早期鼻肠管肠内营养支持对主动脉夹层术后患者营养状况及预后的影响

李腾龙

南昌大学第二附属医院 （江西南昌 330006）

主动脉夹层是指主动脉壁内膜出现破口，导致血液流入动脉壁中层后形成夹层血肿，造成主动脉内膜与中膜剥离，出现动脉中膜结构异常。该病属于一种严重的心血管急症，具有病情进展迅速、病死率高等特点[1]。该病累及血管范围广、外科手术操作复杂且时间较长，术后并发症较多，需给予患者一定的护理干预以改善预后[2]。有研究表明，术后患者消化系统功能的恢复速度是影响预后的重要因素之一[3]。因此，促进主动脉夹层术后患者消化系统功能恢复，改善患者营养状况，是良好预后的关键。肠内营养支持是常用于改善术后患者早期营养状况的重要干预方法，有利于调节肠内环境，有效保护肠黏膜，促进肠道功能恢复，降低各种并发症发生风险[4-5]。基于此，本研究探讨早期鼻肠管肠内营养支持对主动脉夹层术后患者营养状况及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至2022 年7 月我院收治的80 例主动脉夹层术后患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各40 例。对照组男24 例，女16 例；年龄25～77 岁，平均（53.56±12.17）岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均（24.11±1.74）kg/m2；急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分17～25 分，平均（21.52±3.47）分；病理类型：Stanford 型25 例，DeBakey 型15 例；合并吸烟史21 例，饮酒史27 例，高血压17 例，糖尿病14 例，冠心病11 例。观察组男22 例，女18 例；年龄25～79 岁，平均（55.01±13.52）岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均（24.74±1.68）kg/m2；APACHE Ⅱ评分16～27 分，平均（21.11±4.25）分；病理类型：Stanford 型27 例，DeBakey 型13 例；合并吸烟史20 例，饮酒史25 例，高血压16 例，糖尿病17 例，冠心病10 例。两组性别、年龄、体质量指数、病理类型及病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者家属均已签署研究知情同意书。

纳入标准：经胸腹主动脉CT 血管造影确诊；年龄>18 岁；急诊接诊48 h 内完成主动脉夹层术，术后24 h 无法经口进食。排除标准：术后血流动力学不稳定；严重肝、肾功能障碍；肠内营养禁忌；合并代谢性或免疫系统疾病；妊娠及哺乳期妇女；恶性肿瘤。

1.2 方法

所有患者均由同一手术团队在低温停循环状态下完成主动脉夹层术治疗，术后转重症监护室进行监护，并给予抗感染、机械通气、血管活性药物、质子泵抑制剂等综合治疗。

手术结束24 h后，对照组、观察组分别经鼻胃管、鼻肠管行肠内营养支持。肠内营养混悬液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20030012，规 格：1.5 kcal/ml] 剂 量 为25 kcal/（kg·d），泵入速度根据患者胃肠道情况由30 ml/h 酌情增加至100 ml/h。首次泵入总热量的50%，随后按照完整目标量泵入，持续干预5～7 d。第2～3 天，间隔4～6 h 回抽鼻胃管或鼻肠管胃内容物查看是否出现胃潴留（24 h 内回抽胃内容物总量≥1 000 ml）。干预期间密切观察患者误吸、呛咳、吞咽功能情况，待经口正常进食无误吸风险后，可拔除鼻胃管或鼻肠管，恢复经口正常饮食。

1.3 观察指标

（1）比较两组鼻饲管留置时间、血淀粉酶恢复时间及总住院时间。（2）比较两组肠内营养支持干预期间误吸、腹痛、腹泻、腹胀、反流及胃潴留等并发症发生情况。（3）比较两组干预前及干预1、3、5 d 后血清白蛋白、前白蛋白水平：采集患者外周静脉血4～5 ml 并即刻送至实验室，选用德国西门子BN-Ⅱ免疫检测系统及配套试剂采用酶联免疫吸附法检测血清白蛋白、前白蛋白。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两两比较采用t检验，重复测量数据组间比较采用重复测量方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组鼻饲管留置时间、血淀粉酶恢复时间及总住院时间比较

观察组鼻饲管留置时间及总住院时间均短于对照组，血淀粉酶恢复时间早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组鼻饲管留置时间、血淀粉酶恢复时间及总住院时间比较（d，±s）

组别 例数 鼻饲管留置时间血淀粉酶恢复时间 总住院时间观察组 40 6.58±1.24 11.36±2.59 13.16±2.63对照组 40 7.46±1.56 13.45±3.13 15.85±3.47 t 2.793 3.254 3.907 P 0.007 0.002 <0.001

2.2 两组肠内营养支持干预期间并发症发生情况比较

观察组腹胀、反流及胃潴留的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组误吸、腹痛、腹泻的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组肠内营养支持干预期间并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组血清白蛋白、前白蛋白水平比较

干预1、3、5 d 后，两组血清白蛋白、前白蛋白水平均高于干预前，且观察组干预5 d 后的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组血清白蛋白、前白蛋白水平比较（±s）

表3 两组血清白蛋白、前白蛋白水平比较（±s）

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组干预5 d 后比较，bP<0.05

组别 例数 白蛋白（g/L）干预前 干预1 d 后 干预3 d 后 干预5 d 后观察组 40 30.26±2.11 33.19±2.43a 33.36±2.17a 36.89±1.55ab对照组 40 30.39±2.07 32.85±2.27a 33.15±2.23a 35.74±1.86a F/P时间 9.563/0.002 F/P组间 11.784/0.000 F/P交互 4.002/0.033组别 例数 前白蛋白（mg/L）干预前 干预1 d 后 干预3 d 后 干预5 d 后观察组 40 180.66±32.50 223.52±32.19a 243.34±30.54a 306.78±26.59ab对照组 40 182.45±29.87 222.17±32.75a 239.54±34.22a 269.73±30.36a F/P时间 10.231/0.000 F/P组间 13.587/0.000 F/P交互 5.221/0.012

3 讨论

研究表明，主动脉夹层患者术后易出现多器官缺血、缺氧及再灌注损伤等并发症[6]。受手术创伤、术后镇痛镇静药物、机械通气等因素影响，患者消化系统功能大大降低，随着术后机体分解及代谢功能下降，其体内蛋白质减少，导致抵抗力下降，各种并发症频发，延长患者住院时间，加重其家庭负担[6-7]。早期肠内营养支持是临床用于改善术后患者营养状况的重要干预方式。一方面可促进胃肠蠕动与胆囊收缩，有效刺激胃肠道分泌消化液，预防肠道菌群失衡及肠源性感染等[8]，另一方面可增加蛋白质合成，改善机体营养状况，增强抵抗力，减少各种并发症发生，从而加速疾病康复[9]。

经鼻胃管与经鼻肠管是两种主要的肠内营养支持途径。前者易出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等不耐受症状，导致患者耐受性较差；而鼻肠管在耐受性、应用支持效率等方面相对较好，因而经鼻肠管应用相对更广[10-11]。喂养耐受性是主动脉夹层患者术后康复中的一个重要问题，与康复效果密切相关。本研究结果显示，两组营养支持期间均出现了不同程度的误吸、腹痛、腹泻、腹胀、反流及胃潴留等喂养不耐受现象，但观察组腹胀、反流及胃潴留的发生率均低于对照组（P<0.05），表明主动脉夹层术后患者对经鼻肠管肠内营养支持的耐受性优于经鼻胃管。其原因可能为，鼻肠管置入位置深，可减轻对胃黏膜的刺激，而经鼻胃管营养支持患者由于受到鼻胃管的刺激，胃排空延迟，不耐受症状更多。

术后全身应激反应、出血及术中体外循环等是导致主动脉夹层患者术后营养状况差的重要原因[12]。血清白蛋白、前白蛋白是评价机体营养状态的重要指标。有研究发现，血清白蛋白、前白蛋白指标与机体炎症反应密切相关，提高血清白蛋白、前白蛋白水平，一方面有利于改善患者机体营养状态，另一方面可减轻炎症反应，加速康复进程[13]。本研究结果还显示，干预1、3、5 d 后，两组血清白蛋白、前白蛋白水平均高于干预前，且观察组干预5 d 后的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组（P<0.05）。以上结果表明，相较于经鼻胃管肠内营养支持，经鼻肠管肠内营养支持在改善主动脉夹层术后患者营养状况方面更具优势，这与车丽玲等[14-15]的研究结果一致。本研究结果另显示，观察组鼻饲管留置时间及总住院时间均短于对照组，血淀粉酶恢复时间早于对照组（P<0.05），进一步表明，经鼻肠管肠内营养支持能加快主动脉夹层术后患者康复进程。分析原因如下：一方面，鼻胃管肠内营养支持可引起患者胃排空延迟，导致其喂养耐受性下降，而鼻肠管营养支持中鼻肠管直达小肠位置，避免了对胃黏膜的刺激，从而有效减少了胃潴留、内容物反流等不良反应的发生，提高了耐受性；另一方面，相较于经鼻胃管肠内营养支持，经鼻肠管营养途径可改善患者胃肠道屏障，减轻局部炎症症状，更利于营养吸收，营养达标率更高，有助于加快患者术后康复进程，缩短康复时间。

综上所述，与经鼻胃管行肠内营养支持干预比较，早期鼻肠管肠内营养支持更有利于改善主动脉夹层术后患者营养状况，加快康复进程，且并发症少。