基于“间者并行”论慢性萎缩性胃炎治疗的兼而治之

曹桦 张乃霖 王雅倩 薛田雨 李星 张霞 刘启泉

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失,伴或不伴有肠上皮化生、异型增生为特征的胃部疾病,且具有癌变的风险[1]。CAG多见于中老年人,发病率随年龄而增长[2],临床表现为上腹部不适,有时兼及胸胁后背,或胀满,或疼痛,甚或主观感觉不适莫可名状,可伴有嗳气、食欲不振、反酸、口苦等症状,属中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴[3]。现代医学常根据患者症状选用促动力药、消化酶制剂等对症治疗[4],而中医药不仅可显著改善CAG的临床症状、控制病情进展,且在逆转腺体萎缩、肠化,截断向胃癌的发展趋势方面具有独特优势[5]。笔者团队认为,CAG病程迁延,病机证候错综复杂,基于“间者并行”理论指导CAG治疗,兼而治之,可起到升降相因、气血同调、攻补兼施之效,现将临证体会总结如下。

1 “间者并行”临证应用范围和理论创新

“间者并行”指导临床首见于《素问·标本病传论篇》[6],论中言:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”而释其涵义查阅于《说文》,文中并无“间”字,古作“閒”,“閒,隙也。从門,中见月”,后逐渐分离为“间”与“闲”二字[7]。“间”有“交错、复杂”之义,《书·益稷》“笙镛以间”;另外,“间”也作“多”解,唐代王冰注“间,谓多也”,“多,谓多形证而轻易”。故“间者”,多指疾病病势相对较缓而症状繁多、病机证候错综复杂之症。“并行”,即兼治也,指采取多种治法,综合运用到一组方药之中,共同进行治疗,如《黄帝内经素问直解》谓“如邪正之有余不足,叠胜而相间者,则并行其治。并行者,补泻兼施,寒热互用也”[8]。因此,笔者团队认为,“间者并行”可理解为,在临床中,对于病机证候复杂但病势不慎危急的疾病,可主症、兼症同治,虚实兼顾,辛苦寒温并用,即“兼而治之”。

“间者并行”作为临证大法,贯穿应用于历代先贤医家诊疾治病当中。察其流世之方,对其应用最多的当首推张仲景,如用厚朴七物汤以表里双解、乌梅丸以清上温下、麻子仁丸以补泻同施,八味肾气丸以阴阳互济[9]。此外,金元医家刘完素创防风通圣散解表清里,李杲以清暑益气汤清暑热兼养气阴,朱震亨用越鞠丸治疗六郁证;明清医家王肯堂以补阳还五汤补气活血,吴鞠通用青蒿鳖甲汤养阴透热。医案名方不计其数,间者并行蕴理其中。现代医家对“间者并行”多有延伸,如国医大师熊继柏治疗失眠,常结合特殊兼症,主症兼次症同治[10];皮持衡教授根据繁杂证候,创扶正方与祛邪方,“交替治疗”慢性肾病[11];吕仁和教授针对疾病的核心病机结合病下辨证分型,“对病论治—对病辨证论治”糖尿病肾病[12];王行宽教授将不稳定型心绞痛的病机归纳为“不荣则痛”和“不通则痛”,认为两者常相兼为患,运用“补通兼施”的方法治疗[13]等,均属“间者并行”。笔者团队结合脾胃疾病证治机理,对于慢性萎缩性胃炎错杂的病机证侯,运用间者并行的诊治理念兼而治之,收效亦是显著。

2 CAG病机证候错杂,主症兼症交错

CAG病位在胃,与脾关联紧密,内外多种病因均可导致胃纳降失和、脾升运失健、气机不运、津液停滞,进而形成湿浊、热毒、血瘀等实邪,有形实邪相互胶结,盘踞中焦,碍气伤血,耗伤阴液;病程日久脾胃必虚,气血生化乏源,胃络失于濡养而生瘀滞,瘀久而化毒。我们认为,CAG演变之机虽可概括为气(气机郁滞)、湿(湿浊中阻)、热(热毒壅结)、瘀(瘀血阻滞)、虚(脾胃虚弱和胃阴亏虚)六种[14],然而在慢性萎缩性胃炎长期病变的过程中,单一的病机临床较为少见,多表现为数邪兼挟、正虚邪实纷杂繁复的病机证候[15],临床表现错综复杂,既有主症,又有兼症,常常集多证于一身,交错互呈,现将其归纳如下。

2.1 湿热蕴结与阴虚津亏

湿热蕴结是CAG临床常见证型,因致病因素的重浊黏腻之性,害病后常缠绵难愈。《温病条辨》言“湿久生热,热必伤阴”,饮食不节,脾胃运化失常,水转为湿,谷壅为滞,湿滞日久而生热;或湿热邪气经口入胃,直接损伤胃气。此外,若患者情志不畅,常引肝木之疏泄异常,肝气郁滞,横逆克脾土,脾失健运,以致湿浊内生,郁而化热。湿热蕴久化燥伤阴,胃阴损伤,津液不足,胃失濡养,不能发挥受纳腐熟之功,脾胃运纳功能进一步受损,可再生湿热,形成湿热与阴伤同时存在的复杂情况。大样本的临床观察发现此证型多见于CAG的前期或者中期,临床不仅有胃脘胀满或隐痛、嘈杂、纳呆、嗳气、舌苔黄腻等脾胃湿热的表现,且兼有口干而不欲饮、大便干、舌红少津、舌面见裂纹、脉弦滑细等津亏的征象;胃镜下可见胃黏膜红斑充血糜烂溃疡夹杂着灶性萎缩、肠化;腹诊皮肤干涩,按之板结,腹部甚或见干瘪。

2.2 胃气壅滞与脾虚气陷

叶天士《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”脾以升运为和,胃以通降为贵,脾胃同居中焦,调和周身气机之运行。脾胃升降失序是CAG自始至终的主要病机。在疾病初期,胃气壅滞上逆,胃失于通降的症状较为突出,多见胃脘胀满、嗳气、恶心,甚至呕吐等症状,阳明胃腑以通为用,常选用理气清降之品。然而,随着病程的进展,中气渐损,脾胃之运化、清浊之升降失司,脾不升清的症状逐渐显露,从而兼见食少纳呆、大便稀溏、神倦乏力、气短懒言等脾虚气陷的表现,此时该证以虚实并见为特征;镜下黏膜白相增多,皱襞变平甚至消失,局部黏膜血管显露,甚或伴有黏膜颗粒或结节状等表现;腹诊皮肤干涩,按之有板状感,触之有明显波动[16]。

2.3 虚、瘀、毒相互裹结

久病多虚、虚多夹瘀、气血同病为该阶段的病变特征[17],此特征多见于CAG的后期。该病反复迁延,气机郁久则可化热生火,热灼胃络,日久则可由气及血,由经入络,瘀血阻络,瘀热久而蓄积成毒;瘀毒内阻,新血无以化生,脾胃失于濡养,加重脾胃虚弱,以致气血生化乏源[18]。此时,气血虚弱为本,气滞瘀毒内蕴为标,虚、瘀、毒三者虚实夹杂,合而为病。此类患者临床可表现为胃痛隐隐,痛如针刺,部位固定,入夜则甚;且兼有气短懒言,头晕乏力,潮热,盗汗,心烦不寐,舌黯红少苔,脉弦细等。胃镜像下可见黏膜变薄、皱襞细小,腺体萎缩,黏膜色灰白,无光泽等;腹诊可见皮肤干涩,触之凝滞板结,且有分层之感,按之胀满隐痛[16]等。

2.4 有形实邪内蕴,临症寒热错杂

寒热错杂呈多样化,包括病机寒热错杂和症候寒热错杂等多种表现形式。许多CAG患者除胃痛、胃胀、嗳气等表现外,常有寒热并见的症状,可归纳为以下两种。其一,胃凉怕风,遇凉加重,甚至服用常温水果或温开水后腹泻,胃脘部触之皮温略低,喜按喜暖,同时兼有口干口苦、口有异味、心情烦躁、小便黄、大便秘结、舌质红或黯红、苔黄腻、脉弦滑或滑数等热象表现。其二,胃脘部灼热,触之皮温略高,大便难解,伴四肢冰凉、怕风、自汗等虚寒之象。多数医家因其寒象将其归属为寒邪犯胃或虚寒证;笔者认为当以“不通则凉”立论[19],此乃中焦失运,湿浊、热毒、瘀血等病理产物壅阻络脉,阳气受遏不能通达,温煦失职所致。诚如叶天士云“湿盛则阳微”,湿为阴邪,阻气伤阳;又如《素问·玄机原病式篇》言“病热甚而反觉自冷,此为病热,实非寒也”,热则闭塞,阳郁而不畅;亦如《程杏轩医案》云“血之结而为瘀,……痛处常冷”,阳随络瘀。然临床湿、热、瘀单一致病较为少见,常气郁、湿阻、热毒、血瘀等有形实邪相互抟结,共同为害。

3 临证灵活运用多种治法,兼而治之

错杂之证,同居一身,临证时要灵活运用理气、化湿、清热、解毒、调血、养阴、补虚等多法,兼顾多方面的矛盾,兼而治之,以使壅滞通、毒邪去、瘀血活、气血和、脾胃调。

3.1 湿热阴伤,清养兼顾

治疗该阶段病人时既需清热化湿,又要滋养胃阴。以“疏、清、化、养”为原则,治以清热化湿、养阴理气。清热多用苦寒,苦寒则易伤阴津,湿为阴邪,化湿需用温通,温又助热,吴鞠通《温病条辨》言“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,故宜选用既清热又兼化湿的药物,如茵陈、连翘、蒲公英、芦根、白茅根等。我们常选茵陈、芦根、白茅根组为角药清化湿热;茵陈,其芳香味苦,性微寒,《本草正义》谓其“乃治脾、胃二家湿热之专药”,《本草钩述元》言其“发陈致新,与他味之逐湿热者殊,而渗利为功者,尤难相匹”;芦根、白茅根功效相近,皆可清热,芦根善走气以生津、白茅根善走血分以凉血,三者互为犄角,则湿热皆可去矣。湿热壅滞,气机必受影响,养阴多为滋养之品,久服易滋腻碍气,使湿热更遽,故养阴常择性味甘寒的药物,同时佐以理气药,通畅气机。我们多选用北沙参、石斛、麦冬、天花粉、玉竹、绿萼梅、香橼、佛手等药物滋阴理气,使养阴而无郁滞之患。北沙参甘淡微寒,属胃、肺经,质轻味薄,可“清肺胃之热,养肺胃之阴”。《素问·水热穴论篇》言“肾者胃之关也”,叶天士云“热邪不燥胃津,必耗肾液”,阴伤若累及肾,当酌加顾养肾阴之药,如酒黄精、女贞子、生地黄等。

3.2 脾虚胃壅,调其升降

唐笠山《吴医汇讲》中有言“求东垣治脾胃之法,莫精于升降”,强调了升降于中土脾胃的重要性。用药应以“升、健、降、和”为原则,治以健脾升清、和胃降浊。此时,应权衡轻重,重视胃为“阳明阳土”的特点,以防补益太过,病邪留恋。临床中多用理气而不伤正,健脾而不碍中的药物,如八月札、白梅花、葛根、山药、白术、茯苓、石菖蒲、砂仁、薏苡仁等。在此阶段,通降胃气不宜用代赭石、瓜萎、大黄等重镇苦寒之品,健运脾气不宜选用人参、党参、黄芪等补气重剂。同时,应配伍罗勒、佩兰等化湿药,取其湿去则脾自健之义。我们临证常加入少量风药,如防风、柴胡、升麻等,取其轻清上行之性,可助脾气升清,如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,二味苦平,味之薄者,阳中之阴,引清气上升也。”胃为阳土,胃腑壅滞日久蕴而化湿化热,可酌情加入黄芩、败酱草等苦寒药以通胃腑。

3.3 虚瘀毒结,气血同调

我们认为,对于虚瘀毒相互裹结的病机特点,当从瘀着手,注重调理气血,治宜活血化瘀解毒、益气养血补虚。调血宜选化瘀不伤正、补血不留瘀的药物,同时配伍理气药,气血同调,以复胃腑气机通降,如丹参、川芎、白芍、当归、仙鹤草、三七粉、延胡索、郁金、香附、砂仁等。当归配三七粉,补血活血,补中有行,行中有补;延胡索配白芍、丹参配香附,一气一血,理血调气,以使血畅气调;仙鹤草,其性平,甘而润补,不凉不热,味苦涩,止血活血,兼可补虚。研究表明,活血化瘀类中药可以改善胃黏膜微循环,改变组织缺血缺氧的“血瘀”状态,修复血管内皮细胞,还能延缓癌变进程[20]。瘀热成毒时,病理多伴有肠化和异型增生的改变,应“截断”甚或“扭转”向胃癌发展的病势,药选冬凌草、藤梨根、半枝莲、积雪草、白花蛇舌草等清热解毒抗癌。现代药理研究表明,其皆具有增强机体免疫力、抑制肿瘤生成并促进其凋亡的作用[21-22]。CAG后期正气大虚,瘀毒伤阴耗气,治疗上宜“缓中补虚”,缓缓图之,徐徐而补,药少量轻,常加入太子参、黄芪、山萸肉、酒黄精等补益之品,以达气增津复之效。黄芪配伍郁金,一温一凉,一气一血,一补一攻,温补凉润,气血并治,补而不滞,行而不散。我们临床喜用红景天,《神农本草经》将其列为上品,《四部医典》记载“性平、味涩……理气养血”,可“补诸不足”。

3.4 寒热错杂,审而通之

面对临床表现寒热错杂的情况,切不可因胃脘部发凉或全身怕冷而治以散寒或温中,当观其寒热,审其脉证,治求其本,“通则不凉”,治以理气活血、清解利湿,常选用香附、柴胡、预知子疏肝理气调中;当归、赤芍、蒲黄活血补血祛瘀;蒲公英、生石膏、败酱草清热利湿解毒;少佐辛通温散之品,顺从病性,以“顺其性而折之”[23],如桂枝、威灵仙等,但用量切记宜轻,清温之品相配,相反相成,以达到寒热和谐平衡的状态。

4 有先后、有缓急、有轻重的“并行”调治

我们在应用“间者并行”指导治疗CAG时,是以整体观念和辨证论治为主旨,选取性质功能各有侧重的药物,组成一定的核心处方,实现清湿热与养阴津, 理胃气与补脾气,补气血与化瘀毒,调寒热与通壅滞的综合调理,并不是杂乱无章的聚合,而是有先后、有缓急、有轻重的“并行”调治,根据兼夹证候之偏重分层用药。湿热阴亏时,若湿热较重,应酌情重用清热化湿的药物,意在清湿热为主,养阴为次;若阴伤较重,累及肾阴,则主在滋阴,次在清湿热。调理脾胃气机时,若胃气壅滞症状较为突出,甚者化湿化热,治当通降为主,兼以调脾;若脾虚日久,累及脾阳,当补脾为重,兼通胃气。久病气血亏虚,瘀毒胶结,当详察虚实之轻重,瘀滞重者,重用化瘀药,兼以补益气血,取“缓中补虚”之义,反之亦然。对于寒热错杂的患者,不同致病因素临症有所差异,其药物组合侧重也各有不同,气滞明显者则重用理气药、热毒重者则加用清热药等。在临床用药中,对于“间者”之证,当灵活掌控病情变化,适时调整药物组合配比及用量,以达并行调和之效。

CAG病机证候复杂多变,单纯应用一种治法难以契应病机,应将“间者并行”辨治理念渗透于CAG的长期治疗中,把握病机的发展传变之规律,邪正之盛衰,寒热之变化,病理之兼夹,将其归纳为湿热阴伤,脾虚胃壅,虚瘀毒结,寒热错杂四种复杂情况,处方用药在分清标本缓急、虚实主次时,对多种治法分层次、有序地组合,兼而治之,升降相因,气血同调,虚实兼顾,以使众药杂投,繁而不乱,面面俱到。

5 典型案例

患者,男,63岁。2021年9月30日初诊。主诉:间断胃脘胀满伴隐痛2年余。刻诊症见:患者胃脘胀满,隐痛,嗳气,口干时欲饮,自觉手脚心热,盗汗,平素胃怕风怕凉,不可纳常温之物,纳少,无食欲,寐欠安,大便1次/日,不成形,质黏,舌红,苔黄厚腻,脉弦细。2周前于我院查电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理示:(胃体):局灶性肠上皮化生。

现代医学诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生;中医诊断:胃脘痛(湿热蕴结,阴虚津亏证)。治法:清热化湿,理气养阴。处方:蒲公英15 g、芦根20 g、茵陈12 g、白花蛇舌草15 g、木香12 g、八月札15 g、陈皮12 g、茯苓15 g、白术12 g、白豆蔻10 g、北沙参15 g、百合10 g、乌药6 g、合欢皮15 g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

10月6日二诊:胃胀缓解,胃凉减轻,食欲仍差,寐欠安,眠浅,胃仍有隐痛,大便偏稀,日一行。舌红、苔黄腻、有裂纹,脉弦滑。遂初诊方去白术,加石斛15 g、炒麦芽10 g、炒酸枣仁12 g。14剂,煎服法同前。

10月20日三诊:胃胀、嗳气明显减轻,胃脘部轻微堵闷,胃隐痛,咽干,纳寐好转,二便调。舌红、苔薄黄,舌有裂纹,脉细数。于二诊方基础上加桑叶15 g、延胡索12 g,百合增至20 g,14剂,煎服法同前。

于上方治疗2周后,患者自诉症状基本消失,欲继续服药巩固疗效,调理脾胃,以期逆转肠化,后间断服药1年,停药后电话随访,患者上述症状无再次发作,复查胃镜示慢性浅表性胃炎,萎缩、肠化消失。

按 本例患者属老年男性,根据主症及舌脉,该患者为“胃脘痛”,辨证属湿热蕴结、阴虚津亏,治以清热化湿、理气养阴。方中蒲公英、芦根、茵陈清化湿热;白术、白豆蔻、陈皮辛散温通以健脾化湿;北沙参、百合养阴生津、滋阴润燥;佐以八月札、木香疏肝和胃、调畅气机,使其养阴而不滋腻;加白花蛇舌草抗癌解毒,以治疗肠化[21];乌药畅气止痛,与百合相配,寒温并行,润而不滞;合欢皮安神解郁兼活血。二诊时,患者胃胀有所缓解,舌面出现裂纹,湿热伤阴更甚,故去白术,加石斛15 g;患者食欲仍差,加炒麦芽运脾开胃、炒酸枣仁以安心神。三诊时,患者诸症得减,加桑叶以清热生津,延胡索以理气调血止痛。诸药配合,具有清养并用、润燥相济、攻补兼施等功效,充分体现了“间者并行”的思想。