人尿激肽原酶治疗急性缺血性脑卒中的临床成本-效果分析

蔡建英 董玉林 顾俊 葛小旭

卒中已成为我国居民的首位死因, 急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常见的卒中类型［1-3］, 其高发病率、高致残率给患者家庭、社会和医保带来了沉重的负担。因此选择安全、有效、经济的治疗方案对患者和社会都具有重要意义。人尿激肽原酶——注射用尤瑞克林(商品名：凯力康)是我国自主研发的Ⅰ类化学新药, 自上市以来其安全性和有效性得到了广泛认同, 可显著改善患者神经功能缺损程度,从而降低致残率, 减轻患者家庭和社会的负担［4-8］。本文选取江苏省如东县人民医院神经内科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性脑梗死患者96 例, 随机分为两组进行回顾性成本-效果分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取江苏省如东县人民医院神经内科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性脑梗死患者96 例作为研究对象, 依据治疗方案的不同分为观察组(47 例)与对照组(49 例)。观察组患者平均年龄(70.6±11.0)岁, 男30 例、女17 例。对照组患者平均年龄(72.4±9.8)岁, 男33例、女16例。两组患者的年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评分、合并基础疾病等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较［ ±s, n(%)］

表1 两组患者的一般资料比较［ ±s, n(%)］

注：两组比较, P＞0.05

项目类别观察组(n=47)对照组(n=49)t/χ2/ZP年龄(岁)70.6±11.072.4±9.80.850.40性别男 30(63.83)33(67.35)0.130.72女17(36.17)16(32.65)入院时NIHSS 评分≥16 分3(6.38)3(6.12)5～15 分16(34.04)14(28.57)0.540.59≤4 分28(59.57)32(65.31)合并基础疾病 高血压34(72.34)34(69.39)0.100.75糖尿病24(51.06)22(44.90)0.370.55高血压合并糖尿病10(21.28)11(22.45)0.020.89心房颤动5(10.64)10(20.41)1.740.19

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①经头颅CT 或磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》诊断标准［8］；③有神经功能缺损症状；④采用NIHSS 评分(重度神经功能缺损：NIHSS评分≥16 分；中度神经功能缺损：NIHSS 评分5～15 分；轻度神经功能缺损：NIHSS 评分≤4 分)判定过的急性脑卒中患者。

1. 2. 2 排除标准 ①本次住院前近3 个月内有颅脑外伤、颅内出血或卒中史的患者；②未进行或不适用NIHSS 评分判定的患者；③进行静脉溶栓或血管内取栓的患者。

1. 3 方法 两组患者均给予阿司匹林(维持剂量75～150 mg/d)和氯吡格雷(首次300 mg 负荷剂量, 随后75 mg/d)、他汀类药物［阿托伐他汀80 mg/d, 使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)从132 mg/dl 平均降至73 mg/dl］口服, 并按相应的情况进行降压、降糖或抗凝等对症治疗。观察组在上述常规治疗的基础上于起病48 h 内加用人尿激肽原酶——尤瑞克林(商品名：凯力康, 广东天普生化医药股份有限公司, 国药准字H20052065) 0.15PNA 单位, 溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 中, 静脉滴注, 时间＞50 min, 1 次/d, 使用时长为7～14 d。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 比较两组治疗效果 效果判定根据全国第4 届脑血管病学术会议修订的神经功能缺损评分标准。基本痊愈：NIHSS 评分降低91%～100%, 病残程度为0 级；显著进步：NIHSS 评分降低46%～90%, 病残程度为1～3 级；进步：NIHSS 评分降低18%～45%, 生活能力自理；无效：NIHSS 评分降低或增加0～17%；恶化：NIHSS 评分增加＞18%或死亡。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1. 4. 2 比较两组患者的住院费用情况 包括药费、其他费用、总费用。

1. 4. 3 比较两组的成本-效果, 分析治疗成本敏感度成本-效果分析采用成本与效果比值法(人均总费用与总有效率的比值, 即每产生1 个效果所需的成本)来比较两组之间的差异。成本为直接医疗成本, 即住院期间的总费用及3 个月内因脑卒中复发住院产生的医疗费, 包括：药费及其他费用(医疗服务费、护理费、诊疗费、手术费、材料费等), 以及药物相关不良事件造成的费用, 不包括其他间接成本及其他隐性成本。

1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗效果比较 治疗后, 观察组的总有效率为91.49%, 高于对照组的73.47%, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。两组患者在治疗期间均未发生与药物相关的不良事件。3 个月随访期间内均无脑卒中复发病例。

表2 两组治疗效果比较［n(%)］

2. 2 两组患者的住院费用情况比较 两组患者均未出现脑卒中复发住院产生的医疗费以及药物相关不良事件造成的费用。观察组的药费、其他费用、总费用虽高于对照组, 但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者的住院费用情况比较( ±s, 元)

表3 两组患者的住院费用情况比较( ±s, 元)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数药费其他费用总费用观察组476170.4±2089.04841.2±1479.411011.6±3219.0对照组495760.5±2178.94698.2±1275.710458.7±2668.2 t 0.940.510.92 P 0.350.610.36

2. 3 两组的成本-效果比较 直接医疗成本-效果比较显示, 观察组每获得1 个单位效果花费120.36 元,低于对照组的142.35 元, 观察组具有显著的临床经济效益。见表4。

表4 两组的成本-效果比较

2. 4 两组治疗成本敏感度分析 考虑到国家谈判、药品集中带量采购等政策常态化开展, 假设药价下调10%其他费用不变, 进行单因素敏感度分析, 结果表明, 敏感度分析与成本-效果分析两者的趋势是一致的, 提示成本-效果分析结果可信。见表5。

表5 两组治疗成本敏感度分析

3 讨论

急性缺血性脑卒中的危害性已被广泛关注, 特异性治疗手段包括改善脑血循环、他汀类药物及神经保护。对错过了溶栓时间窗及拒绝溶栓的患者, 安全、有效的药物更加有限。人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)是从新鲜人尿中提取的一种由238 个氨基酸组成的糖蛋白。能将激肽原转化为激肽和血管舒张素。有研究表明人尿激肽原酶能改善缺血组织的血流灌注, 促进脑血管二、三级侧支循环的开放［9］。也可以上调血管内皮生长因子表达, 增加脑灌注, 改善预后［10］。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018 年版)》［8］推荐个体化应用人尿激肽原酶。但该药之前因价格高、未纳入医保等因素限制了临床使用。2019 年底人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)通过国家谈判0.15PNA 单位的采购限价从356.6 元/支下调至100 元/支, 同时被国家医保局人力资源社会保障部纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围。本文正是基于这一系列政策利好的形势下来探讨人尿激肽原酶用于急性缺血性脑卒中的治疗是否有更优的成本-效果比。

成本-效果分析是卫生经济学评价中的一种方法,用每单位效果所需药费的货币单位来表示, 成本-效果比值越小, 表示达到治疗效果时所需的费用越低, 是分析评价治疗方案的安全性、有效性和经济性的重要工具［11］。本研究结果显示, 治疗后, 观察组的总有效率为91.49%, 高于对照组的73.47%, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者在治疗期间均未发生与药物相关的不良事件。3 个月随访期间内均无脑卒中复发病例。两组患者均未出现脑卒中复发住院产生的医疗费以及药物相关不良事件造成的费用。观察组的药费、其他费用、总费用虽高于对照组, 但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。直接医疗成本-效果比较显示,观察组每获得1 个单位效果花费120.36 元, 低于对照组的142.35 元, 观察组具有显著的临床经济效益。单因素敏感度分析结果表明, 敏感度分析与成本-效果分析两者的趋势是一致的, 提示成本-效果分析结果可信。所以, 作者认为在现有国谈降价与医保政策的利好下, 观察组能取得更优异的成本-效果比。但急性缺血性脑卒中病因类型多且复杂, 人尿激肽原酶对于不同亚型的急性缺血性脑卒中患者神经功能的改善也存在着差异, NIHSS 评价神经功能障碍时也有不可避免的缺陷［12］, 且此次回顾性分析的样本量小、追踪时间短, 故本结论尚需临床大样本随机对照试验来进一步证实。

综上所述, 人尿激肽原酶能显著改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损, 临床疗效显著, 而且有更优的成本-效果比。