脓毒血症合并化脓性脑炎致颅内静脉窦血栓形成伴脑出血一例

李少宁 许定绩 李琪 李亮 周向东

患者,男,50岁。因“发热5天、意识障碍1日”于2020年11月18日就诊于海南医学院第一附属医院。患者家属诉患者5日前无明显诱因出现发热、鼻塞、流鼻涕,体温最高达38.6 ℃,自行口服药物治疗后好转(具体不详)。1日前患者电话告知感畏寒、发热、四肢麻木且不能行走,由工友送至外院,到达后出现意识障碍,呼之不应,不能言语。外院辅助检查:脑脊液常规:WBC计数 219×106/L(0～8×106/L,括号内为正常值参考范围,以下相同);脑脊液生化:氯 111.7 mmol/L(120～132 mmol/L),糖 0.41 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)。考虑意识障碍待查:化脓性脑炎?予抗感染、抗病毒、脱水降颅内压等治疗,期间出现血氧饱和度降低,予气管插管接呼吸机辅助通气,为进一步治疗于2020年11月18日转至我院。既往有高血压病、2型糖尿病病史。入院体格检查:HR 130次/分,Bp 142/94 mmHg,T 36.8 ℃,R 26次/分(呼吸机辅助通气,同步间歇指令通气模式),镇静状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0 mm,对光反射迟钝,颈项无抵抗,心肺腹查体均未见异常,四肢肌力、肌张力均正常,生理反射存在,病理反射未引出。入院后辅助检查:血常规:WBC计数37.02×109/L,中性粒细胞比率(NE%)91.9%,降钙素原 57.7 ng/ml。颅脑CT平扫结果:上下矢状窦、双侧乙状窦及横窦密度增高,以下矢状窦显著;桥脑右份小片状低密度灶,考虑脑梗死(图1)。血气分析、心肌酶、电解质检查均未见异常。入院诊断:1.颅内感染:化脓性脑炎;2.颅内静脉窦血栓形成?予美罗培南每次2.0 g、每8小时1次抗感染、低分子肝素钙每次0.4 ml、每12 h 1次抗凝、抗病毒、降颅内压、抗PLT聚集等治疗。请神经内科会诊,建议完善颅脑CT血管成像(CTA)/CT静脉成像(CTV):CTA结果示左侧颈内动脉虹吸部分少许钙化性斑块,相应管腔轻度狭窄。CTV结果示左侧横窦及上矢状窦可见多发充盈破损,考虑血栓形成;桥脑脑梗死(图2)。完善腰椎穿刺术,脑脊液常规:WBC计数 15 370×106/L,蛋白定性:阳性(+++);脑脊液细菌涂片及培养均未见异常。最终诊断:1.脓毒血症;2.化脓性脑炎;3.颅内静脉窦血栓形成(CVST)。11月19日患者出现发热,最高体温39.0 ℃,调整低分子肝素钙为每次0.4 ml、每8 h 1次治疗。11月23日患者出现嗜睡,调整低分子肝素钙为每次0.4 ml、每12 h 1次。11月24日患者神志恢复清楚,无明显头痛,复查血常规:WBC计数 11.77×109/L,NE% 81.4%,继续予抗感染、抗凝、降颅内压、抗PLT聚集等治疗。11月26日患者突然出现头痛,Bp 193/93 mmHg,后神志转为昏迷,查体双侧瞳孔不等大,左侧病理征可疑阳性,急查颅脑CT:右侧额颞顶枕部硬膜下血肿,继发大脑镰下疝及天幕裂孔疝形成,少量蛛网膜下腔出血(图3)。请神经外科急会诊,予急诊行颅内多发血肿清除术+脑膜扩大成形修补术+右侧去大骨瓣减压术+左侧脑室置管脑脊液外引流术。术后患者神志仍为深昏迷,于11月27日复查颅脑CT:右侧额颞顶枕部硬膜下血肿大部分清除,大脑镰下疝较前减轻,少量蛛网膜下腔出血较前吸收,脑干和双侧脑实质多发低密度灶(图4)。患者神志持续深昏迷,持续呼吸机辅助通气,无自主呼吸,双侧瞳孔散大,血压需大剂量升压药物维持,并有严重的内环境紊乱,考虑脑干衰竭,预后差。12月3日与患者家属沟通后遵其意见停用一切治疗并出院,后电话随访患者于2020年12月4日死亡。

图1 2020年11月18日患者颅脑CT检查结果(侧脑室体部轴位切面) 图2 2020年11月18日患者颅脑CTV检查结果 图3 2020年11月26日患者颅脑CT检查结果(基底节轴位切面) 图4 2020年11月27日颅脑CT复查结果(基底节轴位切面)

讨 论

脓毒血症是感染引起的全身炎症性反应综合征,严重者可导致多器官功能障碍综合征[1-3]。CVST是由于各种病因引起的颅内静脉系统血栓形成,致脑静脉回流障碍、脑组织淤血水肿及颅内压增高,是缺血性脑血管病的类型之一[4]。感染性病因包括脑膜炎、肺部感染等;非感染病因包括凝血功能异常、肿瘤性疾病、免疫系统异常等;此外约15%～20%无明确发病原因[5-6]。CVST可导致严重的中枢神经系统症状,包括头痛、蛛网膜下腔出血等,甚至因脑实质出血引发脑疝[7]。本例患者既往体健,考虑其发病与感染相关可能性较大。目前影像学检查仍是诊断CVST的主要手段,包括CT、MRI、CTV、MR静脉成像(MRV)和数字减影血管造影(DSA)等,其中DSA是诊断的金标准,但2019版指南认为,增强CTA/CTV和增强MRI/MRV可取代DSA,用于确立绝大多数CVST的诊断[8]。本例患者通过完善CTA/CTV检查后诊断CVST。目前CVST的治疗包括对因治疗、血管再通治疗及并发症处理。其中抗凝治疗仍是主要治疗手段,无抗凝禁忌证的CVST患者应尽早行抗凝治疗,伴发少量颅内出血和颅内压增高不再是抗凝治疗的绝对禁忌证[8]。本例患者入院后予抗感染、抗凝等治疗,于6日后患者意识恢复,第8日病情进展,复查颅脑CT示颅内出血并脑疝形成,后虽手术但并发脑干衰竭而放弃治疗,后随访死亡。

总而言之,CVST的临床表现缺乏特异性,且治疗过程中可出现假好转表现,病情进展快、预后差,故临床上对于疑似患者应尽早完善影像学检查,以早期诊断并治疗,从而降低死亡率。