“筋骨并重”理念对腰椎管狭窄症的诊治思路

邝高艳 刘力菠 卢敏 龚志贤 邝涛 段扬 （.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 40007；.南方医科大学珠江医院 广州 508）

“筋骨并重”理念在中医骨伤科中已存在几百年，它的精髓在于接骨的同时不忽略理筋，达到骨正筋柔，气血以流［1］。新中国成立初期，在众行业荒废多时之际，中医药的发展迎来了新的春天，以天津医院方先之、尚天裕等一大批著名骨伤科专家为首，将传统中医正骨理论进行了系统地整理，并与近代外科技术进行了严密的结合，提出了中西医结合治疗骨折的四项原则，即“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”［2］。此四项原则是对治疗骨伤科疾病的精确认识和精辟概括，对骨折、骨病和筋伤及退行性疾病的治疗具有重要的指导意义，四项原则相辅相成，且关于人体中骨与筋等软组织关系的处理原则就是“筋骨并重”的体现［3-4］。近年脊柱微创外科得到迅猛发展和普及，中医骨伤的“筋骨并重”理念在现代脊柱微创外科技术中得到很好地体现。本文从以下三方面阐释“筋骨并重”理念在腰椎管狭窄症中的诊疗思路，为同道诊疗该病提供相应参考。

1 历代医家对筋骨并重的认识

中医提出“五体”的概念，即皮、脉、筋、肉、骨，筋与骨同属于其内，除骨以外的组织，如皮肉、筋（筋膜、筋络、筋腱）、脉等均涵括在筋的含义范围内［5］；西医学认为机体内肌肉、韧带、筋膜、血管、神经、骨骼周围等一切软组织均属于筋。《灵枢·经脉》云：“肉为墙，筋为刚，骨为干，脉为营。”骨有刚硬坚固之性，是构成人体的支架，而筋有坚劲强韧之质，为人体强健力量的源头，故提出筋与骨是相互依存的关系［6］。《素问·五脏生成》有云：“诸筋者皆属于节。”《杂病源流犀烛》有云：“所以屈伸行动，皆筋为之。”均提示筋在骨与骨、骨与关节间起到纽带作用，在肢体进行功能活动等方面起主要作用。

隋代巢元方在《诸病源候论》有云：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，其疮虽愈合，仍令痹不仁也。”指的是筋骨辨证，即在遭受外伤、骨折创伤以后，虽然创面愈合，但肢体的功能活动仍会异于常人，甚至麻瘸不知痛（不仁）。清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》有云：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”对筋骨辨证做了进一步的完善，提出除了骨组织的损伤要进行处理修复以外，筋伤也要复旧，其核心思想就是“筋骨并重”，并总结提出正骨八法：按、摩、推、拿、摸、接、端、提。其中理筋体现在按、摩、推、拿，而摸、接、端、提则为正骨所设，正骨与理筋兼顾，将八法进行有机结合［7］。

2 “筋骨并重”理念在现代脊柱微创外科中的应用

21 世纪以来，现代科技的迅猛发展将现代脊柱外科学带进了一个新时代［8］，精准、智能、微创和数字化是这个新时代的标志。特别是脊柱微创外科技术正以前所未有之势得到开展和普及，并日趋活跃，甚至到了“无微不治、无孔不入”的程度，这正是“筋骨并重”理念的发展。中医骨伤科“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四项原则中的筋骨并重无疑是对采用整体观念治疗骨伤科疾病的精辟概括和认识，故在医疗实践经验的长期摸索总结中，中医骨伤形成了一整套治疗方法，主要总结为手法、固定、练功、内外用药等［9］。

现代脊柱微创外科学是一门医学分支学科，其主要是将医学微创理念与社会人文思想融为一体并作为其学科特点，患者至上、以人为本是该学科着重强调的核心理念，除了微创技术以外，在医疗过程中对“整体治疗”的观念也更加重视，并将社会人文关怀作为其重要内涵［10］。现代生物-心理-社会医学模式的医疗目标就是达到人体的一种心身稳定的状态，并提高人与自然环境相适应的程度，这就要求我们在进行治疗时从整体观念出发，将协调人体的心理与生理状态和调节人体内环境平衡放在同等重要的地位［11］。“微创”概念也并非仅局限于微创技术在手术中的应用，更强调在诊断、治疗、康复全过程中尽可能减少机体的伤害，减少对机体内环境的干扰或破坏［12］。

在医治骨伤科疾病时，关于人体中骨与筋等软组织关系的处理原则是“筋骨并重”，无创与微创理念就是其实质的体现。在脊柱外科手术术前、术中和术后康复，应用筋骨并重理念可减少损伤，提高疗效，临床中主要体现在闭合手法复位和手术过程中。针对闭合手法复位，特别是脊柱疾病，首先确定好患者的具体病情，术前仔细阅片，明确损伤部位，伤筋有无动骨，脊柱损伤病人看是否有神经损伤症状。如果不了解特定的筋骨解剖位置，不了解患者具体损伤情况，进行盲目粗暴的手法复位，会再伤及于筋而出现肿胀、水泡等情况，严重者会导致继发性、医源性等损伤，如加重原有神经损伤症状甚至出现截瘫。

脊柱外科手术治疗既要达到减压椎管狭窄，缓解并保护受压的脊髓、神经等目的，又要对其进行固定融合，对脊柱周围肌肉、神经、血管等组织也要愈加注意保护其不受伤害，避免不必要的损伤。手术切口和入路也是我们骨伤科医生非常注意的细节，比如手术切口应在能够满足显露的前提下尽可能采用小切口，采用简单术式而不是更大、更复杂的术式并能达到治疗疾病目的为最佳，这高度体现了“微创”的理念；微创理念的应用在传统手术如颈、腰椎前路，腰椎后路的Wiltse入路等术式中也有所体现，其原理即是充分利用人体自然疏松的组织间隙，达到在减少损伤的同时安全抵达手术区域的目的。微创概念并不只是强调切口小，更强调对人体正常组织的损伤小，随着微创技术的进步，利用先进的微创操作工具完成手术是对微创理念更好的体现，且近几年脊柱微创外科更加强调术后的快速康复，更是将手术损伤控制和社会人文关怀扩展到整个围手术期的全过程当中［13］。脊柱微创外科技术是使用如内窥镜、计算机影像技术导航等特殊的微创器械，以及一些改进的特殊拉钩、通道、咬骨钳等器械，并通过特殊的脊柱外科手术入路，以获得更小的软组织创伤、更精确的手术、更肯定的疗效、更快的术后恢复并为人民大众更乐于接受的一种脊柱外科技术［14］。自从1963 年Smith 使用胶原酶医治腰椎间盘突出症以来，脊柱微创技术可医治的疾病目前扩展到了几乎所有的脊柱疾病。脊柱微创技术可分为三类，分别为脊柱内窥镜技术、脊柱经皮技术和脊柱小切口技术［15］。其中脊柱内窥镜技术分为胸、腹腔镜辅助下的脊柱手术，经皮椎间盘内镜手术以及内镜下椎间融合术；脊柱经皮技术主要有脊柱经皮骨折内固定术、椎间盘内电热疗法、髓核化学溶解术、椎间盘射频消融术、椎间盘激光汽化术以及椎体压缩性骨折椎体成形术；脊柱小切口技术包括腰椎椎间盘微创手术、通道下脊柱微创手术（minimally invasive spinal surgery，MISTILF）、小切口腹膜后腰椎前路手术等等。随着不断发展的脊柱微创技术和不断改进微创器械以及丰富临床经验的积累，一些积极倡导者声称的“无微不治”“无孔不入”，目前似乎已经实现了一部分［16］。以脊柱内窥镜为例，早期主要应用于腰椎，现在逐渐发展到颈椎、胸椎，应用范围从单纯的软性髓核突出扩展到现在的髓核脱出游离、复发翻修、椎间盘钙化、椎管狭窄、感染引流及内镜下椎间融合等［17］。

3 “筋骨并重”理念在腰椎管狭窄症中的应用

西医认为腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）为骨性或纤维性增生、移位导致一处或多处管腔内径狭窄［18］。其中的骨性增生与纤维增生问题，也就是中医经典理论中的筋与骨的病变。中医认为腰椎管狭窄症属腰腿痛的范畴，其发生的主要内因是先天肾气不足，或后天肾气耗损过度，加之慢性劳损、风、寒、湿邪等原因，以致邪阻经络，气滞血瘀，病在腰部筋骨。筋骨并重指的是软组织与骨的调治，二者不可偏废［19］。因此，在治疗LSS 时，腰椎与软组织的病变需要同等重视，既要改变椎体间的位置，扩大变窄的管腔，也要处理周围肌肉韧带的粘连挛缩，恢复正常生理状态，缺一不可［20］。研究表明，以中医筋骨并重理论为指导，针刀牵引相结合治疗腰椎管狭窄症，筋骨同调，疗效确切［21］。此外，手术中以“筋骨并重”理念为指导，以最少的生理侵袭和生理干扰的同时并且达到椎管内减压或椎间融合固定等目的的腰椎管狭窄症手术技术，术中的切口更小、术后的全身反应更轻、恢复时间更短、医疗费用更低和心理效应更优是其主要的技术特点［22］。

4 结语

随着社会的进步，“筋骨并重”的理念也与时俱进，与现代医学的微创理念极其相似，即微创与无创理念。两者都是在治疗的整个过程中追求完美，最大程度地缩短患者恢复时间，此即为“筋骨并重”理念最核心的体现，微创理念是对“筋骨并重”理念的继承和发展；主要是在脊柱外科领域，“筋骨并重”的理念与现代科技发展带来的新思想、新理念、新设备、新技术相结合，产生脊柱微创外科技术。如果只是为了单纯地发展脊柱微创技术而盲目扩大脊柱微创技术的适用范围，不遵寻手术原则、无循证依据地大肆宣扬或开展脊柱微创技术，这与脊柱微创技术的发展初衷是背道而驰的；若由此给患者造成的一系列后果比实际或潜在的伤害更大乃至更严重，等同于使微创变为巨创，势必对该技术的健康和可持续发展造成严重的影响。

腰椎管狭窄症是一种老年退行性疾病，会给人体带来巨大的影响，为社会带来沉重的负担。因此，早期进行防治具有重大意义，尽管众多学者在通过分子生物学、细胞实验学及影像学方面做了众多工作，亦取得了相应的成就；但腰椎管狭窄症患者后期普遍需要进行手术治疗，而手术带来的一系列问题及后期的翻修问题，对患者几乎是灾难性的。无论是国内国外的先进理论和技术，我们都可以引进并加以学习创新。回顾医学发展史，无论是中医还是西医，微创的理念贯穿始终，都尽可能地降低局部损伤程度，努力以较小的风险和代价达到较好的临床疗效。脊柱微创技术的学习曲线较为陡峭，并要求精细且高超的操作技术，故由此导致严重的神经或血管损伤的临床报道也日益增多。因此，以人为本、以病人利益至上是我们应该始终遵循的理念，秉承谨慎、严格的学术观念，根据因人制宜、因地制宜的准则选择恰当的治疗方式，才能将“筋骨并重”理论发展的更加规范且最大程度地发挥其优势。