政府卫生支出能否影响患者就医选择？——基于北京市郊区的实证研究

吕博，孟开，2*

1.100069 北京市，首都医科大学公共卫生学院

2.100070 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院高质量发展研究中心

我国医疗资源配置存在不公平、不均衡的现象，优质医疗资源集中在经济发达、人口数量多的大城市城区，城市郊区及小城市的优质医疗资源相对不足［1-2］。由于区域间医疗资源配置差异，患者对高水平的三级医院更加信任和医保异地结算的实施等原因，导致了患者选择到大城市三级医院就医，产生异地就医现象［3-5］。患者的不合理异地就医使城市三级医院患者量激增，导致医疗资源浪费、卫生费用增加等问题的发生［6-7］。北京市优质医疗资源丰富，整体医疗服务能力在全国处于领先水平。在复旦大学医院管理研究所《2020 年度全国医院综合排行榜》［8］排名进入前100 名的医院中，北京地区的医院数量为23 家，且这些医院多位于北京市城区。由于北京市优质医疗资源集中在城区，郊区医疗资源配置相对不足，再加上患者就医时的“名医名院”情结，郊区患者倾向到城区大医院就医［9］。习近平总书记在福建省三明市考察调研时指出：“做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障。”习近平总书记的讲话进一步明确了要继续提高基层医疗卫生服务能力，持续不断推进分级诊疗制度，减少居民异地就医。

政府作为办医主体发挥了重要作用，颁布并实施了多项政策和措施，以促进形成有序的就医格局。吴勤德等［10］利用政策工具对分级诊疗相关政策效力进行评分发现，资金投入与资源分配类政策效力值较高。《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》［11］提出要将优质医疗资源下沉，各地要落实对基层医疗卫生机构的建设投入责任。这说明政府希望通过增加卫生支出的方式，优化医疗资源配置，提升医疗卫生服务水平，促进居民合理就医。相关研究表明政府卫生支出有助于提升医疗卫生服务水平和效率，促进地区间医疗卫生资源配置公平性［12-15］，这些因素与患者就医选择相关［16-17］。因此，增加政府卫生支出可能能够影响患者就医选择。陶然等［18］和王常颖等［19］也提出政府通过优化卫生支出结构，将财政保障重心下沉到基层，能够减少大型医院的“虹吸”现象，促进患者合理就医。但是有关郊区政府卫生支出对居民就医选择影响的实证研究比较少，因此本研究旨在通过分析北京市郊区居民的就医选择情况，验证郊区政府增加卫生支出能够影响本地患者就医选择这一假设，为郊区政府增加卫生支出促进分级诊疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源及变量说明

北京市共有16个区，《北京城市总体规划（2016年—2035 年）》［20］将6 个区定义为中心城区，本研究将其余10 个区定义为郊区，包括M 区、F 区、T 区、S 区、C 区、D 区、H 区、P 区、Y 区和Q 区。于2022-02-10收集2015—2017 年北京市10 个郊区患者到市属医院、郊区医院以及郊区基层医疗卫生机构就诊量数据，数据来源于北京市医院管理中心和2015—2017 年《北京市卫生健康工作统计资料汇编》等相关资料，见表1。

表1 变量描述性统计Table 1 Descriptive statistics of variables

1.1.1 被解释变量：郊区居民就医选择主要有3 种，可分为到城区三级医院、到郊区二级或三级医院和到郊区的基层医疗卫生机构就医，由于郊区居民到其他郊区医院或基层医疗卫生机构就医的比例非常小，本研究不列入就医选择中。北京市属医院专科特色明显且具有较高的医疗技术水平，如北京儿童医院、北京妇产医院、北京天坛医院等，对郊区居民有较大的吸引力。参照杨显等［21］使用患者门、急诊量和住院量表示患者就医流向，以说明患者就医选择情况的内容，本研究选取郊区患者到北京市属医院门、急诊就医人次数和住院人次数，郊区医院门、急诊人次数及住院人次数，郊区基层医疗卫生机构门、急诊人次数和住院人次数共计6 个变量作为被解释变量，以反映患者就医选择情况。

1.1.2 解释变量：政府卫生支出包括医疗卫生服务支出、医疗保障支出、行政管理事务支出和人口与计划生育事务支出。其中医疗卫生服务支出和医疗保障支出中的医保基金补助支出占比较高［22］，反映了政府对卫生事业的重视程度，本研究未细分政府卫生支出的具体内容。此外，为减少人口基数不同和人口增长所造成的影响，参照相关研究的变量选取情况，本研究选取人均政府卫生支出作为解释变量［23-24］。

1.1.3 控制变量：由于各地区人口数量、经济情况及卫生人力资源因素可能影响居民的就医选择，为控制上述因素，选取各郊区常住人口数、人均国内生产总值（GDP）和每千人口卫生技术人员数作为控制变量［25-26］。本研究所选取各变量的数据来源详见表1［27］。

1.2 模型设定

本研究所使用数据是2015—2017 年10 个郊区患者就医选择情况数据，属于面板数据。为了减少异方差性的影响，本研究对解释变量和被解释变量均取对数［28-29］。常住人口数、人均GDP、每千人口卫生技术人员数和人均政府卫生支出偏度绝对值接近0，峰度绝对值接近3，说明样本数据服从正态分布［30］。本研究构建模型基本形式如下：

式中β1、β2表示回归系数，β0表示截距，ci表示个体效应，vt表示时间效应，uit表示误差项。yit分别表示郊区居民到市属医院门、急诊就医人次数，郊区居民到市属医院住院人次数，郊区医院门、急诊人次数，郊区医院住院人次数，郊区基层医疗卫生机构门、急诊人次数和郊区基层医疗卫生机构住院人次数。xp表示各区人均政府卫生支出，xq表示控制变量包括各区每千人口卫生技术人员数、常住人口数和人均GDP。

1.3 统计学方法

运用Stata 17 MP 对数据进行分析。本研究数据为面板数据，可以通过混合回归模型、固定效应模型和随机效应模型进行数据处理，以分析北京市郊区患者到市属医院、郊区医院、郊区基层医疗卫生机构就医的影响因素。在数据分析前使用Chow 检验和Hausman 检验选择恰当的数据分析模型。通常采用Chow 检验判断是否适合使用混合回归模型，若Chow 检验显示P＜0.05，说明不适合使用混合回归模型进行数据处理。采用Hausman 检验判断使用固定效应模型或随机效应模型，若Hausman 检验结果显示P＜0.05，说明适合使用固定效应模型进行数据处理，若Hausman 检验结果显示P＞0.05，说明适合使用随机效应模型进行数据处理。

2 结果

2.1 北京市郊区患者就医选择基本情况

各郊区患者2015—2017 年到市属医院、郊区医院和郊区基层医疗卫生机构就医人次数的平均值如表2所示，到市属医院平均门、急诊就诊量最多的是C 区（707 314 人次），其次是T 区和D 区，分别为399 823人次和373 852 人次。患者到市属医院平均住院就诊量位列前三的为T 区、D 区和C 区，分别有21 929 人次、18 575 人次和15 165 人次。患者到C 区医院的平均门、急诊就诊量最多，为7 251 759 人次，患者到D 区医院的平均住院就诊量最多为150 272 人次。患者到D 区基层医疗卫生机构平均门、急就诊量和平均住院就诊量分别为4 045 720 人次和7 510 人次，均高于其余各区（表2）。由此可见，C 区和D 区患者到市属医院就医数量和在郊区医疗机构就医数量相对较高，对于医疗卫生服务需求比较大。

2.2 北京市郊区患者到市属医院就医的影响因素分析

Chow 检验结果显示P＜0.05，Hausman 检验结果显示P＜0.05，说明探究郊区患者到市属医院就医的影响因素适合使用固定效应模型。分别以取对数运算的市属医院门、急诊人次数和市属医院住院人次数为被解释变量，在控制个体效应和时间效应后，最终结果显示人均政府卫生支出、每千人口卫生技术人员数、人均GDP、常住人口数不是郊区患者到市属医院门、急诊和住院就医的影响因素（P＞0.05），见表3。

表3 郊区患者到市属医院就医的影响因素分析Table 3 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in municipal hospitals

2.3 北京市郊区患者到郊区医院就医的影响因素分析

Chow 检验结果显示P＜0.05，Hausman 检验结果显示P＜0.05，说明探究郊区患者到郊区医院就医的影响因素适合使用固定效应模型。分别以取对数运算的郊区医院门、急诊人次数和郊区医院住院人次数为被解释变量，在控制个体效应和时间效应后，最终结果表明，人均政府卫生支出和人均GDP 是影响郊区患者到郊区医院门、急诊就医的因素（P＜0.05）。人均政府卫生支出、每千人口卫生技术人员数、人均GDP 和常住人口数不是郊区患者到郊区医院住院就医的影响因素（P＞0.05），见表4。

表4 郊区患者到郊区医院就医的影响因素分析Table 4 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban hospitals

2.4 北京市郊区患者到郊区基层医疗卫生机构就医的影响因素分析

Chow 检验结果显示P＜0.05，Hausman 检验结果显示P＞0.05，说明探究郊区患者到郊区基层医疗卫生机构就医的影响因素适合使用随机效应模型。分别以取对数运算的基层医疗卫生机构门、急诊人次数和基层医疗卫生机构住院人次数为被解释变量，在控制个体效应和时间效应后，最终结果表明，人均政府卫生支出、人均GDP 和常住人口数是影响患者到郊区基层医疗卫生机构门、急诊就医的因素（P＜0.05）。人均政府卫生支出、每千人口卫生技术人员数、人均GDP 和常住人口数不是郊区患者到郊区基层医疗卫生机构住院就医的影响因素（P＞0.05），见表5。

表5 郊区患者到郊区基层医疗卫生机构就医的影响因素分析Table 5 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban primary health care institutions

3 讨论

3.1 政府卫生支出影响郊区患者到郊区医院就医选择

本研究发现增加郊区政府卫生支出能够增加郊区医院的门、急诊量，但对本地住院量没有影响，这排除了门、急诊量增加是由于患者数量增加产生的影响。政府卫生投入作为社会再分配的手段，对医疗机构的发展有着十分重要的作用，医院在不断发展过程中提高医疗服务质量和水平，改善患者就医环境，满足更多患者就医需求［31］。郊区政府卫生支出多用于医疗服务、健康保健等各个方面，相关研究表明，当增加政府卫生支出，则能够提升居民整体健康水平和期望寿命［32-33］。居民健康水平提高，患病率降低，则郊区医院也能够满足更多患者的就医需求，郊区居民在郊区医院就医更加便捷，所以郊区居民选择到郊区医院门、急诊就医。另一方面，增加政府卫生支出也有利于提高医疗卫生服务利用公平性和服务效率，减少患者就医过程等待时间，提高患者就医体验感［34］。

其次，门、急诊患者对医生的信任程度低，就医体验感不如住院患者，因此政府卫生支出增加，提升了郊区医疗卫生服务能力，逐渐满足患者就医需求，首先影响门、急诊患者就医选择，对住院患者就医选择暂未产生影响［35-36］。需要住院治疗的患者相对门、急诊患者病情一般更加严重，可能更加希望到医疗技术水平比较高的北京市城区三级医院就医。我国分级诊疗的目标是使患有常见病和多发病的门诊和住院患者均在本区域内就医。本研究发现政府卫生支出对住院量影响不显著，说明目前距离实现分级诊疗的目标还有距离。政府卫生支出对居民就医选择已经初见成效，建议政府继续增加卫生支出，提高郊区医院的诊治能力，缩小城区与郊区医疗机构服务能力的差距，促进居民在郊区医疗机构合理就医。

3.2 政府卫生支出促进居民到基层医疗卫生机构就医

与贺安琦等［37］指出的增加政府卫生支出占卫生总费用比例不会影响流动人口到基层医疗卫生机构就医结果不同，本研究结果表明增加政府卫生支出可促进居民到基层医疗卫生机构门诊就医。为了“强基层、保基本、建机制”，进一步促进分级诊疗制度的实施，北京市加强了对分级诊疗政策的宣传力度，更好地提升了居民的基层首诊意识。同时由于北京市对基层医疗卫生机构的投入持续增加，基层医疗卫生机构得到更多的支持从而不断发展，医疗技术水平、设施设备和服务内容等有了明显提升，因此居民愿意选择到基层医疗卫生机构门诊就医［38］。

3.3 郊区卫生技术人员数不影响居民就医选择

每千人口卫生技术人员数是反映区域内卫生人力资源配置水平的重要指标，北京市卫生人力资源配置倾向于经济发达地区，郊区卫生人力资源配置水平低于城区［39］。提高郊区卫生技术人员的数量和质量，医护人员能够为患者提供更优质的服务，缩小与城区的差距。本研究结果表明每千人口卫生技术人员数对患者的就医选择不产生影响，郊区卫生人力资源投入效果暂未体现。卫生技术人员数可能影响基层医疗卫生机构的服务能力，每千人口卫生技术人员数未促进居民到基层就医，可能由于工作中基层卫生服务人员将更多的精力投入到完成公共卫生指标中，在治疗患者疾病的精力上投入不足［40-41］。建议郊区政府加大卫生人力资源投入，同时也应该兼顾卫生人力资源在医院和基层医疗卫生机构间配置的合理性，引导卫生技术人员流向郊区基层医疗卫生机构，使基层卫生服务人员将更多精力投入到诊疗工作中，提高自身业务水平，提供更优质的服务，促进居民有常见病、多发病时到社区就医。

3.4 本研究局限性

北京市城区三级医院数量较多，本研究由于目前数据可获得性，只将郊区患者到市属医院门、急诊就诊量和住院就诊量作为其中两个被解释变量，因此可能存在一定的偏倚，但是北京市属医院在城区分布相对均匀，且为北京市知名三甲医院，因此可以在一定程度上说明患者就医选择情况；此外，课题组认为政府卫生支出和患者就医选择之间可能存在中介变量，但是由于缺少相关数据难以证明中介效应，因此，在后续研究中将通过收集更多的患者就医选择数据发现中介变量并验证中介效应。

4 小结

实现分级诊疗是我国深化医药卫生体制改革的重要目标。政府通过增加卫生支出，可优化资源配置，提升医疗服务能力，促进居民合理就医。本研究结果表明人均政府卫生支出是郊区患者到郊区医院门、急诊就医和到郊区基层医疗卫生机构门、急诊就医的影响因素。但是人均政府卫生支出对郊区患者到市属医院门、急诊和住院就医，以及对到郊区医院和到基层医疗卫生机构住院就医没有影响，说明郊区政府卫生支出对郊区患者在本区域内就医有积极作用，本研究结果为政府增加卫生支出，促进居民合理就医提供科学依据。同时本研究发现，每千人口卫生技术人员数对患者就医选择暂时未产生明显影响，建议进一步优化卫生技术人员配置，提升卫生技术人员医疗服务能力，促进患者合理就医。在未来的研究中，可以补充更多年份和地区患者就诊量数据，验证本研究结果的稳健性，促进研究结果进一步推广。同时可以注重定性研究和定量研究相结合的方式，分析政府卫生支出对患者就医选择的影响，为政策的制定和实施提供科学依据。

作者贡献：吕博负责资料收集与整理、结果分析与解释、论文撰写与修订；孟开提出研究思路，负责研究方案构思与设计、论文修订，并对文章整体负责。所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。