关节镜辅助微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的效果比较

曾显荣 罗拓 黄先柱 黄晓东

胫骨平台骨折是外来暴力引起的常见创伤性疾病，多由高坠伤、车祸暴力损伤所导致，临床表现复杂，若不能及时有效治疗，容易产生关节内骨折的较多并发症，对患者的功能恢复和日常生活都可能会产生不利影响[1-4]。传统切开复位钢板内固定手术有其优势，但需要广泛的切开和分离软组织，手术创伤相对较大，影响局部组织的血液循环，抵抗力下降，术后并发症较多，恢复较慢[5]。而随着微创理念的深入和微创手术技术的进步，关节镜微创治疗创伤骨折也得到飞速发展，受到较多的关注和重视[6]。它能实现传统手术难以做到的直视下操作，为手术中了解局部损伤情况提供了较大帮助，为手术的精确修复提供了保障，有效地降低手术损伤和促进快速康复，具有手术视野清晰、创伤小、术后并发症少等优点[7]。为进一步了解胫骨平台骨折不同手术治疗的效果，本研究对关节镜辅助微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2022 年9 月在四川省什邡市人民医院就诊治疗且诊断为胫骨平台骨折的75 例患者的临床资料。所有患者有明确外伤病史，临床表现为膝关节疼痛、肿胀，伴关节功能活动受限，膝关节DR 及CT 和三维重建提示胫骨平台骨折。纳入标准：（1）闭合性胫骨平台骨折患者。（2）Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ患者。（3）愿意手术治疗患者。排除标准：（1）合并骨折部位感染者。（2）不能进行相应麻醉者。（3）合并血管神经损伤需行探查手术者。（4）不能配合临床观察随访者。有61 例患者符合研究目的，将61 例患者根据手术方式的不同分为传统组和关节镜组。传统组31 例，男性16 例，女性15 例；平均年龄（51.86±9.98）岁；其中左膝13 例，右膝18 例。关节镜组30 例，男性15 例，女性15 例；平均年龄（52.78±10.46）岁；其中左膝13 例，右膝17 例。两组患者性别、年龄、患膝部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经四川省什邡市人民医院伦理委员会批准（审核批号：什医伦理2019002），所有患者都签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，患肢大腿根部绑止血带，常规消毒铺巾后充止血带。传统组采用切开复位钢板内固定术治疗，选择膝关节前外侧或内侧入路，切开关节囊，显露半月板冠状韧带，依次修复或分离半月板，暴露骨折端，反复冲洗关节腔，将血肿、碎骨屑清除，术中根据是否存在塌陷选择直接复位或经皮质骨开窗复位，根据骨折关节面塌陷情况决定是否使用同种异体骨植骨填充支撑，C 臂透视见骨折良好复位后置入钢板螺钉内固定，冲洗切口创面后逐层缝合包扎。关节镜组采用关节镜辅助下经皮钢板内固定术治疗，行膝关节常规入路，术中冲洗清理关节腔碎片、积血后对骨折移位情况和关节面塌陷情况以及半月板、交叉韧带和软骨损伤等情况进行探查了解，术中对Ⅰ型骨折只需用点氏复位钳经皮复位后于胫骨近端4 cm 处做切口插入锁定钢板支撑固定；Ⅱ型骨折可见平台塌陷和骨折缝隙，根据塌陷的位置给予开窗撬拨复位骨折块，镜下观察关节面台阶消失，关节面恢复后支撑钢板内固定治疗，是否植骨同传统组；Ⅲ型骨折复位可采用Ⅱ型方法，部分难复位者可使用克氏针从骨折塌陷下方穿出，并进行开窗撬拨复位，关节镜直视复位满意后，置入钢板螺钉内固定，冲洗创面后对关节内半月板、韧带等损伤修复后逐层缝合。

1.2.2 术后处理

术后对症治疗，预防深静脉血栓，外固定6周后扶拐部分负重行走，并加强膝关节的屈伸功能锻炼，术后1、2、3、6、9、12 个月门诊复查DR 片了解骨折愈合情况及术后并发症情况。

1.3 观察指标

记录两组患者手术、住院及骨折愈合时间、切口长度、术中出血量、骨折恢复优良率、膝关节视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节功能评分、Rasmussen 影像学评分和并发症发生情况。VAS 评分为0 ～10 分，分数越高表示疼痛越严重。HSS 评分为0 ～100 分，分数越高表示膝关节功能越好。根据膝关节功能评分评定骨折恢复优良率[8]。HSS 评分＞85 分为优；70 ～84 分为良；60 ～69 分为中；＜60 分为差。优良率＝（优+良）例数/总例数×100%。根据Rasmussen影像学评分从成角畸形、髁部变宽、关节面塌陷3 项了解骨折复位效果，每项6 分，分数越高表示复位越好[6]。比较并发症发生情况，包括切口感染、创伤性关节炎、关节僵硬、畸形愈合发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；关节镜组术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 关节镜组与传统组手术相关指标比较（±s）

表1 关节镜组与传统组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 住院时间（d） 骨折愈合时间（d）传统组 31 111.58±11.82 70.46±7.32 13.53±3.41 16.78±3.96 113.48±11.54关节镜组 30 113.97±11.49 41.55±5.67 6.22±1.29 10.32±2.14 82.02±7.28 t 值 - 0.652 8.326 6.035 7.334 8.249 P 值 - 0.674 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组骨折恢复优良率比较

关节镜组骨折恢复优良率为93.33%，高于传统组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 关节镜组与传统组骨折恢复优良率比较[例（%）]

2.3 两组VAS 评分、HSS 评分比较

关节镜组VAS 评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节镜组HSS 评分高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 关节镜组与传统组VAS 评分、HSS 评分比较（分，±s）

表3 关节镜组与传统组VAS 评分、HSS 评分比较（分，±s）

组别 例数 VAS 评分 HSS 评分传统组 31 3.22±0.23 79.51±4.27关节镜组 30 2.08±0.16 90.32±4.58 t 值 - 4.528 5.754 P 值 - 0.008 0.001

2.4 两组膝关节Rasmussen 影像学评分比较

关节镜组成角畸形、髁部变宽、关节面塌陷评分高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 关节镜组与传统组术后Rasmussen 影像学评分比较（分，±s）

表4 关节镜组与传统组术后Rasmussen 影像学评分比较（分，±s）

组别 例数 成角畸形 髁部变宽 关节面塌陷传统组 31 4.68±0.35 4.21±0.29 3.68±0.18关节镜组 30 5.63±0.33 5.54±0.31 4.94±0.25 t 值 - 4.623 3.283 3.427 P 值 - 0.002 0.004 0.005

2.5 两组并发症发生率比较

关节镜组并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 关节镜组与传统组并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

胫骨平台骨折常导致关节面压缩塌陷或移位，伤情往往较重，如不能恢复关节面的良好解剖位置及提供良好支撑，则会对关节的稳定及运动功能带来较坏影响，为了恢复关节面的解剖结构，最大程度减少创伤性膝关节炎的发生，手术治疗成了其最有效的治疗手段[9]。许多研究表明传统切开复位钢板内固定手术能够取得令人满意的治疗结果，但需要损伤较多软组织和破坏血运，创伤较大，与现代微创手术理念违背，对骨折的愈合带来不利影响，也增加术后感染风险[10-13]。此外，该术式无法对关节内的损伤进行暴露显示，对骨折中骨块的形态和软组织损伤的具体情况判断难度较大，没有足够的能力处理关节内部的合并损伤，导致术后关节功能恢复可能不佳[14]。随着微创技术的进步，治疗理念的改变，治疗胫骨平台骨折的方式也在不断完善，对减少软组织损伤更加重视，同时也更加注重韧带及半月板等维持膝关节稳定组织的修护和保护，以求进一步减少相关并发症，得到更好的临床结果[15]。关节镜辅助下的微创手术切口小，对平台骨折塌陷的抬高及夯实软骨下缺损，均可在关节软骨表面提供完全的可视化观察和进行修复操作，从而避免视野盲区无法诊断和无法修复的情况出现，对周围组织不会产生损伤，对血运干扰小，组织愈合力强，术后恢复快，同时还可对交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤进行进一步处理，其在临床治疗中的作用越来越大，得到许多临床医师的广泛认可[16-20]。

本研究对胫骨平台骨折分别采用切开复位钢板内固定术与关节镜辅助下经皮钢板内固定术治疗，结果表明关节镜组术中出血量、切口长度、住院及骨折愈合时间、VAS 评分及并发症总发生率方面均优于传统组（P＜0.05）；且关节镜组的HSS 评分、Rasmussen 影像学评分及术后膝关节功能优良率也明显高于传统组（P＜0.05）。表明关节镜辅助下经皮钢板内固定术固定胫骨平台骨折较传统切开复位钢板内固定术具有明显的优势，既能做到切口小、损伤少、血供影响小，同时又可全面检查关节腔内结构损伤情况，可同时兼顾关节内组织的检查治疗和保护，对术后膝关节功能锻炼和功能恢复有较大帮助，其治疗效果更佳。分析其原因，关节镜技术不仅仅具有微创性，还能提供更为广阔的手术视野，检查关节面损伤情况，对骨折的复位状态进行良好评价，对内固定物是否在关节腔内可充分了解，且术中能够彻底清理关节内碎块及脱落组织等，减少游离体产生，也有效避免关节软骨的暴露，最大限度维持关节内环境的稳态，有利于患者早期功能恢复；而传统切开复位钢板内固定术手术创伤大，对血运破坏大，影响骨折愈合和早期的功能锻炼，同时需切开损伤关节囊，暴露关节软骨，导致关节软骨胶原纤维断裂损伤而无法自愈，影响关节功能的恢复。文章中体现了胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识的临床参考。

综上所述，关节镜辅助微创手术治疗胫骨平台骨折具有良好的效果，其手术创伤小，骨折复位好，膝关节功能恢复快，并发症发生率低。