早期足量蛋白营养支持对重症患者预后的影响

唐卫东 朱李俊 邵雪波 陈琪 卢恩奎

重症患者在经历严重疾病打击后，将出现高分解代谢，随之能量耗竭与免疫力下降，导致多器官损伤，甚至死亡[1]。研究表明，肠内营养作为能量补给的重要手段，具有维护胃肠功能及改善重症患者预后的有利作用[2]。然而，肠内营养制剂以非蛋白热卡为主，无法纠正机体负氮平衡[3]。此外，国外研究显示早期足量蛋白联合足量热卡供应能进一步改善重症患者预后[4]。因而，本次研究选择在肠内营养基础上，增加乳清蛋白粉或氨基酸的营养方案，从营养状态、免疫功能、治疗结局等方面评估早期足量蛋白营养支持对重症患者预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1 月至2022年10 月期间杭州市富阳区第一人民医院重症医学科收住的重症患者，入选标准包括：急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）≥18 分，入住重症病房≥7 d。排除：年龄＜18 岁患者，怀孕或哺乳期妇女，入住重症病房治疗24～48 h 后血流动力学仍不稳定者，大量蛋白摄入禁忌者，严重消化道出血、肠梗阻与腹内高压者。本次研究获得医院伦理委员会审批备案。最终纳入46 例患者，均签署知情同意书。根据营养支持方式的不同，将患者分为观察组和对照组，观察组15 例，其中男性11 例、女性4 例；年龄20～88 岁，平均（71.20±17.71）岁；体重指数（21.80±3.21）kg/m2；疾病构成：呼吸系统4 例、心血管系统1 例、中枢神经系统8 例、外科术后1 例、脓毒性休克1 例。对照组31 例，其中男性25 例、女性6 例；年龄34～91 岁，平均（71.11±15.02）岁；体重指数（21.90±3.70）kg/m2；疾病构成：呼吸系统13 例、心血管系统3 例、中枢神经系统13 例、外科术后1 例、脓毒性休克1 例。两组患者的性别、年龄、体重指数、疾病构成等指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有重症患者入院后尽早评估肠内营养实施的可行性，并根据患者的胃肠蠕动能力选择留置胃管或空肠营养管，然后在入院24～48 h开始肠内营养支持治疗，一般在3 d 内达到目标用量。对照组患者按照2016 年肠外肠内营养学会国际指南[5]确定基础营养方案，选择的肠内营养制剂剂量均为500 ml/瓶，各患者根据自身情况选择合适的肠内营养制剂，如胃肠道功能完整者选用整蛋白型，不全者选用短肽型，糖尿病与应激性高血糖者选用缓释淀粉型，肠内营养用量逐日增加并维持在非蛋白热卡25 kcal·kg-1·d-1。观察组患者在对照组肠内营养实施方案的基础上，再额外经肠内应用乳清蛋白粉，或在患者每日经肠内无法按计划完成所有肠内营养液的灌注时，应用静脉补充氨基酸的替代方案，使每日蛋白摄入量达到2 g/kg。

1.3 观察指标 于患者入组时、治疗后第7 天采集静脉血样，分别检测转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白、总蛋白和血红蛋白等营养状态指标的变化，检测淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3 和补体C4 等免疫功能指标的变化，以及评估APACHE Ⅱ和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）的变化，观察两组患者机械通气时间、重症病房住院时间等指标的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的营养状况比较见表1

表1 两组治疗前后的营养状况比较/g/L

由表1可见，治疗前，两组转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白、总蛋白和血红蛋白等营养状态指标比较，差异均无统计学意义（t分别=0.41、0.45、0.46、-0.26、0.30，P均＞0.05）。治疗后第7 天，观察组患者的转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白、总蛋白和血红蛋白等营养指标明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.73、2.17、2.23、2.21、2.16，P均＜0.05）。

2.2 两组治疗前后免疫功能比较见表2

表2 两组治疗前后免疫功能比较

由表2 可见，治疗前，两组淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3 和补体C4 免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（t分别=0.51、0.21、0.07、0.23、0.17、0.41，P均＞0.05）。治疗后第7 天，观察组的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4 免疫指标明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.30、2.61、3.39、2.36、2.17、2.20，P均＜0.05）。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较见表3

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较/分

由表3 可见，治疗前，两组APACHEⅡ评分和SOFA 评分组间比较，差异均无统计学意义（t分别=-1.04、-1.05，P均＞0.05）。治疗后第7 天，两组APACHEⅡ评分和SOFA评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（t分别=4.66、4.93、3.10、3.58，P均＜0.05），且观察组APACHE Ⅱ评分和SOFA评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-2.15、-2.25，P均＜0.05）。

2.4 两组治疗后机械通气时间和重症病房住院时间比较见表4

表4 两组治疗后机械通气时间和重症病房住院时间比较/d

由表4 可见，观察组患者的机械通气时间和重症病房住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-2.11、-2.10，P均＜0.05）。

3 讨论

重症患者机体营养不良发生率高达40%[6]。国际上非常重视重症营养支持的必要性，且在不断完善营养支持的评估与实施方案[5,7]。研究表明，重症患者会因毛细血管渗漏、肌肉蛋白分解、炎症因子合成等因素，造成入院后首个24 h 内的蛋白丢失4 倍或以上，且此后将持续丢失[8]。目前研究已认识到早期高热卡、低蛋白的营养支持方案对重症患者是有害的[7]。尤其是多个临床实践表明足量蛋白营养联合目标非蛋白热卡营养优于传统营养方案的治疗效果。Compher 等[9]入选2 853 例机械通气患者，研究发现高蛋白摄入与低死亡风险相关，且患者蛋白营养每增加10%，相关死亡率则下降6.6%。沈晓圆等[10]研究发现足量蛋白营养能改善重症颅脑外伤患者的营养状况，增强机体免疫功能、缩短机械通气时间，并利于意识水平恢复。

基于上述临床问题与需求，本次研究回顾性地分析了近3年本院重症患者实施早期足量蛋白营养的应用效果。根据临床现有蛋白营养物质与营养途径，研究首选肠内应用乳清蛋白粉，次选静脉补充氨基酸，其中乳清蛋白富含人体必需的氨基酸，已被发现具有减缓肌肉丢失、调控炎症及增强免疫力等作用[11]。结合指南[5]建议，本次研究选定重症患者入院24～48 h开始肠内营养治疗，逐日增加营养物质并维持非蛋白热卡25 kcal·kg-1·d-1和蛋白2 g/kg。结果显示，治疗后，观察组患者转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白、总蛋白和血红蛋白等营养指标明显高于对照组（P均＜0.05），提示足量蛋白营养利于纠正重症患者的蛋白质合成与分解失衡，改善机体的整体营养状态。另外，考虑到蛋白质参与多种免疫球蛋白合成及免疫细胞功能维护[12]，本次研究还检测了淋巴细胞、免疫球蛋白及补体的变化，结果显示，观察组的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4 等免疫指标明显高于对照组（P均＜0.05），提示足量蛋白营养较传统营养方式能更好地改善机体免疫功能。同时，观察组治疗后的APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分均低于对照组，机械通气时间和重症病房住院时间均短于对照组（P均＜0.05），表明采用早期足量蛋白营养联合传统肠内营养后，患者疾病严重度改善更快，且机械通气时间和重症病房住院时间更短，提示早期足量蛋白营养使重症患者获得更好的临床预后结局。

本次研究存在如下局限性。首先，研究虽观察到早期足量蛋白营养对重症患者预后的改善作用，但该回顾性研究的整体样本量偏小，日后需更大样本量的前瞻性研究确认该营养方案的治疗效果。其次，研究仅观察了大体的营养、免疫及疾病严重度指标，并未观察各个器官功能的恢复过程及潜在的不良反应。再者，研究仅观察了重症患者在重症病房住院期间的情况，且选取的观察时间点偏少、整体研究周期偏短。

综上所述，在重症患者的治疗期间，早期足量蛋白营养联合传统肠内营养能改善重症患者营养状况，增强机体免疫功能，改善疾病严重度，最终提升患者治疗结局。