艾司氯胺酮在剖宫产术中的应用对产后抑郁的影响

刘卫华 杜良琴 胡念慈 吴晓雯 李恒

剖宫产是目前产科常见的术式之一，是挽救母婴生命健康，降低产妇与围产儿死亡率的有效手段。但手术切口会给产妇带来剧烈疼痛，严重影响产妇的术后康复，且产妇在术后康复过程中由于心理和生理的变化，极易产生焦虑和抑郁等不良情绪[1]。相关研究证实，产后疼痛程度与负性情绪存在密切联系，两者之间相互促进，形成恶性循环[2]。目前临床上多采用药物治疗的方式缓解产妇的疼痛程度和不良情绪，其中艾司氯胺酮作为氯胺酮的衍生品，具有亲和力更好，效价强度更高，且不良反应发生率更低等特点，是临床上近年来常用的镇痛和抗抑郁药物[3-4]。为研究艾司氯胺酮在剖宫产术中应用对产后抑郁的影响，本研究进行以下探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2022 年7 月—2023 年1 月于清远市人民医院行剖宫产术的60 例产妇。纳入标准：（1）符合《国际ERAS 协会剖宫产术后加速康复护理指南》中剖宫产的相关标准者[5]。（2）年龄28 ～38 岁。（3）孕龄37 ～40周。（4）单胎妊娠者。（5）均对本研究知情同意者。排除标准：（1）产妇存在精神疾病者。（2）合并严重妊娠疾病者。（3）凝血功能障碍者。（4）对本研究涉及药物存在无效实验或过敏者。将选取的60 例产妇按照随机抽签法分为试验组（n＝30）和对照组（n＝30）。试验组产妇年龄28 ～36 岁，平均（33.15±2.07）岁；孕龄37 ～39 周，平 均（38.01±0.57）周；身体 质量指数（body mass index，BMI）23.45 ～31.93 kg/m2， 平 均（27.04±1.06）kg/m2。对照组产妇年龄29 ～38 岁，平均（33.24±2.11）岁；孕龄37 ～40 周，平均（38.23±0.61）周；BMI 23.53 ～32.03 kg/m2，平 均（27.22±1.15）kg/m2。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经清远市人民医院医学伦理委员会批准，且符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

两组产妇进入手术室后，行外周静脉通路开放，对产妇的生命情况进行监测，如血压、心电图、血氧等，产妇取左侧卧位，于L3～4或L2～3间隙行腰硬联合穿刺，穿刺成功后，在蛛网膜下腔注射0.5% 罗哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 mg ：0.1 g）麻醉，采用剖宫产手术将胎儿取出。其中对照组产妇行剖宫产术后给予枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）100 μg，用生理盐水稀释至100 mL 后行静脉注射。试验组产妇行剖宫产术后给予艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 mL ：50 mg）0.5 mg/kg+50 μg 枸橼酸舒芬太尼，用生理盐水稀释至100 mL 后静脉注射。

1.3 观察指标

采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）和流调抑郁自评量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）比较两组产妇产后的抑郁情况。EPDS 有10 个条目，每个条目按照0 ～3 分4 级评分，其中0 分表示从未，1 分表示偶尔，2分表示经常，3 分表示总是，总分范围0 ～30 分，总分为12 ～13 分者表示可能患有不同程度的抑郁性疾病，总分相加＞13 分者，即可诊断为产后抑郁症[6]。CES-D 量表一共有抑郁情绪、积极情绪、躯体症状以及人际关系4 个维度共20 个条目，其中抑郁情绪有8 个条目，积极情绪有4个条目，躯体症状有6 个条目，人际关系有2 个条目。每个条目按照过去1 周内出现的相应情况或感觉的频度进行评分，不足1 d 者为“基本没有”，计为0 分；1 ～2 d 为“少有”，计为1 分；3 ～4 d 为“常有”，计为2 分；5 ～7 d 为“几乎一直有”，计为3 分。总分范围0 ～60 分，总分≤15 分为无抑郁症状，16 ～19 分为可能有抑郁症状，≥20 分为肯定有抑郁症状。

采用McGill 疼痛问卷简表（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）评估两组产妇术后1、6和12 h 的疼痛情况，SF-MPQ 分为3 个分量表，其中疼痛分级指数（pain rating index，PRI）由15 个描述词组成，所有描述词均采用0 分表示“无痛”，1 分表示“轻度痛”，2 分表示“中度痛”，3 分表示“重度痛”，分数越高表示疼痛越重[7]。目测类比定级法（visual analogu scale，VAS）为一条100 mm 长的直线，两端为无痛以及剧痛，总分为0 ～10 分，分数与疼痛程度呈正比。现有疼痛强度（present pain intensity，PPI）共有无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6 个等级，分别以0、1、2、3、4、5 分表示，分数越高表示程度越高。

比较两组产妇的不良反应发生率，主要观察两组产妇头晕、嗜睡、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.10 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇抑郁情况比较

试验组产妇EPDS、抑郁情绪、积极情绪、躯体症状以及人际关系得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 试验组与对照组抑郁情况比较（分， ±s）

表1 试验组与对照组抑郁情况比较（分， ±s）

组别 例数 EPDS CES-D抑郁情绪 积极情绪 躯体症状 人际关系试验组 30 12.17±2.34 17.14±2.35 8.11±1.76 12.19±2.04 3.85±0.93对照组 30 14.06±2.21 18.97±2.41 9.39±1.88 13.78±2.12 4.64±1.25 t 值 - 3.216 2.977 2.722 2.960 2.777 P 值 - 0.002 0.004 0.008 0.004 0.007

2.2 两组产妇术后不同时间点SF-MPQ 评分比较

术后1 h 时，试验组和对照组PRI、VAS 和PPI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 h 时，两组产妇PRI、VAS 和PPI 评分均较术后1 h 显著下降（P＜0.05），且试验组低于对照组（P＜0.05）；术后12 h 时，两组产妇PRI、VAS 和PPI 评分均较术后6 h 显著下降（P＜0.05），且试验组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 试验组与对照组产妇术后不同时间点SF-MPQ 评分比较（分， ±s）

表2 试验组与对照组产妇术后不同时间点SF-MPQ 评分比较（分， ±s）

注：与术后1 h比较，*P ＜0.05；与术后6 h比较，#P ＜0.001。术后6 h与术后1 h比较，试验组PRI、VAS、PPI的t ＝4.750、5.958、4.667，P ＜0.001；术后12 h 与术后1 h 比较，试验组PRI、VAS、PPI 的t ＝15.191、11.289、10.241，P ＜0.001；术后12 h 与术后6 h 比较，试验组PRI、VAS、PPI 的t ＝3.621、5.956、7.033，P ＜0.001。术后6 h 与术后1 h 比较，对照组PRI、VAS、PPI 的t ＝3.069、2.805、3.064，P ＝0.003、0.006、0.003；术后12 h 与术后1 h 比较，对照组PRI、VAS、PPI 的t ＝17.605、9.447、8.943，P ＜0.001；术后12 h 与术后6 h 比较，对照组PRI、VAS、PPI 的t ＝5.978、6.225、7.192，P ＜0.001。

组别 例数 术后1 h 术后6 h PRI VAS PPI PRI VAS PPI试验组 30 2.11±0.33 7.15±1.17 4.03±0.89 1.47±0.66* 5.78±1.24* 3.12±0.59*对照组 30 2.18±0.29 7.33±1.06 4.14±0.86 1.88±0.45* 6.54±1.12* 3.55±0.61*t 值 - 0.872 0.624 0.486 2.811 2.491 2.775 P 值 - 0.386 0.534 0.628 0.006 0.015 0.007组别 例数 术后12 h PRI VAS PPI试验组 30 1.01±0.22*# 4.12±0.89*# 2.19±0.42*#对照组 30 1.23±0.39*# 4.84±0.98*# 2.57±0.43*#t 值 - 2.691 2.978 3.462 P 值 - 0.009 0.004 0.001

2.3 两组不良反应发生率比较

两组产妇头晕、嗜睡、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；且两组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 试验组与对照组产妇不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

产后抑郁主要发生在分娩后的10 d 内，我国报道的产后抑郁症患病率为1.1% ～52.1%，其主要临床症状为情绪低落、无精打采、精神疲乏并伴有躯体症状和思维行为的改变，对产妇的身心健康造成严重影响[8]。剖宫产术后疼痛是产后抑郁的重要促进因素，术后疼痛可引发机体释放化学物质和酶类，导致机体免疫紊乱，影响机体的呼吸系统和胃肠系统，对产后恢复造成不利影响[9]。因此，对行剖宫产的产妇进行镇痛干预，减少产妇的术后应激反应，有助于缓解产妇的负性情绪，以减少产后抑郁的发生。艾司氯胺酮作为N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体的拮抗药，可通过多种机制发挥快速且持久的抗抑郁作用。本研究结果显示，试验组产妇的EPDS、抑郁情绪、积极情绪、躯体症状以及人际关系得分均低于对照组。这说明艾司氯胺酮可有效缓解产妇的负性情绪，究其原因：（1）艾司氯胺酮可通过增加突触间隙内谷氨酸含量，通过谷氨酸与NMDA 受体的相结合，以减少NMDA 受体的作用，使血清组织α-氨基-3 羟基-5 甲基-4 异恶唑受体激动增加引起细胞内一系列的生物化学反应，进而产生抗抑郁的作用[10]。（2）艾司氯胺酮还可通过多种信号通路介导促进多巴胺神经元结构重塑，调节多巴胺的表达，以达到抗抑郁的作用[11]。

艾司氯胺酮是从氯胺酮中分离提纯所得的右旋体，通过阻滞NMDA 受体发挥镇痛作用，其主要作用机制为减少突触前膜谷氨酸盐的释放，使突触后膜镁离子浓度上升，形成浓度差，致使NMDA 受体通道关闭，从而使机体痛觉敏感度减少，在临床上常用于麻醉和镇痛。研究结果显示，术后6 h 时，两组产妇PRI、VAS 和PPI 评分均较术后1 h显著下降，且试验组低于对照组；术后12 h 时两组产妇PRI、VAS 和PPI 评分均较术后6 h 显著下降，且试验组低于对照组。这说明艾司氯胺酮可有效缓解产妇的疼痛程度，分析其原因：（1）艾司氯胺酮的主要作用机制是通过非竞争性结合NMDA 受体的苯环己哌啶点，抑制谷氨酸对该受体的激活，从而使神经元活动减弱，产生麻醉和镇痛的效果[12]。（2）艾司氯胺酮不仅可减少NMDA受体介导的继发性疼痛现象，而且还与阿片类药物具有协同作用，可增加橼酸舒芬太尼的镇痛效果，能更有效地起到镇痛作用[13]。除此之外，本研究还显示，两组产妇头晕、嗜睡、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；且两组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与周敏[14]研究结果相似，其研究结果显示两组产妇围产期不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明艾司氯胺酮并不会引起过多不良反应的发生，具有一定的安全性，由此可见，艾司氯胺酮可在临床上广泛应用。

综上所述，剖宫产术后的产妇应用艾司氯胺酮可有效缓解其不良情绪的发生，还可起到镇痛作用，且安全有效。