开玄六法辨治代谢相关脂肪性肝病

薛丹 刘永刚 曾立伟 周嘉迪 席奇 常占杰

代谢相关性脂肪肝(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)是一种以肝细胞内脂质过度储存为特征的代谢应激性肝损伤,与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关[1-2],目前全球的患病率达25%[3],是全世界公共健康的巨大威胁[4]。MAFLD发病机制尚不明确,目前认为该病是全身稳态失调的结果。中医治疗MAFLD具有明显的优势,认为郁、湿、痰、浊、瘀是MAFLD的主要病理因素,而疾病的发生、进展与肝玄府气液流通滞塞具有紧密的相关性。因此,本文从肝玄府理论探讨MAFLD的诊治思路,提出了开通玄府六法辨治MAFLD,以期为本病认识及辨治提供新的思路。

1 肝玄府理论的内涵

《黄帝内经》首创“玄府”概念,玄府乃汗孔、腠理之意。刘完素在《素问玄机原病式》中将玄府的内涵由微至广,指出:“然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆由之。”其创立了广义玄府理论,认为玄府不仅是汗孔,更是人体的一种无处不在、无器不有的微观结构,是周身气机升降出入、气血津液流通、神机运转之关隘,并提出了玄府“有所闭塞,则不能为用也”的病机观点。后世医家认为狭义玄府即为毛孔,广义玄府存在于形体官窍、五脏六腑内外,具有存在广泛、结构微细、窍道合一、贵开忌阖之特性[6-8]。结合现代生物医学对人体生理病理微观认识的深入研究,提出了玄府—细胞间隙、离子通道、微循环、血脑屏障、水通道蛋白等假说[9-12],将玄府理论应用于杂病的治疗。

肝玄府为肝脏气血津液运行的腔道,肝之气机疏泄,通达上下,出入内外,参与肝脏物质、能量与信息交换活动,与肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构在结构和功能上具有一定的相似性[13]。肝玄府气液循环通利,对全身气血津液、神志活动有疏通畅达之功。“玄府郁闭为百病之根”[14],玄府以宣通为顺,以滞塞为逆,若玄府滞塞,气血津液不畅,肝玄府壅滞则随之而病。MAFLD多因郁、湿、浊、痰、瘀相互交结,以致肝玄府开阖不利,阻塞肝络,气液升降出入受阻,气滞血瘀,滞塞玄府,以致在肝细胞与血循环之间物质交换障碍,肝窦毛细血管化,进一步发展为肝纤维化、肝硬化[15-17],这与肝玄府开阖功能失调而产生的病例状态具有相似之处。

2 玄府郁滞是MAFLD的关键病机

2.1 土壅木郁,内滞玄府

肝主疏泄,全身气机条达舒畅,散而不郁,肝玄府主气液宣通,可运化水谷以营养周身。患者由于肆食肥甘厚味,过逸少劳,水谷精微壅滞中焦而宣散不得,肥脂之气内扰玄府,损伤脾胃肝脏,脾气散精失常,肝木之气滞塞,土壅木郁,肝玄府开阖不利,不能疏泄水谷,以致精微、湿气渗泄于外,酿生湿浊,久蓄体内,浸淫肝络。此时患者临床表现通常不甚明显,以形体肥胖为主。然脂浊湿气弥漫而无处发散,玄府气机失宣,造成郁的状态,气液升降失常,出入受阻,玄府壅滞状态加重,膏脂转运通道不利,湿邪蓄久累积,流注筋膜腔隙以致形体肥胖,停积于内脏,从而造成肝脏内脂质沉积。

2.2 脾津不布,湿蕴玄府

《医略十三篇》指出“玄府者所以出津液也”,玄府作为气液升降出入的通道,其开阖自如依赖于肝脾脏腑功能如常,肝玄府开阖,则津液循环有序。本病患者多形体肥胖,或因素体禀赋不足、后天失养、劳倦过度等,以致肝脾受损,脾运不足,津液布散失常,三焦气化无权,扰及肝玄府开阖之性。玄府因虚而滞、因虚而闭,无法化生精微,水液运化失司,湿邪内蕴玄府,玄府开阖失司,或因肝脾虚损,玄府失养,日久虚萎而开阖不及,以致津血渗灌失职,玄府不得滑泽通利,津停而内蕴玄府。或因正气亏虚,难以固摄造成玄府大开,津液外泄,造成水液泛滥浸渍状态,继而化生湿邪,弥漫三焦,困遏阳气,肝玄府闭而难以敷布,黏腻重浊,运行滞缓,阻滞脏腑经脉,堆积脉体,停聚于肝脏,从而形成MAFLD。

2.3 湿聚化浊,壅滞玄府

患者饮食失节,脂浊过剩,谷气不行,壅滞中焦,土壅木郁日久,造成脾胃耗损,扰及玄府开阖,以致气机不宣,津液不布,水谷精微运化不及。脾为太阴湿土,易为湿邪、浊邪所患,中伤肝脾以致中焦虚损,斡旋无权,脾失健运,脾气散精障碍,气不化湿,酿生湿邪肥气,湿聚而化浊,氤氲黏腻,窒闭阳气,导致邪气蕴结难解,伏留于肝脾,困遏玄府,精微之气难以交换,致使浊邪内生,清浊相干,壅滞玄府。玄府贵开忌阖,为泄气液之孔窍,气液宣通皆赖于玄府通利。玄府壅塞不通,气液宣散障碍,湿浊邪气内滞,黏腻胶着,滞而不行,导致清阳不升,浊阴凝痞,留滞脏腑脉络不得消散,表现为神疲乏力、胃脘痞闷、形体肥胖、纳差恶心等。

2.4 湿热熏蒸,蕴结玄府

王冰曰:“玄府闭密而热生也。”玄府失于宣通,肝木条达疏泄不及,三焦气液不畅,津液输布障碍,以致气郁水液停滞。水湿痼结体内,氤氲蒸腾,湿浊久羁,郁蒸化热,湿热熏蒸,炼灼津液,迁延黏滞,湿浊膏脂蕴结玄府。《医贯·郁病论》记载“气郁而湿滞,湿滞而成热”。湿热之气怫郁,犹如无焰之火[18],最终灼伤“门户”与“通道”,玄府开合功能损伤,或因湿热蕴结闭塞,导致脂浊湿热不得清解,凝滞中焦,最终酿生浊毒。此时患者表现为口干口苦,口黏腻,厌食恶心,体胖而颜面油腻,易出汗,颜面胸背部痘疹等。

2.5 痰浊郁滞,水淫玄府

玄府为精、气、血、津液运行流通的道路孔隙[19],玄府通达,则水道通利,津液随之布散周身,正如《景岳全书》言“气血浊逆,津液不清,熏蒸成聚而变为痰”。痰湿为阴邪,乃津液之变,水谷精微壅滞玄府,导致玄府渗灌障碍,津液难以承流宣化,清浊相混,酿生膏脂、痰浊,郁滞闭阻,浸淫玄府,结聚于脏腑血脉,肝玄府闭塞,不能实现肝疏泄气机血脉之能,以至痰浊壅而不化,变生诸证。又因痰浊质地稠浊,难以正化,痰浊水饮浸淫,匿伏停留于肝,迁延黏滞,使肝木失于条达,气机结滞不通,湿浊凝聚、湿热蕴结,困阻中焦,进一步壅滞玄府,导致本病慢性反复发作,缠绵难愈。临床可见体胖腰壅,脘腹痞闷,恶心欲吐,头目昏沉等。

2.6 血络瘀滞,玄府闭塞

肝为藏血之脏,患者因膏脂、痰浊、湿热内伏,玄府失于通利,邪毒胶固杂糅而致气机闭塞,气为血帅,血行不畅,邪气盘踞肝络,造成肝络、玄府瘀滞状态;然痰瘀同生、互化、同病[20],痰阻则血难行,痰浊瘀血胶结留聚,痹阻玄府,玄府为络脉之门户[21],玄府闭塞则肝络血行涩滞,气血运行失常。痰瘀互结日久,盘踞隐匿,流注血络,留着肝体,患者表现为胁肋部刺痛或钝痛、胁下痞块、面色晦暗、舌质紫黯有瘀斑、脉弦涩。

综上所述,MAFLD发病与玄府密切相关,玄府以开通为顺,闭阖为逆,玄府滞塞是MAFLD的关键病机,若肝玄府开阖通利,则气液宣通,物质能量交换正常。MAFLD患者因膏脂、痰浊、湿热、瘀血等代谢产物,壅滞肝之玄府,肝玄府闭塞,日久损伤肝、脾、肾脏腑功能,气血津液出入不畅,渗灌失常,以致气郁液滞,痰瘀互结,痹阻玄府,而发肝之玄病。

3 MAFLD施治的开玄六法

3.1 发散开玄法

肝以气为用,主乎疏泄,《读医随笔》言:“肝者,握升降之枢者也。”湿邪、湿热等中伤肝之玄府,玄府不畅,气机升降出入障碍,造成肝玄府郁的状态。根据“木郁达之”理念,治疗当以发散开玄法,通过轻灵疏导,开畅玄府,常用桂枝、荷叶、苏叶、薄荷、杏仁、羌活、枇杷叶等通达玄府闭郁、恢复肝木升发宣散之功。

桂枝轻薄而具发散、升达之性,与肝相合,以宣通表散之力,舒木达郁。《本草纲目》言“荷叶服之,令人瘦劣”,脂浊湿气弥漫中焦,壅闭玄府,以荷叶宣散化湿,分清别浊,清肝木郁滞之气,缓解湿气困阻所致的肥胖、乏力。苏叶、薄荷辛香通窍,具升散舒畅之性,主发散解表、通玄去滞,外开皮毛腠理,内辟湿邪浊气,共奏宣通玄府、发散湿气之功。杏仁、枇杷叶味苦而降,杏仁开腠理甚捷[22],《医学启源》中言“其用有三:润肺也,消食积也,散滞气也”;枇杷叶可降浊逆、复升降、畅三焦[23],与荷叶、薄荷等升浮之品配伍,辛开苦降,燮理气机、疏玄府之壅塞,使气郁则散,以防土壅木郁之变。羌活善走窜,可宣郁开窍通玄府;醒脾胃而安殿中州,攻彻邪气,鼓舞中焦气机畅行,解湿气郁闭玄府所致的痞闷、胁痛之症。针对湿气弥漫,内郁玄府的病机,取辛香之品,以禀其轻灵之性,入上焦宣肺而助气化,发散宣透,疏达玄府,再配伍降逆渗利之法,协同作用以开通郁闭之玄府,给湿气以出路。

3.2 渗利开玄法

中焦虚损,津化为湿,湿气氤氲弥漫,蒙上流下,难以克化,玄府孔窍疏泄不及,易致诸窍阻塞,困遏阳气,湿邪胜则阳气衰微,当遵“通阳不在温,而在利小便”的思想,治以渗利开玄法疏通水道,使湿邪有去路则气化阳通。常用滑石、白茅根、芦根、冬瓜子、茯苓、泽泻等,渗利下行、解三焦弥漫之水湿以开玄通路。

滑石入膀胱经,“通九窍六腑津液”(《别录》),善通窍而利水,功专力宏[24],为除三焦湿热之良药[25],亦可防湿气久着化热。白茅根理气通阳、通络利水[26],芦根生津利尿、长于透表,二者相合出自《千金要方》,其形皆中空有节,擅贯通窍络、开通玄府,使津液流通,化解玄府中已成之水湿邪气。冬瓜子味甘性凉可利水下行,醒脾胃而益气化湿。茯苓,甘淡渗利,其甘味可助阳,淡味可利窍[27],《本草纲目》中记载茯苓“其性上行,生津液,开腠理,滋水源而下降,利小便”。泽泻润泽渗利,《本经》言其“消水,养五脏,益气力,肥健人”。泽泻与茯苓为除湿利水的惯用药对,二者相须为用,可淡渗宣窍、通利玄府,启津流转以疏调水道,使水湿出于膀胱之府,共成降浊消脂之功。针对湿扰玄府,壅遏阳气的病机,因势利导,取甘淡渗泄之品,开玄通路、利小便以通膀胱府,开支河以祛湿通阳,使阴霾湿气得消,阳气得通,鼓动三焦气化,使玄府气液流通有序。

3.3 化湿开玄法

叶天士言“秽湿内著,气机不宣”,水谷精微过剩而壅塞玄府,以致玄府不通,气机不宣,损伤脾玄府,脾气亏耗升降失常,最终酿湿化浊,阻于中焦,困阻气机。此时当以化湿通玄之法,健运脾气,恢复中焦斡旋之力。基于雷氏芳香化浊法,常用白豆蔻、藿香、佩兰、厚朴、陈皮、半夏等宣通玄府、宣畅中焦、宣化湿浊、通玄开窍。

白豆蔻辛香上升,畅达玄府气机以化湿散滞。藿香善解湿邪,《本草纲目》言其“升降诸气,脾胃吐逆为要药”,其性芳香透达,可散表邪、泻里湿。佩兰辛开散痞,可除陈气,可渗利水道。藿香、佩兰配伍可辛香理气和中,宣解玄府以化中焦之浊。厚朴、陈皮、半夏配伍以运转中焦,畅达气机,化浊行气,以治湿气侵脾之症。《神农本草经》言“香者,气之正,正气盛则除邪避秽也”,针对湿聚化浊、中伤玄府的病机,当取芳香之品,醒脾以恢复健运升清,化湿开玄以通路,使仓廪得职,外邪得散、腠理得开,沟通上下内外,从而辟湿邪浊气,徐化垢腻,疏透膜原,以达驱邪扶正之功效。

3.4 清泻开玄法

刘完素指出“热气怫郁,玄府闭塞”,湿热邪气盘踞玄府,以致玄府郁闭,气机闭塞,津液敷布障碍,气机升降悖逆,阴毒深伏,郁而化火,煎熬津液,湿邪蕴结中焦,酿生湿热浊毒,壅滞玄府,客于肝脾,发病成MAFLD。此时治疗当以清泻开玄之法,清泻宣通,以解湿浊郁逆之气,常用大黄、黄连、黄芩以清热开玄导浊、通府泻毒。

大黄苦寒通降,可除陈积,清热泻火,利胆护肝,“泻热行瘀,决壅开塞”(《本草易读》),以夺土郁之壅滞,通利玄府,以解痼结体内的火热湿毒之邪。黄连清开泄热,能降泄有余之湿火,恢复少阳枢机,给邪气以出路,使玄府通而不滞。黄芩善泻中焦之热,与黄连相须为用,直达病所,祛除深伏之火热浊毒,是通利玄府,清热解毒,条畅气机之常用药对。玄府以通为顺,玄府通利,则气液宣通,故三黄以其苦寒通降之性,通玄而不忘解毒,使玄府得通,伏留之阴霾秽浊邪气得以清解,清泻余热,宣清导浊,给浊毒以出路,恢复其开阖之性。

3.5 豁痰开玄法

气血津液宣化流行皆赖于气机升降有序,若玄府宣通,肝疏泄功能正常,浊阴之邪可随气机升降出入而代谢排出体外,则痰湿脂浊之邪得消。若痰湿内蕴,留着为患,郁滞玄府,三焦气化失司,以致水道不利,气滞水停,浸淫壅滞玄府。此时当遵循治痰先治气的思想,以豁痰开玄法,启玄理气、畅达气机、开滞祛痰[28],常加用陈皮、半夏、瓜蒌、苍术、石菖蒲等药。

陈皮味辛行气,《医林纂要》记载“陈皮主于顺气、消痰、去郁”,宣通五脏,利气调中,降胶固玄府之痰浊。半夏辛温,开宣枢机,消痞除滞。《医方集解》指出“治痰通用二陈”。半夏与陈皮二者相辅相成,燥湿化痰,开畅通道,达到“气和而已”,气顺痰自消,湿祛痰自除。瓜蒌秉水阴润泽之气[29],以润降痰、除痰消积,“舒肝郁,润肝燥,平肝逆”(《重庆堂随笔》),使肝木之气条达,恢复玄府流通气液之功。痰浊湿毒浸淫玄府,盘踞中焦,取苍术辛苦开散之性,直入中焦,以燥中州之湿土,祛除浊毒,《玉楸药解》云:“苍术走而不守……泄水开郁。”石菖蒲开郁豁痰,与苍术相配可启玄通闭,辟秽浊痰湿之邪,恢复气机运行。以上诸药,辛开苦降,痰气同调,豁痰开玄,启闭开郁,使闭塞的肝玄府条达通畅,恢复少阳枢机,沟通上下,使阳舒阴布,气液流通渗灌,气血津液随玄府气机营运周身,无以酿生他邪。

3.6 活血开玄法

气血津液宣化异常,气阻浊凝,水气凝结,伏匿肝脏,充斥脉道,血液不得畅流,脂浊难以消散而酿湿生痰,浸淫玄府、血络,以致痰瘀夹杂,痹阻肝络,玄府闭滞,形成MAFLD。《血证论》指出:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”基于此,当以活血开玄之法活血祛瘀、开通玄府、祛瘀化浊,常选川芎、当归、丹参、大黄、刘寄奴等药。

川芎入肝经,辛香走窜,为血中之气药,具通玄之力[30]。大剂量当归可通血脉,归、芎同用可通络畅玄,行血中之气,散玄府血络瘀滞。朱震亨言“痰挟瘀血,遂成窠囊”,丹参专调血脉,搜剔疏利,可通玄搜络,直达病所,柔肝化瘀以去瘀生新,消除窠囊瘀血。大黄沉降下行,可导瘀血,泄浊毒,以通利玄府、血络之闭结。刘寄奴具有通玄破滞之力,《本草汇》记载其为“破血之仙剂”,善行瘀血,以除血络滞涩。针对气阻浊凝,痰瘀互结的病机,当以理气活血之品,开通玄府,宣畅通络以破滞气,推动瘀血运行,消散有形之阴邪,使玄府通畅无阻。

4 活用开玄六法治疗MAFLD

开通玄府是针对MAFLD玄府郁滞闭塞的病机,善通调腠理血络,分消走泄,通利三焦,以畅通玄府,祛邪调气,恢复肝玄府之气液流通。综上分析,开玄六法是从肝脏生理功能及整体观出发,开通玄府给邪气以出路,从而促进气血津液流通运转,临床实践中不拘泥于单个治法,将发散、渗利、化湿、清泻、豁痰、活血诸法灵活运用,融入MAFLD的临证治疗中,方获显效。康良石以浊脂立论治疗非酒精性脂肪肝,创苓荷颗粒,以柔肝行气、祛浊净脂,使脂浊从三焦分泄,恢复玄府气机流畅和精微物质敷布[31]。仝小林以茵陈、红曲、生大黄三味组方加减治疗重度脂肪肝,除膏调脂、通腑降浊,以清泻通玄之法宣清导浊、解毒通玄[32]。冯全生认为非酒精性脂肪肝是气血不通所致,以通法调和气血,平衡阴阳,祛除阻滞[33]。因此在MAFLD的治疗中均体现了宣通导滞的核心思路,以祛除肝玄府瘀滞,恢复玄府开阖之性。

气血津液宣化流通,依赖于玄府通利,若玄府郁滞闭塞,则气血水壅滞,形成痰瘀相夹之变,《黄帝内经》载“疏其雍塞,令上下无碍,血气通调,则寒热自和,阴阳调达”。故在MAFLD的临床治疗中以开玄为轴,综合使用六法,使气、血、津液流通,疏通肝玄府之壅塞,达到津流液布、气血调和的目的。笔者团队自拟消木丹,方药组成:山楂、白术、丹参、泽泻、决明子、柴胡、姜黄、陈皮、茯苓、炙甘草。本方以山楂为君,降浊化脂、消食散滞、通玄利滞、化瘀开玄。丹参、姜黄祛瘀通经、活血开玄。柴胡升散,与泽泻相配,发散渗利,透达玄府、升清降浊、疏利三焦。决明子利水通便,与泽泻、茯苓相配导浊邪从二便分消走散。陈皮、茯苓、甘草配伍,取二陈汤消痰导滞之法。诸药合用,使脂、痰、郁、湿、瘀渐消缓散,气、血、水同调,以透达表里,分消三焦,燮理阴阳,开通玄府闭滞,使玄府疏散畅达,给邪气以出路,防止痰湿脂浊内蕴、沉积于脏腑肌腠。临床使用以消木丹为基础方,诸药灵活加减,化裁施治。

5 结语

MAFLD因玄府滞塞导致气血津液病变,造成气阻浊凝、痰瘀互结的情况,出现肝玄府郁滞不通的病理状态。基于肝玄府理论,探讨本病的发病及演变机制,提出开玄六法,旨在开通玄府郁滞,从而改善MAFLD发病中的郁、湿、浊、痰、瘀等病理状态。肝玄府理论应用于MAFLD的临床治疗,对中医理论的继承和发扬具有重要的临床意义。