不同踝下流出道病变程度糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张的疗效及其影响因素

林 峰，陈铃雄，刘 羽，张旭明，尹志达

糖尿病足是糖尿病常见并发症，近年来随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的改变，糖尿病足的发病率逐年增加，全世界约15%的糖尿病患者患有足溃疡和坏疽，每年截肢患者中有50%是糖尿病患者，其中85%以上的患者因足溃疡恶化导致深度感染或坏疽而截肢［1］。糖尿病代谢异常可导致动脉结构和功能的改变，表现为外周动脉硬化和闭塞，好发于膝以下的腘动脉、胫动脉及其分支，下肢动脉粥样硬化闭塞症（arteriosclerosis occlusion，ASO）可导致严重的肢体缺血，是糖尿病足发病和截肢的主要原因［2］。动脉球囊扩张术是治疗外周动脉病变的主要方法，治疗症状性股浅动脉和腘动脉疾病具有较高的初始成功率和安全性［3］。糖尿病足合并ASO患者接受膝下动脉球囊扩张术治疗可降低动脉狭窄率，减轻足部溃疡，促使溃疡愈合，但是动脉球囊扩张术后血管再狭窄率也较高［3-4］，影响手术治疗效果，增加患者医疗负担。研究显示膝下流出道不良影响ASO 患者支架通畅率，增加靶血管再狭窄风险［5］。糖尿病足患者ASO 往往累及腓动脉末段和足弓的动脉，踝下流出道病变程度是否影响膝下动脉球囊扩张疗效尚不清楚。本研究回顾性分析糖尿病足患者不同踝下流出道病变程度对膝下动脉球囊扩张疗效的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2020 年10 月至2021 年10 月福建医科大学附属闽东医院介入血管外科收治的糖尿病膝下ASO 患者153 例。纳入标准：①2 型糖尿病，诊断符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［6］；②经B 超、CTA、MRA 或DSA 诊断为膝下动脉ASO；③Rutherford 分级3～5 级；④膝下TASCⅡ分级C、D 级；④同侧髂股动脉病变已经处理，膝下动脉靶血管开通成功。排除标准：①造影剂过敏；②Rutherford分级6 级，已经发生肢体缺血坏死；③晚期肿瘤；④合并腘动脉、髂股动脉病变影响到膝下动脉血流；⑤靶病变血管远端没有流出道；⑥严重心、脑、肾重要脏器疾病影响腔内治疗；⑦孕妇或不能接受X 线检查的患者；⑧随访失联。本研究已经获得医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书。

1.2 踝下流出道病变程度评估

术前采用全球血管指南（GVG）提出的全球肢体解剖分期系统（GLASS）评估患者踝下流出道（包括腓动脉末段和足弓的动脉）病变程度。分为3 级，P0：目标动脉经踝关节进入足部，且足弓动脉完整；P1：目标动脉经踝关节进入足部，但足弓动脉缺如或严重病变；P2：无目标动脉经踝关节进入足部［7］。

1.3 膝下动脉球囊扩张治疗

参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》［8］治疗原则，所有患者符合手术指征，无明显手术禁忌。膝下动脉球囊扩张成型术：患者仰卧于DSA 操作台上，于左侧腹股沟采用2%利多卡因局部浸润麻醉，Seldinger 技术穿刺，置入5-6 F 股动脉鞘，全身肝素化（100 U／kg），经鞘推注对比剂，确定病变部位、程度及远端流出道情况。泥鳅导丝配合导管到达腘动脉，0.014 英寸导丝配合微导管开通堵塞血管，开通成功后再次造影明确是否在真腔内。根据血管直径及狭窄长度选择合适球囊，球囊完全覆盖狭窄病变部位，尽量一次扩张成功，以防引起血管痉挛；管腔严重狭窄病变部位，先采用小直径球囊导管预扩张，再送较大直径球囊导管逐级扩张（由远及近扩张压力6～8 amt，每次3 min），注意避免血管夹层及破裂。扩张结束血管造影确定扩张效果，以目标血管血流恢复、远端小腿动脉3 支中有1 支以上通畅并到达足部（胫前至足背动脉、胫后至足底内外侧动脉）、残余狭窄＜30%为技术成功。拔除血管鞘管，穿刺点纱布覆盖后弹力绷带加压包扎。术后术侧患肢制动6 h，观察穿刺口渗血及远端血供等情况。口服利伐沙班2.5 mg，2 次/d，阿司匹林100 mg，1 次/d，连续服用至出院后6 个月，嘱患者戒烟，控制血糖。术后3、6、12 个月电话随访配合门诊复查，统计术后3、6、12个月靶血管通畅率以及随访期间靶血管再狭窄情况。靶血管通畅率：一期通畅率，术后病变血管无明显狭窄或闭塞，无需干预；二期通畅率，管腔残余狭窄＞50%，且出现典型临床症状（间歇性跛行或静息痛），需要至少1 次管腔内介入治疗［9］。靶血管再狭窄定义为血管多普勒超声检查提示收缩期流速峰值比（peak systolic velocity ratio，PSVR）＞2.4，PSVR=最窄部位收缩期流速峰值/相对正常段流速×100%［10］。

1.4 相关临床资料收集

收集患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病（高血压、冠心病、高脂血症）、Fontaine 分期、TASC Ⅱ分级、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、球囊类型（药物涂层球囊、普通球囊）、溃疡愈合情况、支架置入数量、支架总长度、踝下流出道病变程度。ABI 指踝部动脉收缩压与上臂（肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.00 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以±s 表示；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，两两比较采用校正χ2检验。绘制Kaplan-Meier 生存曲线，Log-rank 检验不同踝下流出道病变程度糖尿病足患者靶血管再狭窄率。单因素和多因素Cox 回归分析糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄的影响因素。检验水准α=0.05，校正检验水准α=0.017。

2 结果

2.1 糖尿病足患者基线资料

153 例糖尿病足患者男性82 例，女性71 例，年龄（55.3±8.2）岁（46～68 岁）；吸烟史98 例，饮酒史49 例；高血压101 例，冠心病42 例，高脂血症77 例；Rutherford 分级3 级46 例，4 级60 例，5 级47 例；下肢溃疡47 例；膝下TASC Ⅱ分级：C 级101 例，D 级52 例。ABI（0.62±0.21）；药物涂层球囊扩张62 例，普通球囊扩张91 例；支架置入数量（2.15±0.69）枚（1～4枚）；支架总长度（19.51±3.26）cm（14～25 cm）。

2.2 不同踝下流出道病变程度糖尿病足患者靶血管通畅率和溃疡愈合情况比较

所有患者技术成功率为100%。患者中P0 组34 例，P1 组61 例，P2 组58 例。P0 组术后3、6、12 个月一期、二期靶血管通畅率高于P1 组、P2 组（P＜0.017），P1组和P2 组术后3、6、12 个月一期、二期靶血管通畅率比较差异无统计学意义（P＞0.017），见表1、2。P0组2 例溃疡均愈合，P1 组21 例溃疡愈合5 例，P2组24 例溃疡，愈合6 例，3 组溃疡愈合情况比较差异无统计学意义（χ2=5.471，P＞0.017）。

表1 不同踝下流出道病变程度患者一期靶血管通畅率［例（%）］

表2 不同踝下流出道病变程度患者二期靶血管通畅率［例（%）］

2.3 不同踝下流出道病变程度糖尿病足患者随访期间靶血管再狭窄发生情况

随访期间153 例糖尿病足患者发生靶血管再狭窄46 例，P0 组5 例，P1 组14 例，P2 组27 例，靶血管再狭窄率分别为14.71%、22.95%、46.55%，3 组随访期间靶血管再狭窄率差异有统计学意义（χ2=12.330，P＜0.05），见图1。

图1 随访期间不同踝下流出道病变程度糖尿病足患者靶血管再狭窄的Kaplan-Meier 曲线图

2.4 糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄的因素

以性别、年龄、吸烟史（赋值：0=否，1=是）、饮酒史（赋值：0=否，1=是）、高血压（赋值：0=否，1=是）、冠心病（赋值：0=否，1=是）、高脂血症（赋值：0=否，1=是）、Rutherford 分级（赋值：0=3 级，1=4～5 级）、TASCⅡ分级（赋值：0=C 级，1=D 级）、ABI、球囊类型（赋值：0=药物涂层球囊，1=普通球囊）、支架置入数量、支架总长度、踝下流出道病变程度（赋值：0=P0、P1，1=P2）为自变量，以糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后是否发生靶血管再狭窄为因变量（赋值：0=否，1=是），建立Cox 回归方程。单因素分析结果显示Rutherford 分级、TASCⅡ分级、ABI、球囊类型、踝下流出道病变程度与糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄有关（P＜0.05）。多因素分析结果显示TASCⅡ分级D 级、踝下流出道病变程度是糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄的危险因素（P＜0.05），药物涂层球囊是保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 单因素和多因素Cox 回归分析糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄的影响因素

3 讨论

糖尿病足合并下肢ASO 所致缺血性血管病变特点为同时累及多节段，即累及股浅动脉的同时往往合并腘动脉和小腿动脉病变，尤其是小腿动脉很容易受累，可发展成严重肢体缺血，若不进行手术干预，截肢及死亡的风险极大［11］。球囊扩张术是腔内治疗股腘及膝下动脉病变的首选方案，但术后再狭窄高，随着腔内裸金属支架的出现，解决了术后血管弹性回缩等问题，短期疗效有所改善，长期通畅率可达60%～75%；但由于下肢ASO 累及动脉血管直径细小，裸支架置入易引起血管损伤和内膜新生，造成支架内再狭窄与闭塞以及支架断裂等并发症，影响病变动脉远期通畅率［12］。

研究报道，膝下动脉通畅性与药物涂层球囊扩张术后1 年血管通畅率有关，通畅膝下动脉条数＞1 条的股腘动脉硬化闭塞性病变患者血管通畅率高于通畅膝下动脉条数≤1 条的患者；此外，膝下流出道不良是TASC ⅡA、C 和D 级股腘动脉病变患者血管内治疗后再狭窄的预测因子［13-14］。以上研究表明膝下流出道不良可能与球囊扩张术靶血管是否通畅有关，但踝下流出道状态是否影响糖尿病足患者球囊扩张疗效尚未见报道。糖尿病足患者由于大血管和微血管病变，动脉灌注不足，往往出现足部微循环障碍和踝下流出道不良，超声影像学研究发现糖尿病患者足部血流峰值强度较健康对照组显著降低，达峰时间显著延长［15］。《慢性肢体威胁性缺血治疗的全球血管指南》［16］指出对于伴组织损伤的慢性肢体威胁性缺血患者，腔内球囊扩张治疗成功血运重建往往需要恢复足部动脉的血流供应。推测踝下流出道病变程度可能对腔内球囊扩张治疗存在一定影响。

GLASS 是一种评价慢性肢体威胁性缺血患者腹股沟以下动脉病变严重程度的新型系统评价方法，包括主髂动脉、股腘动脉、腘下动脉和踝下动脉分级，可预测下肢血运重建后截肢、再狭窄、再住院等主要不良肢体事件以及慢性肢体威胁性缺血患者血管内治疗的成功率［17-19］。本研究基于GLASS 系统踝下动脉分级评估糖尿病足患者踝下流出道病变严重程度，分析其与膝下动脉球囊扩张疗效的关系，发现P0 组术后3、6、12 个月靶血管通畅率高于P1 组和P2 组，靶血管再狭窄率低于P1 组和P2组，表明踝下流出道病变越轻术后靶血管通畅率越高，再狭窄率越低。分析原因为腔内球囊扩张治疗过程中，血管受机械牵拉和压力影响发生不同程度损伤，引起血管壁内膜增生和狭窄，影响血管腔内血流动力学，引起血流速度减慢，当血流经过管腔狭窄处流速加快而形成涡流，进一步加重血管壁内膜增生和管腔狭窄，导致靶血管再狭窄［20］。当踝下流出道狭窄或阻塞时，血流少量或无法到达足弓动脉，血流速度减慢，管腔内形成涡流，从而加剧靶血管损伤，加速管腔狭窄进程，导致术后靶血管再狭窄。

回归分析结果显示，TASCⅡ分级D 级、药物涂层球囊与糖尿病足患者接受膝下动脉球囊扩张术后靶血管再狭窄也有关，TASCⅡ分级D 级提示膝下血管闭塞或严重钙化，且缺乏侧支循环，因此TASCⅡ分级D 级患者术后靶血管通畅率低，再狭窄率高。药物涂层球囊表面有抗内膜增生药物和赋形剂，抗内膜增生药物可阻止血管内皮细胞有丝分裂，抑制平滑肌和成纤维细胞增殖，稳定微管，抑制靶血管再狭窄的发生，赋形剂则稳定抗内膜增生药物附着于球囊表面并允许其释放有效药物成分，因此采用药物涂层球囊扩张手术治疗可降低术后靶血管再狭窄的发生［21］。

综上所述，GLASS 踝下流出道P2 级糖尿病足患者治疗后靶血管通畅率低，再狭窄发生率高，踝下流出道病变程度是影响动脉球囊扩张治疗后靶血管再狭窄的因素之一，药物涂层球囊可能有助于降低靶血管再狭窄发生风险。临床对于踝下流出道不良患者，在膝下动脉球囊扩张治疗时应考虑改善踝下流出道，以提高术后靶血管通畅率。