基于AHP-TOPSIS法评价妇科腹腔镜手术预防性应用抗菌药物合理性

梅峥嵘,高存斌,刘少志,殷锦锦,严鹏科

0 引言

外科手术部位感染 (Surgical site infection,SSI)是术后30 d内(若留置有置入物则为90 d内)发生在手术切口或其周围的手术相关感染。妇科SSI发生率因手术路径、手术方式不同而有差异,国内研究数据显示,妇产科SSI为4.62%[1],妇科腹腔镜SSI为4.3%[2],子宫肌瘤剔除术SSI为13.74%[3]。妇科手术部位感染常见的病原菌包括革兰阴性杆菌、B群链球菌、厌氧菌、葡萄球菌及肠球菌[4]。预防性应用抗菌药物降低SSI的有效性已得到明确证实,术前及时给予有效的抗菌药物可预防SSI。

常见的妇科手术包括腹腔镜或开腹途径的卵巢囊肿剥除术或切除术、宫外孕手术、附件切除术、输卵管手术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、宫颈手术及外阴手术等。妇科手术多为Ⅱ类切口,预防性使用抗菌药物有助于减少SSI,但由于妇科手术种类繁多,目前关于不同妇科手术围术期抗菌药物的预防使用尚无统一的推荐标准。ACOG指南建议,经腹、经阴道子宫切除术的患者均应给予单剂量抗菌药物预防用药[5],2015年我国《抗菌药物临床应用指导原则》针对妇科手术仅提到经阴道或经腹腔子宫切除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术术前给予抗菌药物预防,其他妇科手术的抗菌药物预防指导原则中未提及[6]。医疗机构关于妇科手术围术期抗菌药物预防使用存在一些不合理现象,包括药物选择、给药时机或持续用药时间等,通过处方点评可以发现不合理用药,从而促进抗菌药物的规范合理使用。

按照普通的处方点评,存在某一项不合理用药,即被判断为不合理处方,不能全面反映处方中的问题。TOPSIS(逼近理想解排序法)作为一种新型的合理用药评价方法,通过建立评价标准对处方做出整体评价,但该方法各指标权重相同,评价结果具有一定缺陷[7]。利用层次分析法(AHP) 计算评价指标的权重系数,然后将指标权重应用于TOPSIS 法中,结果显示,加权TOPSIS法既考虑了评价指标的重要性,又体现了TOPSIS法能充分利用数据资料的优点,目前已应用于药物的合理性评价中。

本研究首先随机抽取医院信息系统(HIS)中包含腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的妇科手术病历,建立妇科腹腔镜手术预防使用抗菌药物的评价指标体系,按照AHP对各评价指标进行赋权并按照评价指标进行打分,计算打分结果,得出最优方案与最劣方案;然后将每份病历与最优方案的接近程度进行整体分层评价,以期为妇科腹腔镜手术预防使用抗菌药物的合理性评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用医睦智慧药事管理软件从HIS系统抽取我院2021年1-11月妇科腹腔镜手术患者的归档病历465份。病历纳入标准:行妇科腹腔镜手术且病历完整的患者;排除标准:术前感染及急诊手术患者。

1.2 研究方法

1.2.1 建立妇科腹腔镜手术围术期预防用药评价标准 参照2018年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)《妇科手术感染预防指南》[5]《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[6]及2019年《中国手术部位感染预防指南》[8],由10名药学和妇科专家共同制订妇科腹腔镜手术围术期预防用药的临床合理应用评价标准,对预防用抗菌药物进行评价和分析。

1.2.2 构建妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物评价指标体系 依据AHP法的基本原理,将确定的评价指标进行分类,按目标层、准则层、指标层排列起来,构造一个各指标间相互连结的层次递进结构,形成一个多目标、多层次的模型。最上层为目标层,只有1项指标,即妇科手术预防使用抗菌药物合理性A;中间层为准则层,包括4项指标,分别为用药指征(B1)、给药时机(B2)、用法用量(B3)和其他因素(B4);最底层为指标层,共12项指标,分别为适应证(C1)、药品选择(C2)、术前用药时机(C3)、术中用药(C4)、术后用药(C5)、给药剂量(C6)、给药途径(C7)、溶媒选择(C8)、滴注时间(C9)、更换药物品种(C10)、联合用药(C11)及不良反应的发生与处理(C12),见表1。

表1 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物评价指标体系

1.2.3 应用AHP法确定评价指标权重 邀请临床和药学领域的10位专家,利用1～9标度法对表1所涉及指标进行两两比较打分,构建判断矩阵,根据公式①计算各指标的权重系数[7],然后按照公式②③④计算一致性比率(CR),当CR<0.1时,表明判断矩阵满足一致性检验。

(1)

(2)

一致性指标(CI)= (λmax-n)/(n-1)

(3)

一致性比率(CR)= CI/RI

(4)

i为判断优先矩阵中的列;j为判断优先矩阵中的行;n为指标的个数;RI为判断矩阵的平均随机一致性指标。

1.2.4 应用AHP-TOPSIS法综合评价妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物的合理性 对纳入的465例病例按照评价标准进行打分,完全符合评价标准的打分为10分,完全不符合评价标准的为0分,建立数据矩阵。应用已经赋权的TOPSIS公式进行计算,找出理想状态下的最优方案和最劣方案,分别计算每个纳入病例与最优方案和最劣方案的差值,得到每个病例与理想解的相对接近程度(Di),Di越接近1,表示抗菌药物的预防使用越合理。根据文献,设定Di=1.0为用药完全合理,Di≥0.8为用药合理,0.6≤Di<0.8 为用药基本合理,Di<0.6 为用药不合理[9]。

2 结果

2.1 用药评价标准构建 构造判断矩阵并计算权重系数、CI、λmax及CR值,计算得到CR值为0.051(CR<0.1),即本次研究判断满足一致性检验。计算12项指标的权重系数,其中权重系数较高的是适应证、药品选择及术前用药时机,见表2～表4。

表2 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标成对比较的判断矩阵结果

表3 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标一致性检验结果

表4 妇科腹腔镜手术预防性使用抗菌药物各项指标特征向量、权重系数结果

2.2 用药合理性评价结果 根据各项指标权重及评分结果计算相对接近度Di,本次纳入的465例患者中用药完全合理369例(79.35%),合理(Di≥0.8)400例(86.02%),基本合理(0.6≤Di<0.8)63例(13.55%),不合理2例,具体见表5。

表5 妇科手术预防使用抗菌药物评价指标值的接近度统计结果

2.3 用药不合理评价 在这12个指标层中,适应证、术前选药、用药剂量、术前用药时机、用药疗程、联合用药及更换药物品种这7项存在用药不合理,其中排名前3位的分别是用药疗程、用药剂量及术前选药,具体见表6。465例妇科腹腔镜手术患者的围术期预防使用抗菌药物中有27例用药疗程超过48 h,14例用药剂量偏大(头孢西丁单次用量偏高,超过2 g),10例单次用药剂量偏低(以克林霉素为主,其用量为0.4 mg,低于推荐的剂量0.6 mg)。20例术前选药不合理,其中8例术前选药未选择有循证依据的二代头孢菌素头孢呋辛,而选择了循证依据不足的头孢孟多,12例选用左氧氟沙星、莫西沙星或头孢哌酮舒巴坦。

表6 不合理评价指标统计表

3 讨论

传统的药物评价方法只对单一指标进行评价,不能客观反映药物的整体使用情况。TOPSIS法通过整合多个主观和客观因素,对评价目标进行综合排序和评价,从中找出最优方案和最劣方案,并分别计算评价方案与最优方案和最劣方案之间的距离,根据与理想目标的接近程度,得出评价对象的分层评价结果,从而解决多属性决策问题。但是TOPSIS法没有考虑各评价指标的权重差别,因此,研究者改良了逼近理想解排序法,将AHP法所得出的权重引用至TOPSIS法中,即AHP加权TOPSIS法,既考虑了各个指标的重要性,又体现了TOPSIS法充分利用评价指标的优点,目前已被用于评价某些药物临床应用的合理性[10]。鉴于药物利用评估的局限性,本研究采用AHP-TOPSIS法对某院妇科腹腔镜手术围术期抗菌药物预防使用的合理性进行评价,通过AHP法确定12个指标的相对权重系数,结果显示,腹腔镜围术期抗菌药物的预防使用较合理,但仍存在少数不合理现象,如预防使用时间过长、术前未选用临床应用指导原则推荐的药物以及预防使用的剂量不适宜等问题。

关于围术期抗菌药物品种的选择,应根据药物的有效性、安全性、经济性、药物代谢动力学特点和抗菌活性来选择预防SSI的药物。《抗菌药物临床应用指导原则》推荐一、二代头孢菌素用于预防妇科手术切口感染,可联合甲硝唑抗厌氧菌。本研究结果显示,少数病例在术前选用广谱的含酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药,如头孢哌酮舒巴坦以及喹诺酮类药物。目前的证据表明,与窄谱抗菌药物相比,广谱抗菌药物并不能降低术后SSI发生率,且广谱抗菌药物有可能增加细菌的耐药率[5,11]。一项回顾性队列研究纳入21 000例子宫切除术的患者,结果显示,与术前接受首选抗菌药物治疗方案的女性相比,接受替代抗菌方案(克林霉素联合庆大霉素或喹诺酮类)或非标准方案的女性发生SSI的风险均更高,该研究结果支持首选的β-内酰胺类药物抗生素方案的疗效[12]。

本研究结果显示,排在第一位的不合理用药问题是用药疗程过长(超过48 h)。由于患者术后白细胞升高,导致用药时间延长,术后白细胞升高为应激性升高,目前没有证据支持根据术后白细胞升高来延长抗菌药物的使用,且用药时间较长可能会增加抗生素耐药和艰难梭菌感染的风险[13-14]。术后感染需结合患者体温、C反应蛋白及降钙素原等感染指标综合判断,本研究中,检查感染指标的病例较少,更多的是根据经验用药,临床药师需加强抗菌药物管理[15-18]。一项针对随机试验的系统评价显示,与持续24 h以上多次给药相比,单次给药SSI的发生率并无差异[19]。在基于种植体的乳房重建后预防SSI和植入物移除方面,多剂量抗生素预防并不优于单剂量方案,且不良反应增加[20],因此,指南建议,如果手术后还需要继续采取预防性治疗,持续时间不应超过24 h[21-22]。一项研究纳入了11 000例手术患者,结果显示,在术后继续使用抗菌药物超过24 h的患者中,艰难梭菌感染风险显著升高[23]。除了增加艰难梭菌感染风险,术后长时间使用抗菌药物还可能增加急性肾损伤的风险,一项纳入79 000余例患者的研究显示,抗菌药物预防性治疗的持续时间与急性肾损伤和艰难梭菌感染的发生几率增加均独立相关[24]。

本研究结果显示,少数病例存在围术期抗菌药物预防感染的使用剂量偏高或剂量偏低等不合理情况,如在正常体重患者中,头孢西丁单次用药剂量超过2 g,而克林霉素单次用药剂量低于0.6 mg。ACOG妇科手术部位感染预防指南及抗菌药物临床应用指导原则推荐头孢西丁用于预防SSI的剂量为1～2 g[5-6],剂量过高造成抗菌药物使用强度及不良反应增加,而剂量过低不能有效预防SSI。对于病态肥胖(BMI>35 kg/m2)患者,可以考虑将抗菌药物剂量加倍[5]。克林霉素主要用于对头孢菌素过敏的患者,其说明书的用量为成人中度感染:0.6～1.2 g/d,分2～3次给药;成人严重感染1.2～2.7g/d,分2～3次给药。克林霉素说明书未推荐预防用药剂量,美国感染病学会外科手术抗菌药物预防临床实践指南推荐该药用于手术预防感染的用法用量为在手术切口前60 min内开始使用900 mg[25]。

综上所述,我院妇科腹腔镜手术围术期抗菌药物的使用较合理,但仍存在少数不合理现象,针对这些不合理用药问题,药学部需通过加强宣教、科主任约谈、设定各临床科室抗菌药物使用的目标值,进行抗菌药物处方点评及在前置审方软件设置使用规则等一系列干预措施,使围术期抗菌药物的使用趋于合理。