内镜下改良泡沫硬化剂注射与橡皮圈多环套扎治疗I ～III 度内痔的疗效比较

宋凌云，洪捷敏，宋章章，董麟浩

痔疮是临床常见病和多发病，常表现为肛门脱垂、出血、肛周瘙痒等不适[1]，内痔占发病人数的59.86%，且99.47%为I ～III 度[2-3]。Ⅰ～III 度内痔可以采取硬化剂或套扎治疗，而Ⅳ期内痔、外痔或混合痔往往需要外科干预。目前国内有开展泡沫硬化剂注射（FS）治疗I度内痔的报道[4]，发现硬化剂泡沫化可以显著减少原液用量，减少术后出血疼痛等不适，短期疗效更高。欧美国家一般采用橡皮圈套扎（ERBL）治疗Ⅱ～III 度内痔脱垂患者[5]。本研究拟比较内镜下改良FS与ERBL治疗I～III度内痔的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2021 年12 月宁波市鄞州区第二医院收治的成年I ～III 度内痔患者172 例，纳入标准：（1）内痔或混合痔内痔部分，I ～III 度；（2）初次行内镜下治疗，且术前完成全结肠镜检查。排除标准：（1）有严重的心、肝及肾疾患及凝血功能障碍（包括正在进行抗凝治疗）者；（2）有盆腔放疗史及严重免疫功能缺陷者；（3）直肠及肛管有严重感染及炎性病变者；（4）3 个月内有FS 治疗史者。患者均签署知情同意书，研究获得宁波市鄞州区第二医院医学伦理委员会审核批准。

采用随机摸球法分为FS 组和ERBL 组。FS 组87 例，其中男35 例，女52 例；年龄（53.6±6.4）岁；I度23 例，II 度47 例，III 度17 例；合并出血72 例；凝血酶原（11.4±1.3）s。ERBL 组85 例，其中男42 例，女43 例；年龄（51.2±7.4）岁；I度21 例，II度45 例，III度19 例；合并出血68 例；凝血酶原（11.6±1.1）s。两组基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备[4-5]停用抗凝药物5 ～7 d，完善心肺功能及凝血功能检查。采用聚乙二醇电解质散2～4 盒行肠道清洁准备，泡沫硬化剂采用聚桂醇注射液与空气1∶4 备制，三通管来回抽吸15 ～20 次至呈白色均匀细微泡沫样外观备用。

1.2.2 仪器准备 日本奥林巴斯公司GIF-H290I 型胃镜，透明帽。上海埃尔顿医疗器械有限公司一次性使用无菌内镜注射针（23 G，4 mm），COOK 公司10 连环套扎器（MBL-U-10）。

1.2.3 治疗方法 两组患者均采用丙泊酚注射液行静脉麻醉，先行全结肠镜检查，对于合并息肉者先行息肉摘除术。直肠倒镜进行内痔分期评估并记录。

FS 组：（1）操作胃镜前端置透明帽；（2）充分注气（CO2）暴露视野，确定痔核基底部或顶部注射点；（3）选用注射针，聚桂醇预充，按液：气为1∶4 比例配置；（4）注射点位于齿状线及以上，倒镜或直视下斜面进针；（5）每注射点注射0.5 ～2 ml 泡沫硬化剂，边注射边退针；（6）注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10 ～20 s 止血。

EBRL 组：（1）正镜或在直肠壶腹部进行“U”型反转；（2）在肛直线上缘直肠黏膜进行套扎、避免吸入痔组织及齿状线以下皮肤组织；（3）充分识别齿状线，在齿状线上缘3 cm以内套扎；（4）套扎前一定先将内痔回纳，并确定在痔核上方直肠黏膜处套扎，避免直接套扎痔核，以免引起出血；（5）避免在同一水平或相邻部位多点套扎，因张力过大而导致组织损伤和胶圈滑脱等情况发生；（6）在3、7、11点（截石位）母痔上方直肠黏膜套扎3 ～4 个套扎环（可在11 点处套扎2 个套扎环）。

1.3 观察指标（1）统计FS 组泡沫硬化剂用量及注射点数，EBRL 组套扎环数。（2）两组术后24h 完成疼痛评分（VAS 评分）、出血及坠胀感情况评估。（3）术后1 周两组出血、肛门坠胀感及排便困难情况。（4）术后6 及12 个月评估疗效。治愈：术后出血、肛门脱垂、排便困难基本消失或未出现。缓解：症状是有出现，但较治疗前明显改善。复发或无效：随访期间再次出现反复出血、脱垂、排便梗阻感。治愈率+缓解率=总有效率。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件统计，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泡沫硬化剂用量、注射点数及套扎环数情况

FS组患者23 例I度患者泡沫硬化剂用量（4.5±1.2）ml，注射点（2.2±1.2）个；II度泡沫硬化剂用量（13.4±2.8）ml，注射点（4.8±1.3）个；III度泡沫硬化剂用量（20.2±2.3）ml，注射点（5.4±2.6）个。EBRL 组I 度患者套扎环数（2.4±1.2）个，II 度（3.5±1.1）个，III 度（5.6±0.7）个。两组患者均未出现脱环及注射不成功情况。

2.2 术后24 h VAS评分、出血及坠胀感情况 术后24 h FS 组VAS 评分为0 分43 例，1 ～3 分31 例，4～6 分2 例，7 ～10 分1 例；EBRL 组VAS 评分为0 分30 例，1 ～3 分51 例，4 ～6 分3 例，7 ～10 分1 例；两组VAS 评分差异有统计学意义（2=4.83，P＜0.05）。FS 组出现出血54 例（62.07%），EBRL 组11 例（12.94%），FS 组出血率明显高于EBRL 组（2=44.14，P ＜0.05）。FS 组出现肛门坠胀感21 例（24.14%），EBRL 组61 例（71.80%），FS 组肛门坠胀感发生率明显低于EBRL 组（2=39.09，P ＜0.05）。

2.3 术后1 周出血、肛门坠胀感及排便困难情况术后1 周，FS组出现出血5 例（5.74%），EBRL组21例（24.70%），FS 组出血率明显低于EBRL 组（2=14.04，P ＜0.05）。FS 组出现肛门坠胀感22 例（25.29%），EBRL 组25 例（29.41%），两组差异无统计学意义（2=0.37，P ＞0.05）。FS 组出现排便困难17 例（19.54%），EBRL 组15 例（17.64%），两组差异无统计学意义（2=0.50，P ＞0.05）。

2.4 疗效比较 术后6 个月，FS组治愈44 例，缓解26 例，无效/复发17 例，总有效率80.46%（70/87）；EBRL组治愈40 例，缓解27 例，无效/复发18 例，总有效率78.82%（67/85）；两组总有效率差异无统计学意义（2=0.10，P ＞0.05）。术后12 个月，FS 组（随访60 例）治愈24 例，缓解15 例，无效/复发21 例，总有效率65.00%（39/60）；EBRL 组（随访67 例）治愈36 例，缓解22 例，无效/复发9 例，总有效率86.57%（58/67）；EBRL 组总有效率明显高于FS 组（2=5.10，P ＜0.05）。

3 讨论

既往临床上使用5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、消痔灵注射液等进行硬化治疗，但因其使用剂量大、不良反应多，可引起组织感染坏死而不能广泛应用[6]。聚桂醇注射液作为新型血管内硬化剂，已广泛应用于静脉曲张等治疗[7]。它具有硬化和止血双重作用，主要是破坏血管内皮，使之发生无菌性肉芽肿，然后形成纤维条索，从而达到封闭血管管腔的目的。近年来，由沈峰等[4]最先在国内进行泡沫硬化剂治疗出血性内痔的研究，取得显著成效。由于泡沫硬化剂泡沫的空泡作用能够驱血，驱赶静脉内的血液从而排空血液，增加与血管壁的接触面积，所以硬化剂的剂量大大减少，并且稳定泡沫浓度，这样能够以最小的药物浓度达到最佳的治疗效果，大大减少并发症的出现。本研究结果显示，术后24 h，FS 组出血率明显高于EBRL组，疼痛及肛门坠胀感发生率则EBRL组明显高于FS组；术后1 周，FS组出血率明显低于EBRL组，而肛门不适及排便困难两组均有改善；术后6 个月，两组总有效率差异无统计学意义（P ＞0.05），术后12 个月，EBRL 组总有效率明显高于FS 组（P ＜0.05）。

2018 年美国结直肠外科学会痔疮治疗指南指出对于I ～III 度内痔ERBL 是最有效的方法[8-9]。患者对胃镜反转套扎术的耐受性良好，套扎数量个体化，因人而异，一般结扎3 点便可解决问题，主要并发症为术后24 h 疼痛及肛门坠胀感。本研究结果显示，ERBL 组对脱垂治疗的成功率高于FS 组，需要重复治疗的比例较低，但疼痛评分较高；经过术后6及12 个月的随访，发现ERBL组有较高的有效率及较低的复发率。

综上所述，FS 及EBRL 均能有效改善I ～III 度内痔肛周疼痛等不适，EBRL 术后疼痛及肛门坠胀感更明显，术后1 周出血率稍高；术后12 个月，ERBL有较高的有效率及较低的复发率。

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