iGuid 导航辅助CBCT 在肺穿刺活检定位中的应用

黄志荣，金 鑫，朱宇峰

肺穿刺活检术是诊断肺部结节或肿块（占位）性质的关键，主要在CT、MR、B 超等影像设备引导下进行。近年来，CBCT（cone beam CT）逐渐应用于临床，CBCT 与传统CT 相比，具有扫描快、实时引导、三维重建等优点［1-2］。其具有的iGuid 导航定位功能，能缩短肺穿刺活检获取标本的手术操作时间，提高成功率，减少并发症。本研究探讨iGuid 导航辅助CBCT 引导肺穿刺活检定位中的应用。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2018 年6 月至2022 年7 月常州市第四人民医院行iGuid 导航辅助CBCT 引导下的肺穿刺活检患者41 例（研究组），行普通CT 引导下肺穿刺活检患者69 例（对照组）。比较两组肺穿刺手术时间、一次穿刺成功率及并发症的发生率。两组术前均经PET-CT 或增强CT 扫描显示胸部病变。

1.2 设备与器材

研究组工作站：德国西门子公司Artis Workplace数字减影血管造影系统，Syngo Workshop 医疗影像工作站。对照组工作站：东芝TSX-320A/IE。穿刺系统均为ARGON 同轴引导活检针，一次性活检针Biopsy Needle。

1.3 iGuid 导航辅助CBCT 引导穿刺活检术

体位视病变与穿刺点关系，采取穿刺道最短，穿刺后野不靠近血管，且不经过叶尖裂，采用仰卧位（病灶靠近前胸壁）、俯卧位（病灶靠近后胸壁）或侧卧位（病灶靠近侧胸壁），栏珊格结合术前的影像学检查放置于穿刺野（病灶非坏死区域），行7SDRiGuid 扫描，获取患者病变信息，传入Syngo Workplace系统后处理，三维重建产生3D 图像，应用工具TOOL 中iGuid Needle Guidance 选取最佳穿刺目标及皮肤穿刺点，计算出穿刺距离，根据导航定位进行穿刺术。

1.4 研究组手术方法

①术前常规检查；②以影像学资料检查为基础，初步拟定患者穿刺路径；③行CBCT 三维重建后iGuid 导航，确认穿刺路径，应用牛眼位，标记皮肤穿刺点，测定活检穿刺距离及病变大小，应用透视功能状态下先用同轴引导活检针进行穿刺，到达目标位置后，再次CBCT 确认后进入一次性活检针，根据测量病变大小，决定活检针针芯长度（13 mm、23 mm、33 mm）；④获得组织送病理学检查；⑤术中观察穿刺过程中有无咯血、咳血，术后即CBCT 扫描，确认穿刺后有无气胸，穿刺区域有无渗出性病变。操作方法见图1～3。

图1 CBCT 后iGuid 导航多角度模拟定位穿刺路径，确定穿刺参数

图2 穿刺针到位后再次CBCT 扫描重建多角度验证针尖位置

图3 必要时透视下多角度实时定位调整穿刺针位置

1.5 对照组手术方法

①术前常规检查；②根据影像学检查基础上初步拟定穿刺路径；③根据病变部位选择合适体位，于拟穿刺部位行薄层扫描，层厚5 mm，层间距5 mm，以病灶最大层面作为穿刺平面，以病灶距皮肤最近点作为穿刺点（格栅定位），CT 工作站测量皮肤进针点与病灶边缘位置，计算进针角度，固定进针点，盲穿进针直至针尖抵达病灶，患者屏气状态下取材。

2 结果

2.1 两组基本资料对比

对照组69 例患者中，男性41 例，女性28 例，研究组41 例患者中，男性32 例，女性9 例，差异无统计学意义（χ2=2.929，P=0.087）。对照组与研究组年龄、病灶直径分别为（64.4±9.8）岁比（65.9±10.5）岁、（3.85±1.37）cm 比（3.37±1.40）cm，差异均无统计学意义（t=-0.724、1.731，P=0.471、0.087）。对照组病灶位置靠近前胸壁、后胸壁、侧胸壁的患者分别为23 例、27 例、19 例，研究组分别为13 例、17 例、11 例，差异无统计学意义（χ2=0.06，P=0.97）。

2.2 病理诊断情况

对照组患者穿刺活检标本病理诊断为良性：炎性增生性5 例（7%）；恶性：腺癌41 例（59.42%）、鳞癌18 例（26.08%）、腺鳞癌3 例（4.34%）、肉瘤样癌2 例（2.89%）。研究组患者良性：炎性增生性6 例（14.63%）；恶性：腺癌26 例（63.41%）、鳞癌5 例（12.20%）、腺鳞癌2 例（4.88%）、肉瘤样癌1 例（2.44%）；1 例（2.44%）病理考虑为肉芽肿伴大量尘细胞。

2.3 肺穿刺结果

研究组肺穿刺手术时间为（20.56±2.56）min，低于对照组的（23.28±5.57）min，差异有统计学意义（t=3.364，P=0.001）；研究组一次穿刺成功率为92.68%（38/41），高于对照组的78.26%（54/69），差异有统计学意义（χ2=4.190，P=0.041）。

2.4 术后并发症情况

对照组术后发生气胸、出血、气胸合并出血者分别为23 例（33.33%）、7 例（10.14%）、2 例（2.90%），研究组分别为8 例（19.51%）、5 例（12.20%）、1 例（2.43%）；两组总并发症发生率分别为32 例（46.37%）、14 例（34.15%），差异无统计学意义（χ2=1.685，P=0.640）。后续回访均未出现明显症状，亦无须临床处理，恢复良好。

3 讨论

目前，穿刺活检以CT 引导为主，其优点在于三维成像质量好、分辨率高，但不能实时引导监控穿刺针方向及路径，需多次扫描定位，延长操作时间，增大了辐射风险，但是iGuid 导航辅助CBCT 能术前定位，扩大了DSA 使用范围。特别是对于1.0～1.5 cm 的病灶，穿刺时可在实时定位透视下，随时动态调整进针深度及角度，控制整体穿刺时间。随着近年疫情影响，普通CT 肺部检查工作量明显增加，而CT 引导下穿刺需要预约时间，延长了早期诊断及治疗时间，而应用DSA 的iGuid 导航辅助CBCT 下穿刺，不占据影像科检查时间。

此外，术者在实时三维可视化的条件下看到靶病灶与穿刺针的位置关系，利于穿刺的精确性并减少并发症，减少手术时间和辐射剂量［2］。采用iGuid导航辅助CBCT 穿刺术具有以下优势：①可准确定位皮肤穿刺点和目标位置，确定最佳的穿刺路径；②穿刺过程中应用实时透视功能，动态调整针尖与目标位置；③可在透视下快速、准确穿刺目标，减少整体穿刺时间。CBCT 软组织分辨率较普通CT 稍低，且需患者配合屏气7 s［3］。在应用过程中，iGuid导航辅助C 臂CT 与仅应用CBCT 对于3 cm 的病灶穿刺成功率差异不大，只是对于部分较大的病变，如中央型肺癌、外周存在较多肺不张及阻塞性炎症需PET-CT 确认活性区域（即癌变区域）时，iGuid 导航辅助下再结合实时透视，能明显提高病理的检出。DSA 的CBCT 功能虽然与CT 相比密度分辨率稍差，但随着AI 技术在成像与图像融合技术领域的深入应用，必将给DSA 的CBCT 功能带来突破性的进展，也将拓展其临床应用。

CBCT 引导肺穿刺活检的常见并发症是肺出血及气胸，肺出血发生率为1.2%～47.3%，气胸发生率为1%～29.3%［4-7］。多项研究显示，穿刺针进出胸膜的次数是出现气胸、出血的主要影响因素［8-9］。本研究两组患者总并发症的发生率差异无统计学意义，患者基本无明显症状，后期未出现严重的气胸及咯血，均未出现严重并发症，休养后好转。研究组一次穿刺成功率明显高于对照组，说明iGuid 导航辅助CBCT 用于肺穿刺活检定位可提高一次穿刺成功率，虽然部分针尖位于病灶缘，但通过“别针”技术，均可穿刺到病灶，明显减少两次及两次以上的穿刺概率，也减少了并发症的风险。研究组肺穿刺手术时间低于对照组，提示iGuid 导航辅助CBCT 可明显减少肺穿刺时间，亦减少了患者曝光剂量。

综上所述，iGuid 虚拟导航辅助CBCT 引导下经皮穿刺术可有效提高穿刺成功率，相应的减少穿刺手术时间，且安全性高，值得临床推广，同时对于发挥DSA 功能，便于临床工作开展，具有较为重要的临床意义。