径无明显差异，活动功能正常无水肿；知情同意且自愿参与本研究。排除标准：男性乳腺癌患者；存在认知、沟通障碍；既往有精神病史；合并有肾性、心源性等可能诱发上肢肢体水肿的疾病；有明显远处转移且预计生存期＜1年的患者。对照组年龄36 ～70 岁，平均（46.64±3.68）岁；教育程度：初中及以下14 例，高中（或中专）29 例，大学及以上17 例；腋窝淋巴结清扫级别Ⅰ级16 例、Ⅱ级37例、Ⅲ级7 例。干预组年龄32 ～69 岁，平均（47.34±2.75）岁；教育程度：初中及以下15 例，高中（或中专）28 例，大学及以上17 例；腋窝淋巴结清扫级别Ⅰ级15 例、Ⅱ级39 例、Ⅲ级6 例。两组研究对象的年龄、学历、腋窝淋巴结清扫级别等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组乳腺癌患者手术前责任护士给予术前健康宣教，术后告知预防淋巴水肿的目的和方法，分发纸质版的健康教育资料和康复辅助球，通过出院后回访和来院复诊时再次确认患者相关知识的知晓和预防行为执行情况，查漏补缺。干预组采用系统的健康教育方式，具体操作如下。

1.2.1 加强全科护理人员理论知识与沟通技巧的培训

（1）认真落实全科护士的培训和再培训。至少每月1次的科室集体培训，由经验丰富的资深责任护士、责任组长和医生进行讲解。课后护士长利用每日晨会时间进行相关知识的讲解和提问。提高全科护士的专业知识水平和健康教育水平。（2）培训内容包括乳腺癌的疾病相关知识以及癌症患者的心理特征和应对方法；预防淋巴水肿相关知识；乳腺癌康复方法和功能锻炼时机等。（3）加强床边考核。护士长和责任组长不定期床边考核临床护士的健康教育质量。（4）教学方式灵活多样。采用线上和线下教学相结合，不仅有统一的系统的知识培训，也有责任组长一对一对责任护士进行培训和考核。（5）全科护士的淋巴水肿预防操需经护士长和责任组长考核合格后才能在患者身上实施和健康宣教。（6）要求责任护士与患者沟通时首先评估患者的病情、心理状态和需求，多注重语气、语速、沟通环境及患者的个性特征，沟通后及时自我评价，以提高沟通效果。经培训后，国际淋巴水肿治疗师对全科所有护士进行淋巴水肿预防知识及患肢抚触手法、淋巴引流手法进行考核，考核结果全部合格。

1.2.2 统一规范健康宣教的方法和流程，保证健康宣教的同质性

（1）护理质控组督导责任护士健康宣教工作流程的落实和质量。（2）病区加强培训，提高护士的评判性思维能力。（3）责任护士全程管理患者，根据患者病情给予相应的健康宣教。包括术前的心理疏导、营养支持；术后饮食、用药指导；病情观察，伤口引流管的观察和护理，患肢的保护；预防感染和出血等并发症；预防跌倒及下肢静脉血栓等；患肢功能锻炼的时机和方法、注意事项等；胸带松紧适宜，保证患者的舒适。（4）患肢抚触示范，责任护士现场评价患者掌握程度并根据情况再次宣教查漏补缺。（5）患者的就诊手册。手册内容包括患者的一般资料、手术名称和病理类型，以往进行的和正在进行的治疗和护理等，还包括责任护士从术前到术后评估患者患肢的功能情况，患肢功能锻炼的时机和方法；患肢保护的方法和注意事项；出院后的注意事项；随访时间和方法；下次换药时间和联系人等将相关资料，并将个体化的健康教育资料整理成册，分发给患者。

1.2.3 抓住健康教育时机，及时评价健康教育效果

（1）病区开展质量培训，提高每位护理人员的质量意识。（2）有效落实健康宣教计划。乳腺癌手术后当天全麻清醒，责任护士评估患者的接受能力，护士床旁讲解术后注意事项及功能锻炼和患肢淋巴水肿的相关知识。术后第2 天，护士再次全面讲解健康教育知识、示范淋巴水肿预防的方法，分发纸质版的资料和康复球，同时让患者和家属复述和演示，及时查漏补缺。（3）责任护士利用交接班、输液、功能锻炼等操作时机再次确认健康教育的效果，让患者和（或）家属演示淋巴水肿监测方法和抚触方法，发现问题，及时纠错。责任组长严格把关，在患者出院当日再次检查患者淋巴水肿预防知识的情况，查漏补缺。（4）出院随访时检查、监督患者患肢淋巴水肿预防措施落实情况，根据患者的掌握情况再次查漏补缺。患者出院后由专人随访，一般出院后3 d、1、2 周各随访1 次，随访内容包括患者的心理状态、饮食和康复指导、引流管的护理、患者患肢淋巴水肿预防措施的落实情况等。可通过电话指导和微信群、科室公众号、线上直播等方式进行相关健康教育。（5）要求每位护士都以PDCA 模式及时评价自己的健康宣教工作，做好自我整改和持续质量改进，提高健康教育质量。（6）护士长监督科室护士按标准化程序执行健康宣教。将健康教育质量考核结果纳入科室绩效考核中。

1.2.4 提高患者及家属的执行力

（1）与患者及家属一起，根据患者情况制订个性化健康教育计划。（2）向患者及家属说明患肢保护和正确锻炼对疾病恢复的重要性。（3）尽量使用通俗化而非医学术语的语言，利于患者和家属的理解。宣教形式多样化。包括口头宣教、书面健康教育资料、团体课、还包括科室微信群医护患随时沟通和科室微信公众号的健康知识推送、线上直播等互联网的利用。（4）制订乳腺癌患者康复手册，包括饮食营养、用药、引流管的护理、注意事项等。（5）制订乳腺癌患肢功能锻炼健康教育手册，包括居家自我监测臂围、肢体功能锻炼流程图、淋巴引流手法流程图、康复操等。

1.3 观察指标

1.3.1 水肿预防知识知晓率

利用自行设计的调查问卷对乳腺癌术后患者淋巴水肿预防知识知晓率进行统计，问卷内容包括淋巴水肿的相关知识、日常监测、患肢保护、生活习惯调试等内容，总分100 分，≥80 分以上为知晓、＜80 分为不知晓。知晓率＝知晓例数/总例数×100%。

1.3.2 生活质量

采用癌症治疗功能评估表- 乳腺癌（functional assessment of cancer therapy-breast cancer，FACT-B）测评，包括生理状况（条目7 个）、社会/家庭状况（条目7 个）、功能状况（条目7 个）、情感状况（条目6 个）以及乳腺癌特异性条目（条目9 个）5 个领域，共计36 个条目，采用5 级评分法，为0 ～4 分，分值越高表明生活质量越好[7]。量表经检验内部一致性良好，Cronbach's α ＝0.90 以上。该量表广泛应用于乳腺癌患者各个治疗阶段的生活质量测评，测评结果能帮助医护人员提供针对性的治疗和护理，以达到减轻不适、促进康复、提高生活质量的目标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳腺癌术后患者淋巴水肿预防知识知晓率比较

对照组60 例患者乳腺癌术者淋巴水肿预防知识考核80 分以上为29 例，知晓率为48%。而干预组60 例患者淋巴水肿预防知识考核80 分以上为51 例，知晓率提高到85%，差异有统计学意义（χ2＝15.404，P＜0.01）。

2.2 两组干预前后生活质量评分比较

干预前两组患者生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过系统的健康教育，干预组患者在生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况以及乳腺癌特异性条目方面评分均高于对照组，生活质量总得分也明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预组与对照组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

表1 干预组与对照组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

组别 生理状况 社会/家庭状况 情感状况干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n ＝60） 15.65±2.58 17.67±2.33 14.98±3.52 15.98±2.23 12.07±2.75 14.36±3.25干预组（n ＝60） 14.72±2.83 18.73±3.12 15.37±4.11 16.77±2.11 11.57±3.28 15.56±3.28 t 值 1.888 2.109 0.558 1.993 0.905 2.013 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 功能状况 乳腺癌特异性条目 总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n ＝60） 12.12±3.53 16.12±3.34 17.68±2.84 19.69±2.48 72.05±11.56 84.82±11.30干预组（n ＝60） 13.23±3.32 17.77±3.56 18.08±3.12 20.78±3.21 72.97±13.04 89.61±12.08 t 值 1.774 2.618 0.734 2.081 0.409 2.243 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

目前，外科手术仍为乳腺癌最常见和最重要的治疗方法之一，乳腺癌根治术后患者上肢淋巴水肿发生率可达6%～60%，且术后很长时间仍有复发的可能[8-9]。发生的原因主要是乳腺癌根治手术对患肢淋巴网的破坏，导致含有高蛋白的组织液回流受阻进而引起水肿，严重者可造成患肢功能障碍[10]。由此可见，患肢淋巴水肿给乳腺癌术后患者的生理和心理均造成损害，给患者的身心健康造成消极的作用，且发生淋巴水肿程度越严重，对患肢功能和心理健康影响越大，生活质量越低[11-12]。健康教育在传播健康知识的同时影响和干预人群的不良行为，帮助人们形成科学、正确的疾病观和健康观，强化疾病的自我管理，最终达到预防疾病、促进健康的目的。乳腺癌患者的疾病相关知识知晓率较低，了解不够，知识缺乏导致很多患者依从性低，无法得到及时有效的治疗和护理[13]。研究显示，给予乳腺癌术后患者科学的心理护理及康复指导可有效缓解不良情绪，帮助患者以积极、乐观的态度对待疾病和生活，主动配合治疗，促进术后患肢功能康复和心理康复，改善预后[14-15]。科学的认知是产生正确信念及积极态度的基础，认知水平的提高可促使其态度和行为的改变[16]。知信行理论模式认为人们行为的改变分为知识获取、产生信念及改变行为3 个过程。所以，知识是行动的基础，对知识由了解、掌握并将新知识转变成信念就能改变人的行为。乳腺癌患者淋巴水肿相关知识掌握越多、越全面，其自我护理能力和自我调节能力则越强。健康教育作为一项最经济、最基础、最便捷的护理措施，对于改善患者疾病认知水平、促进其养成健康行为方式的效果值得肯定[17]。责任护士在临床工作中要及时、准确评估乳腺癌患者淋巴水肿知识掌握程度，通过系统健康教育增加患者淋巴水肿知识，帮助患者识别和改变不良的生活方式，从而提高疾病认知和患肢功能锻炼的依从性，增强战胜疾病的信心，促进疾病康复。另一方面，责任护士的知识水平、临床经验、沟通能力等方面存在个体差异，因此，通过系统培训，提高全体护理人员的知识水平和沟通技巧，统一规范健康宣教的方法和流程，保证健康教育的同质性，采用科学化、多样化、全程化的健康教育手段，提高乳腺癌患者的疾病认知，避免不良情绪和错误的疾病观，树立良好的健康意识，自觉采取健康的生活方式，积极主动地配合治疗和康复。主动让患者及家属参与个性化康复计划的制订和实施，有利于充分利用患者的社会支持系统，进而提升患者的健康促进行为，改善预后，提高生活质量。

干预前，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；通过系统的健康教育，干预组乳腺癌手术患者淋巴水肿预防知识知晓率高于对照组，由48%提高到85%。且干预组患者的生活质量评分也明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。文章体现了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021 年版）》[18]的执行标准。

综上所述，系统的健康教育能提高乳腺专科护理人员的专业知识水平和健康指导能力，进而全方位提高乳腺癌患者的疾病相关知识和康复知识知晓率，降低患者的焦虑和恐惧，积极主动采取预防行为，配合治疗和功能锻炼，促进疾病康复，进而提高其生活质量。