四川省基层医疗卫生机构状况及居家医疗服务开展现状调查

周录玲，刘素珍*，李航

1.610041 四川省成都市，四川大学华西医院 四川大学华西护理学院

2.610041 四川省成都市，四川大学华西医院泌尿外科

居家医疗服务是指医疗卫生机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者，提供包括诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务等上门医疗服务［1］。由于我国老龄化程度不断加剧、失能或半失能老人不断增多、家庭照护能力减弱和医疗资源有限，使得老年人对居家医疗服务的需求激增。而高质量居家医疗服务在一定程度上可降低出院患者的再入院率，减少就医成本和节约国家公共医疗支出［2］。为此，国家倡导大力发展居家医疗服务。《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》［3］明确指出要提高护理服务的可及性，积极推进居家护理服务。四川省卫生健康委员会也鼓励二级及以下医院、基层医疗卫生机构积极开展居家医疗服务［4］。而与国外居家医疗服务起步较早、服务体系较成熟相比［5］，我国的居家医疗服务还处于探索、发展阶段，如何有效推进其发展，是各医疗卫生机构面临的现实问题。世界卫生组织指出，居家医疗服务除了需要政府在宏观层面出台相关政策和服务策略引领外，还需要医疗卫生机构在中观层面给予管理和协调，这涉及机构的物质和人力资源、组织结构和服务过程等［6］，而国内从组织机构层面探讨居家医疗服务的研究报道较少。为此，本研究在四川省范围内对基层医疗卫生机构进行调查，分析机构状况和居家医疗服务开展现状，为进一步推动居家医疗服务发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以居家医疗服务的主要提供者——社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构为调查对象，采用便利抽样方法于2021 年8—10 月，在四川省的7个城市（成都市、南充市、宜宾市、攀枝花市、乐山市、广元市、遂宁市）的23 个区、县选取62 所基层医疗卫生机构开展调查。纳入标准：（1）社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构；（2）机构负责人同意参加且知晓本机构的管理及服务开展情况。本研究已在四川大学华西医院生物医学伦理委员会完成备案并通过审批（审批号：2020 年审165 号）。

1.2 调查工具

研究者在欧洲居家医疗服务模式项目中居家医疗服务机构调查问卷［7］的基础上，根据我国居家医疗服务相关政策［1，4］和实际情况编制调查问卷，内容包括两部分。（1）基层医疗卫生机构一般情况调查表：包括机构所在地、类型、性质、是否参与等级医院评审、服务区域、住院床位数、第一负责人职业、有无兼职医护人员、人力资源情况（如员工供职情况、职业、职称）、是否开展慢性病管理服务、是否成立慢性病管理专门部门等；（2）基层医疗卫生机构居家医疗服务开展情况调查表，用于评估基层医疗卫生机构居家医疗服务的实施情况和阻碍因素。居家医疗服务实施情况包括是否提供居家医疗服务、是否成立居家医疗服务的专门部门、开展居家医疗服务的时长、提供居家医疗服务的途径、居家医疗服务的对象、医务人员上门提供服务的时间、每周居家医疗服务工作量、接受居家医疗服务最多的对象共8 个条目。基层医疗卫生机构开展居家医疗服务阻碍因素参阅文献设计，包括人力资源、配套政策、服务标准或规范等9 项和其他阻碍因素，其他阻碍因素采用开放式自填方式回答。邀请7 名专家评估该调查表的内容效度，机构居家医疗服务开展情况调查表条目内容效度指数为0.86～1.00，问卷整体内容效度指数为0.96。

1.3 资料收集方法

在征得基层医疗卫生机构负责人同意后，向相关管理人员发放有统一指导语的电子问卷，并详细说明调查目的和填写要求。由管理人员根据基层医疗卫生机构实际情况填写问卷，一周后返回。返回后研究者及时核查问卷填写质量，有问题及时与填写人核实。本调查共招募到62 所基层医疗卫生机构，问卷回收率为100.0%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据检查、整理和统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法，服从正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，若不服从正态分布则用M（QR）表示，两组间比较采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构状况

本次调查的62 所基层医疗卫生机构中，24 所（38.7%）位于省会地区，41 所（66.1%）服务于中心城区，名称为社区卫生服务中心的有35 所（56.5%），公立机构53 所（85.5%）。设有住院床位的有39 所（62.9%），已参加等级医院评审的有16 所（25.8%），其中评审为一级医院有9 所（14.5%），隶属于二级医院的有4 所（6.5%），三级医院有3 所（4.8%）。45所（72.6%）基层医疗卫生机构第一负责人职业为医生，12 所（19.4%）有来自上级医院的兼职医护人员，各基层医疗卫生机构全职医务人员10～316 名，中位数为40（40）名，其中医生数4～110 名，中位数为14（15）名，护士数5～156 名，中位数为19（22）名；医务人员数量占全职员工的百分比为（84.9±11.3）%；医护比（1 名医生对应的护士数）在0.43～2.63 之间，平均为1.44±0.50；机构初级及以下职称医生比例的中位数为45.5%（24.2%），初级及以下职称护士比例的中位数为71.9 %（34.2%），详见表1。

表1 基层医疗卫生机构基本状况（n=62）Table 1 The condition of primary health service institutions

为进一步探索不同所在地和服务区域的基层医疗卫生机构间是否存在差异，将其与基层医疗卫生机构一般资料中其他特征进行单因素分析，结果显示，是否位于省会地区机构与是否参与等级医院评审、有兼职医护人员情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；是否服务于中心城区机构与机构名称、参与等级医院评审、有住院床位、医护占比、医护比、医护职称占比等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 基层医疗卫生机构居家医疗服务开展情况

62 所基层医疗卫生机构中，58 所（93.5%）已开展慢性病管理服务，53 所（85.5%）成立了慢病管理服务专门部门。51 所（82.3%）已提供居家医疗服务，其中24 所（47.1%）成立了居家医疗服务的专门部门，通过家庭医生签约服务提供居家医疗服务的有50 所（98.0%），开展居家医疗服务＜3 年的有26 所（50.9%），94.1%（48 所）机构的居家服务对象有老年慢性病患者，且也是居家医疗服务最多的对象（60.8%），16所（31.3%）报告每周至少3 d 有居家医疗服务，31 所（60.8%）要求医务人员在上班时间提供居家医疗服务，见表3。

慢病管理对是否开展居家医疗服务有一定影响（P＜0.05），机构所在地、服务区域、性质、类型及人力资源等情况对是否开展居家医疗服务无影响（P＞0.05），见表4。

表4 不同情况基层医疗卫生机构的居家医疗服务开展情况比较Table 4 Comparison of the development of home-based medical services in primary health service institutions under different situations

2.3 基层医疗卫生机构开展居家医疗服务的阻碍因素

62 所基层医疗卫生机构共报告了9 种阻碍因素，各机构报告的阻碍因素为1～9 种，中位数为6.0（3.5）种，排名前三的阻碍因素为人力资源不足（96.8%）、配套政策支持不到位（82.3%）和无相应的标准和规范（74.2%），见表5。

3 讨论

3.1 基层医疗卫生机构的基本状况

本次调查的62 所基层医疗卫生机构中，省会地区占近2/5（24 所，38.7%），略少于地市级地区；服务于中心城区的机构（41 所，66.1%）多于城郊和农村地区；机构以社区卫生服务中心为主（56.5%），其余依次为社区医院（27.4%）和乡镇卫生院（16.1%），社区医院是2019 年依据相关规定在社区卫生服务中心和乡镇卫生院的基础上进行试点建设的，符合要求即可挂牌社区医院［8］。公立机构仍占据多数（85.5%），这是因为我国秉持政府开展基层卫生服务，而德国、荷兰等欧洲地区私立、商业居家医疗卫生机构较常见，有的规模甚至已超公立机构［2］。本次调查显示近2/3（39 所，62.9%）的机构设有住院床位，其中绝大多数（36 所，92.3%）的床位规模较小（＜100 张），符合国家对一级医院床位数（＜100 张）的规定［9］。2/5 设有床位的机构（16所）参与等级医院评审，包括隶属于二、三级医院的机构，提示基层医疗卫生机构参与一级医院评审的相对少，但省会地区明显多于地市级地区，且省会地区的基层医疗卫生机构来自上级医院的兼职医护人员更多，提示省会地区上级医院的医疗资源下沉践行更好，其基层卫生服务可能更优。而没有设置住院床位的机构（23 所）绝大多数（20 所）服务于中心城区，这也是服务于中心城区的机构中没有参与等级医院评审占比较多的原因（需有住院床位配置才能参与等级医院评审）。

本次调查显示，27.4%的基层医疗卫生机构第一负责人由非医生担任，其中17.7%的机构由护士担任，提示护理的作用在基层卫生服务中得到加强。仅少数机构（12 所，19.4%）有来自上级医院的兼职医护人员，提示优质医疗资源下沉还需进一步加强。各机构的人力资源规模差异较大，医务人员在全职员工中的平均占比为84.9%，总体看达到了基层医疗卫生机构专业技术人员不少于职工总数80%的要求［10-11］。从医生、护士占医务人员的比例看，基层医疗卫生机构的护士数多于医生；各机构医护比（1 个医生对应的护士数）的差异同样也较大（0.43～2.63），平均医护比（1.44±0.50）高于2018 年四川省基层医护比（0.67）［12］，总体达到《全国护理事业发展规划（2021—2025）》对医护比的规划要求（1.2）［3］，提示医护比倒置问题得到明显改善。从医生和护士的职称比例看，初级及以下职称的医护人员最多（45.5%，71.9%），其次是中级和高级。医生初级职称比例与2018 年统计的四川省基层医疗卫生机构医生初级职称（76.39%）［12］相比显著降低，中高级比例明显增加；同样，与2017 年对四川省社区护士的调查结果相比，护士初级职称比例（80%）有所降低，中高级比例增加［13］，说明基层人力资源质量提高明显。但服务于不同区域的机构医、护比例有显著差异，中心城区的医生少，护士相对多，医护比更大，且医、护人员的高、中级职称者占比也相对较大，提示服务于城区的机构医护人员配置更合理，专业素质相对更高。为此，需重点加强郊区和农村地区基层医疗卫生机构的人力资源建设，才能全面提升基层医疗卫生机构服务能力。

3.2 基层医疗卫生机构居家医疗服务开展现状

《四川省关于加强老年人居家医疗服务工作实施方案（试行）》［4］中明确要求要发挥基层医疗卫生机构优势，进一步增加老年人居家医疗服务供给。本调查显示，基层医疗卫生机构开展居家医疗服务较广泛（82.3%），高于文献报道我国二、三级医院居家医疗服务的开展率（60.7%）［14］，但尚未实现居家医疗服务全覆盖。近一半机构（47.1%）成立了居家医疗服务的专门部门，且开展该服务超过3 年，提示机构已逐渐加强居家医疗服务管理。提供居家医疗服务的途径多样，常见的是家庭医生签约服务，政府推崇的家庭病床开展则相对不足，通过现代信息技术提供居家医疗服务的更少。而国内发达地区如上海市、广东省、浙江省等利用现代信息技术开展居家医疗服务则相对普遍，如“U 护”“医护通”“护士到嘉”等［15-16］。我国早在20 世纪50 年代就有设立家庭病床的案例［17］，家庭病床服务也是我国目前极具代表性的居家医疗服务模式［18］，但本研究显示家庭病床并未在基层广泛开展，具体原因有待进一步探讨。

调查显示居家医疗服务的重点对象是社区的特殊人群，尤其是60 岁及以上的老年慢性病患者居多，与老年人口多、医疗服务需求大和相关政策［4］的要求是一致的。癌症、术后患者对居家医疗服务的需求也较高［19-21］，基层医疗卫生机构可通过医联体或医共体的方式，为上级医疗卫生机构出院患者提供延续性医疗护理服务，扩大居家医疗服务的受益面。在居家医疗服务时间上，多数机构（60.8%）要求上班时间提供服务，也有部分基层医疗卫生机构允许医护人员自主选择服务时间，体现出灵活性。但从居家医疗服务每周的服务时间看，大多数机构服务工作量相对少（每周不足3 d），提示尽管患者需求大，但实际供给量不足，可能与存在医患信息差、全科人才紧缺、居家环境下服务开展受限、责任风险认定困难等原因有关［18，22］。

慢性病管理服务是国家规定的基本公共卫生服务，要求基层医疗卫生机构开展。然而本研究显示此项服务未在基层医疗卫生机构广泛覆盖，且机构的慢病管理工作对其是否提供居家医疗服务有一定的影响（P＜0.05）。没有开展慢病管理服务的机构，其医疗卫生服务形式可能相对传统，这可能是其未提供居家医疗服务的原因之一。而开展慢病管理服务的基层医疗卫生机构对辖区内慢病老人的重视度相对高，其高需求也可在一定程度上推动其开展居家医疗服务。本次调查有4 所基层医疗卫生机构目前未提供慢病管理服务也未开展居家医疗服务，国务院颁布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）年》中明确要求优先将慢病患者纳入居家医疗服务体系，实现慢病患者的全流程健康管理，提示极少数基层医疗卫生机构的服务职能还有待健全［23］。

3.3 开展居家医疗服务阻碍因素较多，人力资源管理因素最突出

人力资源紧缺是我国基层医疗卫生机构甚至全球所面临的共同难题［24］，本次调查显示人力资源是最为突出的阻碍因素。基层医疗卫生机构医务人员通常需要兼顾社区本职工作和居家医疗服务，且在工作量大、压力增多的条件下还可能面临收入不高、工作满意度较低的情况［13］，导致医务人员流动性强、离职率高。可鼓励各机构开放兼职岗位，吸引其他医院高学历、经验丰富的医务人员利用空闲时间兼职提供居家医疗服务，根据国家相关收费标准采取按次付费的方式，调动医务人员积极性，利用远程医疗等信息手段，提高人力资源的利用率。已有部分文献报道缺少相应的标准规范和配套政策是目前居家医疗服务开展面临的重要阻碍因素［25-26］，本研究结果与之一致。虽然国家大力推动居家医疗，但仍有许多规范和配套政策尚未完全落实，部分居家医疗服务项目开展受限，出现“高需求、低利用”的情况。迫切需要政府和管理部门尽快出台和施行相关政策，完善激励和保障机制，减少医务人员的流失。此外，本次调查还存在医务人员专业能力、沟通交流能力不足等阻碍因素，可参考日本在大学教育就设置居家医疗课程的实践［17］，逐步从学生阶段开始了解居家医疗，加强医务人员的相关培训，提升其专业知识和业务能力，促进居家医疗的持续发展。

4 小结

居家医疗服务在四川省开展较广泛，但在开展形式、服务对象、工作量等方面仍有待提升，建议各基层医疗卫生机构在参考国家及省市政策的基础上，根据自身情况重视目前面临的问题并尽快制定相应对策，明确居家医疗服务标准和规范，重视慢病管理和机构队伍建设，进一步推动居家护理的持续发展。本研究仅调查四川省62 所基层医疗卫生机构，不能代表全国情况，且纳入指标项目有限。因此，今后应扩大基层医疗卫生机构数量及范围，纳入更多的基层医疗卫生机构特征，以便对其整体情况及服务开展做进一步探索。

作者贡献：周录玲、刘素珍负责文章的构思与设计、数据统计学分析、结果解释、论文撰写与修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责；周录玲、刘素珍、李航负责调查开展、数据的收集与整理。

本文无利益冲突。