中医外治法治疗偏头痛疗效Meta分析

王鲁扬,刘源香

(1.山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250013)

偏头痛是一种具有神经血管病理生理学特征的复发性头痛,误诊率高,其发病特点为反复偏侧头部单侧或者双侧搏动性头痛[1-2]。偏头痛多由劳累、情绪波动引发,伴随畏光、畏声、呕吐等症状,是继紧张型头痛之后的第二常见神经系统疾病[3]。偏头痛是一种常见的致残性原发性头痛,多项流行病学研究记录了其高流行率及其对社会经济、个人的影响。在《2010年全球疾病负担研究》中,偏头痛被列为世界第三大流行病。偏头痛分为无先兆偏头痛、先兆偏头痛。目前,偏头痛的机制尚不清楚,三叉神经神经肽释放被认为是其发病机制之一,神经源性炎症是指脑膜组织中一种神经介导的炎症反应,其特征为血管扩张、血浆蛋白从血管渗漏、肥大细胞脱颗粒。当三叉神经纤维或三叉神经节被激活时,降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)等神经肽被释放,其他大脑区域和三叉丘脑投射亦在偏头痛中发挥作用[4]。偏头痛临床治疗常口服卡马西平、盐酸氟桂利嗪等西药,但长期服用不良反应较多[5]。

《灵枢·海论》曰:“夫十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节。”经络为人体气血运行,脏腑联络通路,亦为病邪出入道路[6]。偏头痛属中医“头痛病”的一种,也叫“头风”,病因多为肝阳上亢、痰瘀互结所致经络不通、脑窍失养。中医外治法是中医学重要组成部分,主要通过中药外用或借助器具施治于体表或体外的方法,作用于皮肤、孔窍、经络、腧穴以发挥疏通经络、调节气血作用[7-8]。临床常用的中医外治法有针刺、推拿、拔罐、耳穴压豆、刺血。中医外治法治疗偏头痛方法简单便捷、安全性较高,不良反应较少,疗效迅速且持久,但缺乏大样本、多中心临床研究结果。因此,本研究通过系统性文献检索,筛选出与偏头痛有关的随机对照临床试验,对其进行 Meta分析,了解中医外治法对偏头痛的疗效及相关循证医学证据,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 文献纳入标准:入选文献均为随机对照试验;根据《国际头部疾病分类》[9]制定纳入病例的诊断标准;中医外治法包括针刺、推拿、耳穴压豆、拔罐、刺血治疗,对照组仅使用单纯西药治疗;从文献中提炼观察结果指标,并参照与偏头痛有关指标及有效准则;治疗效果评价主要指痊愈(治疗后1个月未出现头痛)、有效(治疗后头痛评分降低50%以上)、好转(治疗后头痛评分降低20%～50%)、无效(治疗后头痛评分降低在20%以下)。

1.1.2 文献排除标准:纳入患者伴有严重疾病者;妊娠期、哺乳期者等;实验措施受到其他处理干扰;采用相互对照的试验研究;无法获取全文文献;非针刺、拔罐、推拿、耳穴压豆、刺血的中医外治法。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索策略:根据本次研究的主题及研究目的设置关键词检索。参照相关研究的关键词标注方法并咨询本学科专家,最终将“针刺”“推拿”“拔罐”“耳穴压豆”“刺血”“偏头痛”作为关键词进行计算机检索。研究检索文献的时间设定为2017年1月至2022年9月范围内所有文献。前期调研文献数据库使用情况,最终选定的检索数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、重庆维普(VIP)、万方数据库、Pub Med数据库,这些数据库均为本学科常用论文发表与检索引用的数据库。

1.2.2 文献质量评价:根据Cochrane RCT质量评价方法,对所收录的研究资料,包括随机方法、偏倚性以及结局数据完整性进行评估。

1.3 统计学方法 采用Review Manager 5.3软件生成森林图,并在此基础上绘制漏斗图,评价发表偏倚。分类资料的研究设计中,以优势比(Organization ratio,OR)为统计量,以加权均值差(WMD)为分析统计量,采用95%置信区间(CI);按α=0.05的检验水平,如果P值为50%,则说明不同研究间存在很大异质性,异质性研究采用固定效应模型,非异质性研究采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过设定检索词对中国知网、中国生物医学文献数据库、重庆维普、万方数据库、Pub Med数据库中符合条件的文献进行检索,初始检索相关文献共1474篇。通过对题目、作者、单位等基本信息的核对,发现868篇文献为分布于不同数据库中的重复性文献,故作删除。对剩余的606篇文献进行摘要、正文等内容的通读,根据前文设定的筛选要求,从606篇文献中剔除580篇不符合要求的文献。对剩余26篇文献进行进一步筛选发现,研究中无明确对照组设定、无明确的纳入排除标准、无具体治疗方案介绍、无疗效评定、无疼痛程度评定、实验设计不严谨等的文献共9篇,最终纳入文献共17篇[10-26]。本次文献研究的具体筛选步骤流程,见图1。17篇文献[10-26]的基本特征,见表1。

表1 文献纳入基本情况

图1 文献筛选流程图

2.2 文献偏倚风险评价 见图2。对筛选出的17篇文献[10-26]进行Cochrane评分,因本研究纳入文献为中医外治法与单纯西药的随机对照试验,因此盲法难以实施。由Cochrane评分可见,本次选取文献质量较高。应用Review Manager 5.3软件对最终入选文献进行异质性检验,I2=0%、Q检验的P=1,表明文献间不存在异质性。

图2 纳入文献偏倚风险评估

2.3 Meta分析大脑前动脉血流速度 见图3。在纳入研究的3篇文献,中医外治法的大脑前动脉血流速度改善情况优于单纯西药,差异有统计学意义(I2<50%,P<0.01)。

图3 中医外治法与单纯西药治疗大脑前动脉血流速度比较森林图

2.4 Meta分析视觉模拟量表评分 本次纳入的7篇文献异质性检验(I2=97%),具有明显异质性;分析文献特征,干预方法(针刺、刺血)的不同为异质性来源,故按针刺、刺血疗法分别进行分析。

2.4.1 Meta分析针刺治疗的视觉模拟量表评分:见图4。经异质性检验,针刺治疗偏头痛视觉模拟量表评分的 Meta 分析组内完全无异质(效应量=-1.38)。针刺法与单纯西药治疗比较,差异有统计学意义(Z=8.69,P<0.05),提示针刺在缓解偏头痛更具优势。

图4 针刺与西药治疗偏头痛视觉模拟量表比较森林图

2.4.2 Meta分析刺血疗法的视觉模拟量表评分:见图5。经异质性检验,刺血治疗偏头痛视觉模拟量表评分的 Meta 分析组内完全无异质(效应量=-0.43)。刺血疗法与单纯西药治疗比较,差异有统计学意义(Z=2.86,P<0.05),提示刺血疗法在缓解偏头痛方面优于单纯西药。

图5 刺血与西药治疗偏头痛视觉模拟量表比较森林图

2.5 Meta分析临床疗效 见图6。在纳入研究的17篇文献中,中医外治法的疗效优于单纯西药治疗,具有统计学意义(I2<50%,P<0.01)。

3 讨 论

偏头痛尚无根治疗法,且有效控制手段临床应用不广泛,本病患者常伴发焦虑、抑郁障碍[27]。目前,临床对偏头痛多采用西药治疗,但患者需要长期服药、不良反应较多、依从性差、反复发作等。中医学对头痛认识已经超过2000年,最早可追溯到殷商时期的甲骨文“疾首”一词。偏头痛属中医“头风”“偏头风”“脑风”“真头痛”范畴,头为“诸阳之会”,当感六淫之邪,或脏腑经脉之气逆上,均能“蔽覆其清明,或瘀塞其经络”,经气壅遏不得运行而产生头痛。中医学认为,头痛病机是脏腑功能失调所致。临床应首辨病因,再从虚实入手。陈士铎在《辨症玉函》中提出“头痛有虚有实,实痛易除而虚痛难愈”。实证头痛包括肝阳证、肝火证、痰浊证、寒痰证、瘀血证等。

肝胆头痛为临床常见类型,工作压力大、情绪不稳定易导致肝气郁结、胆失疏泄。肝胆头痛多为跳痛、胀痛,与情绪相关,情绪不佳时头痛加重,急躁易怒,常为两颞部。该类型头痛与肝胆脏腑气机失调相关,疼痛部位与胆经循行吻合,《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉,起于足大趾,属肝,络胆,循胁上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅……胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后”。肝胆经脉相连,表里络属,经脉循行皆过头部。叶桂在《临证指南医案·头痛》也指出:“头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于巅……浊邪得以上踞,厥阴之风火乃能逆上作痛”。经脉所过、主治所及,头痛发病与肝胆密切相关。明代医家秦景明《病因脉治》亦云:“七情恼怒,肝胆火郁,皆能上冲头角,而成内伤头痛之症也”。《素问·脏气发时论》也提到“肝病者,两胁下痛引少腹……气逆则头痛”,首次论及肝之经气上逆可导致头痛发生。《素问·脉要精微论》言:“气上不下,头痛巅疾。”以上文献皆是不同医家对肝胆导致头痛病机的解读。李文金教授认为,肝胆失泻为偏头痛的主要病机,肝阳上亢、肝气失调、肝风内动、肝火上炎、肝血亏虚、夹痰夹瘀均为偏头痛的重要病机[28]。

头痛的病因与痰浊密切相关,痰浊头痛性质多为昏痛、胀痛,可伴有胸脘满闷、呕吐痰涎等症状,患者多感觉头部发紧,此种类型头痛多缠绵难愈。《丹溪心法·头痛》云:“头痛多主于痰,痛甚者火多。”痰浊头痛多与脾胃功能失调有关,《通评虚实论》云:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。胃气一虚,耳目口鼻,俱为之病”。痰浊的发生与脾胃失调相关,脾胃素虚或平素饮食不规律导致脾胃运化功能减弱,水湿不得运,痰从湿而聚,浊气不降,痰浊上蒙于脑窍,痰浊阻于经络导致头痛发生伴有昏蒙感[29]。

《医林改错·头痛》首次提出瘀血头痛:“查患头痛者,无表证无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好百方不效,用此方(通窍活血汤)一剂而愈”。瘀血头痛病程多持久,头痛部位固定,疼痛性质为刺痛。久病成瘀,其他类型的头痛迁延不愈,病久缠绵,入络入血而致瘀,瘀阻于上,清气不升,气血壅滞,闭塞不通,脑窍失养从而导致头痛[30]。因此,对于其他类型头痛日久的患者,临床常配以活血通络药进行治疗。

虚证头痛的成因多是由于先天禀赋不足或后天环境造成,常见证型有气虚证、血虚证、阴虚证等。《素问·生气通天论》:“阳不胜其阴,则五藏气争, 九窍不通。九窍不通而致头痛。或病程日久,迁延难愈,正气耗伤……清窍失养,不荣则痛。”提示阴虚可导致头痛。《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳……五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”《济生方·头痛》曰:“凡头痛者,血气俱虚。”《医方考》道:“气血,人身之阴阳也,两相得则治,一有失则病。故阴血虚损,则阳气独治,阳气亲上,故令头痛、眩晕。”气虚、血虚、阴虚,本质都是气血不能上行濡养脑窍,以致头痛。

现代医家在古代认知的基础上总结了头痛的病机,其病机不离肝、脾、肾,病理因素多为风、火、痰、瘀、虚。朱广旗教授认为,引起头痛的重要致病因素在于“痰、瘀”二者[31]。痰浊瘀血夹杂为病,痰浊上蒙清窍,清窍不利而发头痛,久病不去,瘀血内停,痰瘀互结,阻于脉络,脉络不通,不荣则痛,不通则痛是头痛的主要病机,治疗当以“补虚泻实,标本兼顾”为治则,以“健脾化痰,祛瘀止痛”为治法。贾孟辉教授认为,肝主疏泄,怒气冲肝,则肝气不顺而失于疏泄,肝气郁结,气郁日久化火,肝阴被耗,肝阳上亢,肝火上炎,邪犯清窍,清阳受扰则发头痛[32]。气郁多因心情忧郁、肝气不畅所致,主张以疏肝解郁法为主导,兼以息风、清火、祛痰、活血诸法辨证论治。裘昌林教授认为,肝郁气滞为头痛之病机总要,病位在头,但与肝、脾、肾密切相关[33]。陈大舜教授根据临床多年经验,总结出头痛多寒热、虚实夹杂,病理产物多样,以中老年患者居多,临床治疗应疏通上焦、调畅中焦、调理下焦以达到气血运行通畅、气机升降出入正常则脑络通畅,头痛可止,需要使用两个或多个治疗方法,主张“和法缓治”[34]。

中医外治法通过对人体皮部经络系统的针刺、艾灸、拔罐、推拿、耳穴、放血、药物等激发人体正气,祛除邪气,疏通经络。该方法起效快、作用持久,避免药物的不良反应。针刺疗法通过“提”“插”“捻”“转”等行针手段刺激穴位,达到治疗目的。针刺疗法具有一定灵活性、可控性。黄丽霞等[35]研究表明,针刺通过减轻偏头痛所致的痛觉敏化、调节与偏头痛相关的神经递质,降低偏头痛中炎症因子水平,缓解疼痛,且针刺能增强脑部血液循环、颅内外血管收缩,促进镇痛[36]。偏头痛是针刺治疗手段的优势病种[37]。刺络放血疗法通过对穴位或病灶小量放血达到治疗目的,分为点刺法、泻血法、刺络拔罐。头痛的病机即瘀血,合适部位的放血,增强血液循环,缓解头痛。推拿是在人体经络、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法进行治疗的手段,通过手法对末梢神经刺激,促进血液、淋巴循环及组织之间代谢。通过刺激相应部位的末梢神经,促进组织间物质交换、能量代谢,提高机体新陈代谢水平,缓解疼痛。灸法是利用艾叶燃烧产生的艾热对穴位或特殊部位刺激,激发体内经气活动,调节体内紊乱的生理生化功能,防病治病。“痰饮者当以温药和之”,艾灸能温阳化气、化痰祛瘀,缓解头痛。

从本次纳入的文献来看,由于缺乏对疾病详细描述和严格的实验设计,故纳入文献缺乏高质量,可能存在发表偏倚,且因治疗的特殊性,盲法上有欠缺,结果可能有一定偏倚。从本次分析结果来看,在临床上应鼓励中医外治法治疗,也应密切观察可能的不良反应、有效性,辨证选穴,注意针刺手法、留针时间、刺激频率等的科学设计。