脑卒中患者创伤后应激障碍影响因素的范围综述

胡晓涵，占婷婷，乔疏桐，李 雪

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）通常发生在暴露于危及生命或创伤性事件之后，典型症状包括持续的侵入性回忆、回避与创伤相关的刺激、认知和情绪的负面改变以及过度觉醒[1]，是一种独立的精神障碍。虽然既往PTSD术语多应用于自然灾害和军事战斗等重大外部创伤事件中，但近来越来越多的研究表明创伤也可能是一种内部事件，也可发生在危及生命的医疗条件下，如人类免疫缺陷病毒（HIV）[2]、乳腺癌[3]、心肌梗死[4]等。脑卒中由于其突发性、严重性及存在生命威胁特征，可被定义为一种具有高度破坏性和创伤性的事件，改变患者生活前景的同时也带来了严重的情绪困扰，使患者出现PTSD[5]。既往研究显示中风或短暂性脑缺血发作患者一年内PTSD 发生率为12-25%[6]，目前国内针对脑卒中患者PTSD 的研究相对较少，亟待进一步探索。因此本研究对国内外脑卒中患者PTSD 的影响因素进行综述，以期拓宽医护人员对卒中后PTSD 发展的认知，能及早有效的对高危人群进行干预，促进患者心理健康、提高生活质量，并可为未来的研究和临床实践提供思路借鉴。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

以Arksey 和O'Malley[7]提出的的范围综述报告为方法学框架。本次范围审查研究的问题有：（1）脑卒中患者创伤后应激的主要测量工具是什么？ （2）脑卒中患者创伤后应激的影响因素有哪些？

1.2 文献纳排标准

纳入标准：（1）研究对象是脑卒中患者或研究对象中包含脑卒中患者相关信息并能单独提取；（2）研究主题为“创伤后应激”；（3）文献主要内容包括创伤后应激评价工具和影响因素；（4） 研究类型包括横断面研究、纵向研究、队列研究、病例对照研究、混合性研究等。

排除标准:（1）研究主题为急性应激障碍；（2）研究类型是干预性研究；（3）综述、会议摘要类文献；（4）重复发表的文献；（5）无法获取全文、信息不完整的文献；（6）非中、英文文献。

1.3 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase，检索时间从建库至2022 年5 月9日。中文检索词为（卒中or 中风or 脑出血or 脑梗死or 脑血栓or 脑梗塞or 脑血管疾病or 脑血管意外）AND(创伤后应激OR 创伤后应激障碍)。英文检索词为 (Stroke OR Cerebrovascular Accident OR Cerebrovascular disorder OR CVA OR cerebral infarction OR apoplexy OR brain hemorrhage OR Brain Vascular Accident) AND (Stress Disorders, Post-Traumatic OR PTSD OR post-traumatic stress disorder OR posttraumatic stress disorder OR posttraumatic stress symptom)。采用主题词和自由词结合的形式进行交叉检索。

1.4 文献筛选与数据提取

将数据库中检索到的文献导入到文献管理器Noteexpress 中，由2 名具有循证经验的研究者独立按照纳排标准，通过阅读文题和摘要独立进行初筛，对可能符合纳入标准的文献再阅读全文进行二次筛选。遇到分歧时咨询第三方意见，最终确定纳入文献。制订信息提取的Excel 表格，文本数据包括:文献基本信息（文献题目、第一作者信息、发表时间、地区）、样本量、相关研究工具、影响因素。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献获得1689 篇 （中文数据库400篇，英文数据库1289 篇），去除重复文献后获得1423 篇，阅读标题、摘要及关键词后获得文献128篇，再次浏览全文，排除不符合纳入标准的100 篇，最终采纳28 篇文献，具体文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

最终纳入的28 篇文献中中文12 篇，英文16篇，样本量范围49-636 例。文献发表时间跨度为1998-2022 年，其中横断面研究13 篇，队列研究8篇，病例对照研究3 篇，纵向研究2 篇，混合性研究2 篇。纳入文献基本特征详见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 脑卒中后PTSD 的测量工具

本研究结果发现PTSD 诊断工具多使用Frank Weathers 等人于1993 年编制的平民版创伤后应激障碍症状问卷（PTSD，checklist-civilian version，PCLC）[11,13,14,21,25,27-29]。纳入28 篇文献中，有5 篇文献[9,12,18,22,30]采用PCL-S 量表，属于PCL 自评式量表的不同版本，其诊断标准与PCL-C 量表评分标准相同。随着《精神疾病诊断和统计手册》第4 版(DSM-IV)向DSM-5 的过渡，PCL 量表也扩充至PCL-5 版本。5篇文献[8,10,15,19,24]使用PCL-5 量表，部分研究采用其余种类的自评式量表，如事件影响量表 （Impact of event scale，IES）[31,32,34,35]、事件影响量表的修订版（The Impact of Event Scale-Revised，IES-R）[16,26]、创伤后应激诊断量表 (Post－traumatic Diagnostic Scale，PDS)[23,33]，只1 篇文献[20]采用国内学者刘贤臣等人编制的心理创伤后应激障碍自评量表(PTSD—SS)。目前结构化访谈被认为是PTSD 诊断的金标准，纳入文献中仅2 篇文献应用结构化访谈进行PTSD 症状评估，其中1 篇文献[35]采用宾思调查表(Penn Inventory）和临床医师专用PTSD 量表(Clinician－Administered PTSD Scale，CAPS)，将自评式量表和结构化访谈表相结合以衡量PTSD 的严重程度; 另1 篇文献[17]使用PTSD 初级保健检查表(Primary Care Posttraumatic Stress Disorder，PC-PTSD）和临床医师专用PTSD 量表(CAPS-5)，将PTSD 筛查量表和结构化访谈表结合，对整体症状严重程度以及整体、社会、职业和个人损伤等进行评估。

2.4 脑卒中后PTSD 的影响因素

2.4.1 社会人口学因素

年龄[12,15,16,19,20,22,23,28,30]、性别[12,16,26,34]、婚姻状态[11,12,20,30]、家庭收入[13,20,29,30]、教育水平[11,34]、职业[9]、宗教信仰[9]、居住地[20]、医疗支付方式[20]、主要照顾者[20]等因素是卒中患者罹患PTSD 的影响因素。年龄与脑卒中后发生PTSD 呈负相关，年轻的卒中患者更容易出现PTSD 症状,但9 篇研究[11,14,17,25,31-35]显示年龄与PTSD 患病率无关，此结论存在争议。女性与卒中后更严重的PTSD 症状相关，在纳入文献中，4 篇研究[12,16,26,34]显示与无创伤后应激障碍患者相比，卒中后PTSD 患者以女性为主；4 篇研究[11,22,30,31]尽管卒中后女性的创伤后应激障碍评分在统计学上并不显著，但平均分均高于男性。10 篇研究[14,18,20,21,23,25,28,32,33,35]显示性别与卒中后更严重的PTSD 症状无关，研究结论尚不统一。且性别与婚姻状态存在交互关系，未婚的女性患者比已婚有伴侣陪伴的患者PTSD 水平较高[12]。家庭月收入/ 年收入能够预测卒中患者的PTSD 水平，经济压力较大收入较少的患者PTSD 水平偏高。受教育程度越低，患者PTSD 水平越高。无固定职业和没有宗教信仰的患者PTSD 水平更高[9]。此外，居住在城镇、自费医疗和没有家人照顾的患者PTSD 水平明显增高[20]。

3.4.2 人格特征

4 篇文献[11,28,32,35]一致认为人格特质对脑卒中后PTSD 发病有着显著影响。其中2 篇文献[28,32]认为性格具有神经质及精神病质因子的卒中患者更容易在脑卒中后发生PTSD，此类患者精神质高、多情绪不稳定；Sembi,S 等人[35]认为精神质高的患者具有高水平的PTSD。此外，吴小品等学者研究[11]发现性格内向的患者PTSD 水平高，但也有研究认为性格内外向因素对于卒中后PTSD 的发生并未有明显影响[28]。

3.4.3 精神心理因素

卒中后PTSD 症状与焦虑[17,18,23,25,26,33-35]、抑郁[15-19,23,25,26,30,33-35]症状有较高的共病率，患有PTSD 的患者有抑郁和/或焦虑的比例明显更高。消极心理因素[8,33]与PTSD 具有显著的负相关。在PTSD 症状的发展过程中，消极倾向可能是一个易感的人格因素[33]。自我隐瞒、经验性回避和反刍思维同属于消极心理学范畴，可造成对PTSD 的负面作用[8]。且反刍思维可介导患者依恋焦虑对PDSD 症状正向预测作用，有依恋焦虑的脑卒中患者多会陷入负性反刍，从而影响PTSD 水平[21]。研究显示PTSD 患者更倾向于习惯性地使用适应不良的应对策略，利用强迫思考来消除对不确定性的恐惧，过滤积极经验，令应激状态加重[14,17,28,31,32]。另有文献指出，患者对中风的认知评估可以预测PTSD 症状的严重程度，主观创伤评估总分越高，PTSD 症状表现越明显[33,34]。患者心理弹性越高，其应对疾病及相关并发症的能力越好，预示着较低的PTSD 症状[13,23,27]。自我怜悯水平越低的脑卒中患者，躯体快感缺失越严重，PTSD 水平越高[10]。此外，高程度疾病进展恐惧[11]、高创伤后分离水平[23]、低正念水平[23]对高水平PTSD 发展的预测具有一定价值。

3.4.4 疾病相关因素

药物[15]、既往创伤史[12,16,19,26,30,33]、卒中后残疾[11,18,19,21,26,28-30,35]、病变部位[11,18,34]、卒中病程[22,33]、合并症[12,30]、精神病史[23]、卒中痛苦[14]、认知能力[22]、睡眠质量[24]等均可能与卒中后PTSD 的发生有关。研究显示，药物可能作为中风诱导的PTSD 的创伤提醒，PTSD 症状的变化与药物相关的厌恶认知独立相关，可能会导致药物不依从性。多数研究表明，有创伤经历的中风幸存者会增加患PTSD 的风险[16]，如患者反复中风[12,30,33]，接受过微创手术[26]等。多数研究显示卒中后PTSD 患者常表现出更严重的躯体症状，功能恢复较差，加之持续性残疾作为创伤事件的反复提醒，从而促进了PTSD 的发展。病变部位的差异可能不同程度上影响卒中后PTSD 的发展。Bruggimann[34]等人发现没有特定的病变定位与整体PTSD 评分相关，但在涉及基底神经节和丘脑的病变中，侵入强度更高，提示PTSD 重新体验现象可能受额叶皮层下通路调节，与吴小品等人[11]结论相似。Stela 等人[18]根据中风定位将患者分组到右脑半球、左脑半球、脑干和小脑，发现PTSD 患者的病变更常位于右大脑半球和脑干，症状的严重程度随着中风时间的增加而减少。脑卒中合并有高血压、高脂血症和卒中后肺部感染是脑卒中后PTSD 的独立危险因素[12]，增加3个或3 个以上的医学合并症与PTSD 水平有关[30]；仅有1 篇文献报道既往有精神疾病的患者在卒中三个月后更有可能患PTSD[24]。此外，自觉严重卒中痛苦程度、较差的认知状态、较短的睡眠时间都有可能使病人产生越多的创伤体验和消极情绪，从而易发生PTSD。

3.4.5 社会支持

社会支持是患者从朋友、家庭、社会等各种联系中得到的精神、物质支持。7 篇文献[13,14,20,23,28,29]表明较高水平的社会支持可独立预测较低的创伤后应激症状严重程度。

3 讨论

3.1 脑卒中后PTSD 测量工具需及时更新，评估宜与访谈结合

PTSD 量表类型主要包括筛查量表和诊断量表两大类，其中诊断量表种类较多，主要包括结构式访谈和自评量表两种[36]。本研究结果显示目前应用最多的是PCL-C 量表，主要测试被试者在过去30 天内与所报告的创伤后应激障碍症状同时发生时的痛苦程度。该自评式量表包括再体验、回避/ 麻木、警觉性增高3 个主要症状群，杨晓云等[37]在国内对量表进行信效度检验，显示出较强的内部一致性和重测信度。但DSM 关于PTSD 诊断标准在不断更新，目前已由1980 年修订的DSM-3 标准发展为2013年的DSM-5 版本[38]。各类症状量表与之对应也进行了修改，如PCL 量表、CAPS 结构化访谈量表等。然而研究发现新标准的量表应用较少，本研究中纳入文献中仅6 篇文献应用新修订量表，且时间集中在2020-2022 年，大多数研究仍沿用DSM-4 标准，需要研究人员进一步研究疾病标准细则，把握标准的变化。国内研究人员需加强对国外新修订量表的翻译及信效度研究，及时更新测量工具，推动对PTSD 的早期筛查和诊断工作。其次，CAPS 被认为是PTSD 的评估诊断金标准，且被PTSD 指南推荐使用。CAPS 旨在代表基于访谈的PTSD 诊断测量标准，能够根据不同的评分规则对访谈进行评估，具备良好的心理测量特性，但本结果发现少有研究结合结构化访谈测量患者PTSD 水平，主要原因在于实施精神病学访谈需与患者面对面访谈，访谈者需经过专业培训，具有严格操作流程标准要求以保证面谈的质量，实施操作较难，但若只进行PTSD 自我报告筛查，而无结构化的临床访谈，可能会导致对患者PTSD 水平的高估，因此建议学者在研究工具的选择上将问卷与结构化访谈相结合，确保结合临床医生的专业知识对精神症状进行系统评估，提高症状评估的准确性。

3.2 卒中后PTSD 部分影响因素存在争议，需进一步探索

虽然年龄、性别等社会人口学因素结论存在争议，但结论的差异存在共性特征，即年龄越小的女性脑卒中患者在面对创伤性事件时越易患PTSD。中青年作为家庭的支柱和社会的主要劳动人群，肩负更多的责任，患病过程中其心理受到来自生理、家庭、社会等多方面的刺激和压力，易产生应激的情绪反应，且中青年阅历较少，在面对创伤性疾病时拥有的社会资源和应变能力不如老年人，导致较大的心理冲击。而女性相对男性而言具有生理脆弱性，多数女性患者短时间内难以接受疾病带来的形象及自理能力的改变，产生心理困扰，更易感PTSD。因此护理工作者在临床上应充分关注年轻女性卒中患者，注意情绪的变换，加强随访。未来有必要开展大样本前瞻性研究，考虑性别比例和年龄分层，进一步探讨社会人口学因素对卒中患者PTSD 情况的影响程度。

人格是个体对社会适应的自我整合和心理特征，在PTSD 发展中发挥着不可忽视的作用。性格中具有神经质或精神质特质、性格内向的卒中患者更易受到心理刺激，常带来较大的精神创伤。但若性格内向的人采取积极的应对方式，尝试接受现实，主动向他人求助，可能会减少患者内心恐惧和痛苦，避免PTSD的发生。所以医务人员应尽可能的在患者住院时做人格测试，重点关注情绪不稳定或性格内向不善言谈的患者，鼓励其多与外界交流，积极与家属及医护人员沟通以宣泄负面情绪，促进疾病康复进程。

卒中病灶部位会影响PTSD 的罹患程度，2 篇文献[12,39]报道基底节区病灶可能与较多的侵入性记忆相关，基底神经节/ 丘脑病变会破坏相应的大脑皮层网络连接造成认知障碍，影响记忆质量；1 篇文献[15]表明右侧半球或脑干的病灶可能与缺血性卒中后PTSD 水平相关，产生结论的原因可能与右脑卒中往往导致更高的致残率，且大脑左半球卒中易导致失语症，此类患者由于无法签署知情同意书被排除在研究之外，由此产生选择偏向。虽研究此因素较少，尚无确切结论，但为卒中后PTSD 的治疗提供了一个新的思路，以期能够建立有效的干预治疗措施，改善预后情况。

3.2 精神心理因素和社会支持水平是重要影响因素

脑卒中作为一种高致残率、高死亡率的疾病，永久性神经功能缺损和后遗症会影响生活质量，其慢性病程带来的精神和社会经济压力会导致焦虑抑郁等心理问题的出现，易使患者采取消极的应对方式，促使PTSD 发生[39]。负面情绪已成为PTSD 症状数量和严重程度的显著预测因子，脑卒中病人由于健康水平和生活质量的下降，无法正面勇敢面对生活逆境，在适应不良的情况下对疾病症状形成负性反刍思维，不断加深疾病进展恐惧感，从而无法有效应对创伤事件，诱发应激状态。因此，临床护理者做好良好的心理护理尤为重要，建议医护人员提高对卒中后患者心理状态的关注度，及时运用正念减压[40]、叙事护理[41]等心理干预手段与患者进行有效的沟通，引导患者主动诉说内心的负面情绪，减轻感受负担，激发其内心驱动力从而促进创伤后成长。此外，卒中后患者早期可能由于自我价值的丧失，从而产生社交孤立，对其社会关系的利用或寻求并不积极，社会关系质量较低，PTSD 水平较高，建议临床人员对患者可利用的社会支持资源进行综合评估，提高患者疾病认知水平，鼓励患者主动寻求他人帮助，建立社会支持网络，获得经济和情感支持，其社会支持水平越高，在一定程度上能缓解人的心理压力，感知到的幸福感就越强，希望水平越高，从而增加应对卒中的信心,越不易发生PTSD。

4 小结

国内外脑卒中患者PTSD 问题普遍存在，受诸多复杂因素影响，而大多数患者及医务人员不知如何预防及应对。本文通过范围综述的方法对影响脑卒中患者PTSD 的影响因素进行总结，从而能够为脑卒中患者PTSD 干预研究的构建提供依据。但本研究纳入文献多为横断面研究设计，限制了关于研究变量与创伤后应激障碍症状之间的因果关系。今后研究应在时间和人力、物力等条件允许的前提下，进行多中心、大样本的研究，以发现我国多样文化背景下脑卒中患者PTSD 的共性问题。可采用纵向调查的方式来追踪，探索各影响因素与PTSD 形成之间的因果关系，进一步验证其具体形成机制，为干预措施的制定提供理论框架，以减少卒中后PTSD 的发生，从而促进脑卒中患者身心稳定。