1例左足背碾压后继发伤口破溃感染的护理体会

董 攀

（重庆大学附属肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科， 重庆， 400030）

任何具有解剖完整性破坏和功能丧失的组织损伤都可被描述为创伤，包括皮肤、黏膜和器官组织损伤等。创伤性皮肤伤口是由于事故或暴力行为，导致皮肤软组织的断裂或损伤。伤口感染是创伤后最常出现、影响最大的问题，不但会引起脓毒血症、截肢等不良并发症，严重时会导致死亡［1］。慢性伤口久治不愈，不仅会增加患者机体疼痛，还会影响其生活质量，造成极大心理负担［2］。本科于2022年10月13日收治1例左足背碾压后继发伤口破溃感染、拒绝手术植皮的患者，结合患者特点，多学科协作制定个体化的护理方案，由伤口专科护士主导，基于TIME原则和湿性愈合理论，使用新型敷料，促使伤口快速愈合、减轻患者疼痛；由心理专科护士主导进行心理痛苦筛查，运用焦点解决干预模式，缓解患者的心理痛苦，促进积极转变。现将护理方法及体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，36 岁，因骑电动车摔倒后，左足背受压致足背淤血、红肿、疼痛。外院足部X线检查示足部无骨折，给予支具外固定。伤后第5 天受压处皮肤出现水泡、肿胀。第9 天水泡破裂后迅速形成黑痂。外院诊断为张力性水泡伴组织液增多，给予碘伏消毒，纱布覆盖，抬高患肢消肿。第16 天左足背出现发红、肿胀、疼痛加重伴结痂处出血，于院外行清创术，后无明显好转，患者拒绝手术植皮，存在明显焦虑、抑郁情绪。2022年10月13日至本科就诊，经伤口专科护理小组评估伤口，基于TIME 原则和湿性愈合理论，对患者伤口进行了分阶段、连续4 次的清创换药处理，恢复良好。院外随访至2022年11月13日，患者左足背伤口已全部愈合。

2 护理

2.1 准确评估伤口，动态调整护理策略

2.1.1 伤口的评估

伤口的首次评估采用伤口三角评估法。左足背，伤口大小2.3 cm×2.2 cm×0.5 cm；伤口组织类型：黄色组织＜25%，红色组织＞75%；潜行：0～12 点0.5 cm；伤口气味：0 分；伤口边缘：内卷；渗出液：中量黄色脓性分泌物；周围皮肤：发红。

2.1.2 分阶段、动态调整实施伤口护理策略

总体原则：TIME 原则，清除坏死组织，控制炎症抗感染，保持创面湿润，保护伤口边缘生长［3-4］。湿性愈合：根据伤口不同阶段，选择合适的敷料，运用湿性愈合理论并根据病情调整。研究［5］显示，运用湿性理论可改善患者创面的舒适度，减轻疼痛和瘙痒感，降低创面感染率，缩短创面的愈合时间。

2.1.2.1 首次处理：用生理盐水清洗伤口，给予保守性锐器清创，处理伤口边缘内卷处，内层敷料采用羧甲基纤维素钠银离子敷料。银离子敷料具有管理大量渗出物、维持湿性伤口环境，利于自溶清创、减少慢性感染伤口细菌负荷的作用，同时还具有广谱抗菌特性［6-7］。外层敷料：纱布+绷带固定。根据渗液情况决定换药次数，一般2次/周。

2.1.2.2 第2 次局部评估及处理：第4 天再次评估伤口，大小2.2 cm×1.8 cm×0.3 cm；伤口组织类型：100%红色组织；潜行：0～12 点 0.3 cm；伤口气味：0 分；伤口边缘：内卷、干燥；渗出液：少量血性分泌物；伤口周围皮肤正常。处理方法：用生理盐水清洗伤口，内层敷料选用聚六亚甲基双胍盐酸盐纱型敷料，该产品含有0.2%聚六亚甲基双胍盐酸盐，优点是吸水不锁水可以持续快速地吸收渗液，保持创面的相对干燥，具有独特的编制方法，防止粘连肉芽组织，减轻换药的疼痛，促进肉芽组织生长，预防伤口感染，辅料外层绷带固定。根据渗液情况决定换药次数，一般2次/周。

2.1.2.3 第3 次局部评估及处理：第8 天再次评估伤口，大小2.0 cm×1.7 cm×0.2 cm；伤口组织类型：100%红色组织；潜行，无；伤口气味，0 分；伤口边缘，正常；渗出液，少量血性分泌物；伤口周围皮肤正常。伤口处理方法：用生理盐水清洗伤口，内层敷料选用聚六亚甲基双胍盐酸盐纱型敷料，外层绷带固定。

2.1.2.4 第4 次局部评估及处理：第12 天再次评估伤口，大小1.8 cm×1.5 cm×0.1 cm；伤口组织类型：100%红色组织；伤口气味：0 分；伤口边缘：正常；渗出液：少量血性分泌物；伤口周围皮肤正常。伤口处理方法同第3次。经过4次换药，伤口大小明显缩小，基底由首次的黄色组织＜25%、红色组织＞75%转变为100%红色组织；0～12 点0.5 cm 的潜行到潜行消失；渗液量由中量黄色脓性分泌物到少量血性分泌物，伤口周围皮肤干燥，周围皮肤正常，肉芽组织生长。随访至出院后1个月，患者左足背伤口已愈合。

2.2 全程心理护理

患者出现碾压伤后，未能得到及时有效的干预，发生软组织损伤继发感染、皮肤坏死，换药时间长，疼痛剧烈，担心疾病预后，导致严重的心理负担，表现为情绪低落、沉默少言，对相关疼痛用药、患肢的功能锻炼和伤口的预后产生怀疑和抵触情绪。针对患者的心理状态，由心理专科小组护士、主管医师及伤口专科护士共同进行支持性干预，对患者进行积极的心理筛查，给予适当的心理干预。

2.2.1 动态心理评估

心理状态采用心理痛苦温度计（DT）评估，由NCCN 推荐，作为患者心理痛苦管理的筛查工具［8］。DT 由两部分组成：标有0～10 刻度数字的模拟温度计，0 分表示毫不痛苦，10 分表示极度痛苦，DT≥4 分表示存在心理痛苦；39 项问题列表，是造成患者心理痛苦的相关因素如实际问题、家庭问题、情绪问题、躯体方面问题及精神宗教信仰问题。患者入科及首次换药处理时，DT评分均为4分，存在明显的心理痛苦。

2.2.2 个体化的心理支持

2007年骆宏等［9］首次将焦点解决护理（SFN）用于国内，不同于传统问题取向模式，其强调积极正向的焦点问题解决思维模式，促进了护患关系行为模式从主动-被动型到指导-合作型和共同参与型的转变。SFN 包含5 个步骤：描述问题、建构具体可行的目标、探查例外、给予反馈、评价进步，现已被广泛应用于多个领域。滕立英等［10］将SFN 用于胫骨高位截骨术后康复护理，有效减轻了患者焦虑情绪，促进术后膝关节康复锻炼。SFN具体干预步骤如下。

2.2.2.1 建立信任，描述问题：入院后向患者介绍康复过程和伤口换药中可能出现的疼痛等问题，并采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，与患者一起分析解决问题的方法和途径。换药相关疼痛是伤口换药患者常见的症状，而且换药后疼痛持续时间较长，同时有报道显示疼痛会影响伤口的愈合过程［11］。患者保守性锐器清创之前，可口服或注射止痛药，换药过程动作轻柔、移除敷料时注意力度，操作时可与患者沟通交流，转移注意力，缓解疼痛。

2.2.2.2 构建具体可行的目标：按照患者勾选的DT问题列表中具体的心理痛苦因素，对每个小问题制定可行的短期目标。了解患者社会支持系统，与患者一起设定个体的康复目标与疼痛管理方案。

2.2.2.3 探索例外：帮助患者解决目前困扰的问题，并制定解决计划，一起寻找以往康复的经验，找到最佳方法。指导抬高患肢，踝泵运动，促进血液循环，避免患足行走、负重。

2.2.2.4 给予反馈：每次换药时对患者心理痛苦、疼痛及前一日功能锻炼执行情况进行评估，给予赞赏和反馈，探讨改进方法，争取达到最佳状态。

2.2.2.5 评价进步：指导患者总结自己的变化，评价患者的进步，鼓励自我表露，引导及协助患者制订出院的康复计划。

3 讨论

本例患者左足背碾压伤后，软组织损伤继发感染。足背部因皮肤紧贴肌腱及骨质软组织较为薄弱［12］，血供容易受阻，血液循环不畅，导致伤口愈合较慢。患者入科后，组织多学科团队评估和制定护理方案，根据伤口的特点，在不同阶段，采用不同的新型敷料来强化患者创面愈合效果，并重视对其负性心理的干预，既能有效提高其创面愈合效果，吸收渗液、控制创面周围感染问题，又能降低患者换药频率，减轻疼痛感，促进肉芽组织的生长和上皮爬行，同时也缓解了患者的心理压力，提高了治疗积极性，从而有利于快速康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。