单侧双通道内镜技术对腰椎管狭窄患者术后疼痛及腰椎功能的影响

吴清华，钟南（通信作者），钟路凤

福建省龙岩市第二医院 （福建龙岩 364000）

腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）是常见退行性疾病，好发于中老年人群，骨质增生、韧带肥厚、椎间盘突出等均为常见病因。LSS 主要临床症状为腰背痛、跛行等，部分患者伴小腿麻木、感觉减退等表现，影响正常生活及工作，不利于身心健康[1]。目前，临床对于保守治疗无效的患者，多选择椎管减压术治疗，虽有一定疗效，但创伤较大，对脊柱后周围组织影响较大，术后可能会遗留腰背痛、脊柱不稳定等问题[2-3]。随着内镜技术的发展，单侧双通道内镜（unilateral double-channel endoscopic，UBE）技术逐渐应用于LSS 患者治疗，其具有微创、出血量少、恢复快等优点，不仅对脊柱后正常组织结构损伤较小，还可对椎管内各部位、方向进行探查，减压效果较好[4]。基于此，本研究探讨UBE 技术对LSS 患者术后疼痛及腰椎功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年6 月至2022 年6 月于我院完成手术治疗的86 例LSS 患者的临床资料，根据不同术式分为对照组与试验组，每组43 例。对照组男19 例，女24 例；年龄49～77 岁，平均（60.36±4.76）岁；多节段9 例，单节段34 例；部位：L4/5为18 例，L3/4为5 例，L5/S1为20 例；病程：<5 年18 例，≥5 年25 例。试验组男18 例，女25 例；年龄47～79 岁，平均（60.98±4.85）岁；多节段10 例，单节段33 例；部位：L4/5为17 例，L3/4为4 例，L5/S1为22 例；病程：<5 年21 例，≥5 年22 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书。

纳入标准：符合《外科学》（第9 版）[5]中LSS 的相关诊断标准，且经查体、腰椎X 线片、CT或磁共振等检查确诊；保守治疗效果不佳，在我院行手术治疗；术后通过电话、门诊方式随访，时间≥6 个月；病例资料、影像学资料完整。排除标准：合并腰椎滑脱症；既往有腰椎手术史；先天性脊柱畸形；伴心、肺等功能障碍；既往有脊柱肿瘤、感染史。

1.2 方法

对照组接受传统椎板间开窗减压术治疗。术前予患者血常规等检查，并行全身麻醉，协助患者取俯卧位，保持腹部悬空、脊柱弯曲状态，便于打开椎板间隙。在X 线机下明确责任椎间隙，取其上腰椎棘突尖端为中心，做一正中切口（长约8～9 cm），依次切开皮肤、皮下筋膜等，靠近棘突竖脊肌患侧，剥去上椎板下缘黄韧带的附着点，利用咬骨钳咬上椎板，以暴露黄韧带上缘，去除部分椎体下关节突，使下椎体上关节突内缘暴露，并利用咬骨钳咬掉黄韧带，在切断黄韧带后咬断下椎板上缘。若合并椎间盘突出，去除突出的椎间盘、增生骨赘，充分进行减压，恢复硬膜囊搏动，增大神经根活动范围，减压满意后检查是否出血，放置引流管，缝合切口。

试验组接受UBE 技术减压治疗。术前检查、麻醉方法及体位均与对照组相同。麻醉满意后，在X 线机下明确责任椎间隙，以责任椎间隙为中心，将责任椎间隙上、下椎板外缘作为穿刺点，头端、尾端穿刺点分别作为工作通道及内镜通道。在内镜通道置入关节镜（德国蛇牌医疗器械公司，PV470 型，内镜4 mm，30°视角），利用等离子体刨刀通过工作通道清理棘突与椎板交界处的软组织，显露上下椎板，利用关节镜磨钻处理椎板上下边缘、关节突关节，利用咬骨钳沿上下椎板边缘咬除部分骨质，仔细寻找黄韧带、椎板破口位置，松解分离黄韧带，剥离、咬除黄韧带，充分显露同侧硬膜囊。利用神经剥离子游离硬膜表面的增生脂肪、硬膜、神经根，摘除髓核。沿硬膜囊、神经根外侧减压，显露神经根，分离粘连组织，若合并椎间盘突出，摘除突出的髓核组织，射频止血，至神经根松弛。清除棘突根部的骨质，咬除黄韧带，扩大对侧神经根管。对侧减压方法同上。严格止血，撤出工作通道，进行缝合、无菌敷料包扎处理。

1.3 观察指标

（1）手术疗效：术后6 个月，根据改良MacNab标准[6]判定手术疗效，患者腰背痛、跛行等症状消失，可正常生活为优；患者腰背痛、跛行等症状基本好转，有轻微感觉，活动部分受到限制，基本可正常生活为良；患者腰背痛、跛行等症状减轻，日常活动受到限制，对生活造成一定影响为可；以上症状均无改善，病情甚至加重为差；优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100%。（2）腰腿疼痛程度、腰椎功能：分别于术前及术后1、3、6 个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[8]评估两组腰腿疼痛程度、腰椎功能；其中VAS 分值0～10 分，评分越低表明疼痛越轻；ODI 共10 个问题，每个计0～5 分，总分0～50 分，评分越高表明功能越差。（3）并发症：记录两组感染、切口渗液、硬膜撕裂、硬膜外血肿等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术疗效比较

两组手术优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组手术疗效比较

2.2 两组腰腿疼痛程度、腰椎功能比较

术前及术后6 个月，两组VAS 评分及ODI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、3 个月，试验组VAS 评分及ODI 均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分及ODI 比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分及ODI 比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法，ODI 为Oswestry 功能障碍指数

组别 例数 VAS 评分术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月试验组 43 6.08±1.13 3.41±1.05 2.33±0.62 2.04±0.45对照组 43 5.97±1.09 3.94±1.02 2.79±0.73 2.19±0.51 t 0.459 2.374 3.075 1.446 P 0.647 0.020 0.003 0.152组别 例数 ODI术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月试验组 43 38.65±3.45 30.02±3.11 25.49±2.89 13.36±2.04对照组 43 38.76±3.24 33.54±3.14 27.84±2.91 14.17±2.18 t 0.152 5.223 3.757 1.779 P 0.879 <0.001 <0.001 0.079

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

LSS 主要由腰椎管或椎间孔狭窄压迫神经根所致，对患者的正常生活造成严重影响。以往临床通过药物、有氧运动等保守方案治疗LSS 患者，虽可减轻临床症状，但仍有部分患者治疗后无明显效果，需采取外科手术治疗[9]。传统椎板间开窗减压术可行神经减压，获得一定短期效果，但手术会对软组织结构造成破坏，导致患者术后长期出现疼痛症状，影响功能恢复，不利于预后[10]。因此，寻求其他更加安全、有效的术式十分必要。

近年来，随着微创技术的不断发展，内镜逐渐被用于LSS 手术。UBE 技术逐渐兴起，其通过2 个小切口分别建立工作及内镜通道，其中内镜通道能够置入关节内镜获得更广泛、清晰的术野，同时可兼顾使用0.9%氯化钠注射液持续冲洗；工作通道用于器械操作，单独通道可增大手术可移动范围，便于医师操作，提供良好视野，提高减压效果[11]。

本研究结果显示，试验组术后1、3 个月的VAS、ODI 评分均低于对照组，但两组术后6 个月的VAS、ODI 评分及手术疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。以上结果提示，UBE 技术应用于LSS 患者，可获得与传统术式相似的效果，但更利于减轻患者腰腿疼程度，改善腰椎功能。分析原因如下：随着术后时间延长，患者腰背部肌肉组织修复及腰椎功能恢复进程较一致，两组术后6 个月疗效及ODI、VAS 评分相近。但UBE 技术分别建立2 个通道，独立操作，能够清晰放大手术视野，实现精确减压；且UBE 技术可视范围较广，切口小，更利于减轻神经组织及软组织损伤，减少对关节突骨质破坏，减轻患者应激反应，进而有助于缓解疼痛程度，短期内更利于功能恢复[12]。汪文龙等[13]报道，UBE 技术应用于LSS 患者，能够实现充分减压，早期手术效果确切，可减轻患者术后疼痛，改善腰椎功能，且安全性较高，与本研究结果类似。本研究结果还显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明UBE 技术在减少并发症上无明显优势，这可能与本研究纳入样本量有限有关，具体结论还需今后进一步证实。

综上所述，UBE 技术应用于LSS 患者，能获得与传统椎板间开窗减压术相似的短期疗效，且更利于减轻患者腰腿疼痛，改善腰椎功能。