帕金森病中医证型专家问卷调查分析

刘梓言 ，吕少华 ，周志成 ，李哲 ，郑春叶 ，雒晓东 ，苏巧珍

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

帕金森病是一种好发于中老年人的神经系统变性疾病，据报道，2016年全球已有610万例帕金森病患者[1]，预计到2040年患病人数将达到1 200万以上[2]。流行病学调查研究显示，我国65岁以上人群帕金森病患病率为1.7%[3]，2030 年患病人数预计达到500 万人[4]。帕金森病主要临床症状包括运动症状和非运动症状，运动症状为震颤、僵直和运动迟缓，患者自主运动能力逐步减弱，可出现姿势和步态异常；非运动症状表现为认知和精神改变及睡眠障碍、抑郁、便秘等，严重影响患者生活质量甚至损害生活自理能力。

中医药治疗帕金森病具有独特优势，但目前尚未形成对帕金森病运动症状、非运动症状的方案公认的诊治指南。现有中医指南或对“颤病”做出共识，未针对帕金森病提供细化诊疗建议，或仅对帕金森病运动症状或非运动症状的一方面形成共识，或仅对本病的早期阶段形成诊治方案，或中医证型名称欠规范。此外，运动症状及非运动症状是否需要区别辨证等问题尚未规范化解决。本项目组致力于帕金森病中医专科诊治研究20余年，2022年在国家中医药管理局、中华中医药学会领导下，依据循证医学原则，拟制定《帕金森病中医临床诊疗指南》，工作分为以下三步：①检索国内外文献，初步遴选帕金森病中医诊断及证型；②面向全国帕金森病专科中医/中西医结合临床医师，针对已报道的帕金森病中医证型进行专家问卷调查，通过对问卷调查结果进行统计分析，形成《帕金森病中医临床诊疗指南》草稿中医诊断部分；③针对第一轮问卷结果无法定论部分问题进行第二轮专家问卷调查，以期得到统一定论。现已完成第一轮专家调查问卷，本文将第一轮专家调查结果的运动症状及非运动症状中医证型意见部分报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献调研

检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、万方数据知识服务平台（万方数据）、PubMed、Cochrane Library、Embase、the Allied and Complementary Medicine Database （AMED）建库至2022年1月31日发表的中医药治疗帕金森病相关文献，检索式包括“帕金森or颤病or拘病”“中医or中西医or针刺or辨证or证型or推拿or艾灸”“RCT or临床观察or随机对照or横断面研究”等。文献类型包括既往发布的指南、随机对照试验（RCT）、系统评价、综述、横断面研究及其他观察性研究。

1.2 专家调研

1.2.1 问卷形成

对检索出的帕金森病相关文献进行整理、分析，从有关帕金森病辨证分型的文献中提取证型，根据《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[5]进行标准化处理，初步形成帕金森病相关证型并针对主题设计《帕金森病中医临床诊疗指南》专家调查问卷。

1.2.2 问卷形式及评价方法

通过问卷网（www.wenjuan.com）制作线上问卷链接，于2022年6月13日推送给全国二级以上中医院的神经内科医生填写。问卷内容包括专家基本信息、帕金森病运动症状与非运动症状是否需要区别辨证、运动症状主要中医证型、常见非运动症状的中医证型，调查时间截至2022年6月30日。

1.2.3 专家遴选范围和方法

专家应精通本学科业务，长期从事帕金森病工作、对本病有一定专长，若从业时间＜5年则要求研究生学历，以帕金森病专科中医/中西医结合专业医师为主。遴选专家时考虑专家分布的地域性。专家人数初选为100位，以回收不少于90份答卷为要求。

1.2.4 问卷统计

运用Excel2019录入问卷数据，根据德尔菲法分别统计专家认为各项证型符合及不符合的频数、百分比，1表示符合，0表示不符合，计算各证型的均数（xˉ）、不符合百分比（R）及变异系数（CV）。xˉ越大、R越低，提示该证型符合程度越高，CV越小表示该证型的专家意见波动越小、越集中。采用SPSS22.0统计软件进行一致性检验以统计各证型间的协调程度，用组内相关系数（ICC）表示一致性水平：＜0.2说明一致性程度较差，0.2～0.4说明一致性程度一般，＞0.4～0.6说明一致性程度中等，＞0.6～0.8 说明一致性程度较强，＞0.8～1.0说明一致性程度很强。

2 结果

2.1 文献检索结果

各数据库分别检索、提取出文献，排除重复发表文献，阅读标题及摘要后剔除内容不符合文献，最终获得专家共识7篇、临床研究258篇。其中，运动症状方面专家共识4篇[6-9]、临床研究98篇；非运动症状中，抑郁专家共识3篇[9-11]、临床研究13篇，便秘专家共识3篇[6，9，12]、临床研究49篇，疲乏专家共识3篇[6，8-9]、临床研究11篇，认知障碍临床研究21篇，不宁腿专家共识2篇[9，13]、临床研究10篇，身痛临床研究8篇，膀胱功能障碍专家共识2篇[6，12]、临床研究24篇，流涎专家共识2篇[9，12]、临床研究8篇，体位性低血压临床研究10篇，失眠专家共识2篇[9，13]、临床研究6篇。

2.2 问卷发放及回收情况

将问卷链接线上发放给全国二级以上中医院，共回收问卷131份，剔除对帕金森病中医诊疗的熟悉程度为“一般”“不太熟悉”及“不了解”答卷26份、重复答卷2份，得到有效问卷103份，有效率为78.63%。

2.3 问卷调查分析

2.3.1 专家基本信息

共有来自49所医院的103位专家参与调研，其中68.93%职称在副主任医师及以上，87.38%学历在硕士研究生及以上，专家基本信息见表1。专家来自北京、上海、四川、河南、湖北、浙江、山西、陕西、内蒙古、广东、海南等省份。

表1 103位参与调研专家基本信息

2.3.2 运动症状与非运动症状是否区别辨证

针对非运动症状（失眠、抑郁、便秘等）的证型是否区别于运动症状的证型，103 位专家中84 名（81.55%）认为有区别，19 位（18.45%）认为没有区别。

2.3.3 运动症状证型

通过问卷结果分析可知，各证型ICC=0.350（P=0.002），说明运动症状各项证型在统计学上具有一致性，程度一般，各证型xˉ值均大于0.8，可予保留。所有专家意见均认为肝肾阴虚证为运动症状证型之一，其余证型符合程度由高到低依次为肝风内动证、阴阳两虚证、痰瘀互结证、气血两虚证。见表2。

表2 帕金森病运动症状证型专家意见统计

2.3.4 非运动症状证型

非运动症状方面，各症状证型的专家意见经检验有较好的一致性（P＜0.001），见表3。但考虑备选证型数量较多且一些证型的xˉ值、R值、CV值存在一定差距，需排除专家认为相对不符合的证型。

表3 帕金森病非运动症状证型专家意见一致性检验

失眠的阴阳两虚证、心胆气虚证、气血两虚证、肝郁化火证的xˉ值0.806～0.825，R 值17.31～19.23，CV值0.460～0.491；抑郁的心血瘀阻证、阴阳两虚证、痰火扰神证的xˉ值0.573～0.796，R 值20.19～42.31，CV值0.506～0.864；便秘的气滞证、痰热腑实证的xˉ＜0.80，R＞22.0，CV＞0.53；体位性低血压的肝肾阴虚证的xˉ＜0.80，R值、CV值明显较高；流涎的肝血亏虚证、肝肾不足证的xˉ值0.534～0.767，R＞23.0，CV＞0.55；尿失禁的肝肾阴虚证、气血亏虚证的xˉ≤0.689，R≥30.77，CV≥0.671；疲乏的血虚证xˉ＜0.80，R 值、CV值较高；认知障碍的痰热动风证、中气亏虚证的xˉ≤0.738，R值、CV值较高。说明专家认为以上证型符合程度较低，协调程度较差，符合排除条件。另外，便秘的阴虚证与阴虚肠燥证重复，保留xˉ值较高的阴虚肠燥证；体位性低血压的气血两虚证与气阴两虚证重复，保留xˉ值较高的气阴两虚证，中气亏虚证与气虚证重复，保留xˉ值较高的中气亏虚证；疲乏的脾虚证与气虚证、中气亏虚证重复，保留xˉ值较高的中气亏虚证。见表4。

表4 帕金森病非运动症状证型专家意见统计

不宁腿的肝肾阴虚证和身痛的气滞血瘀证较同组其余证型均有较高的xˉ值、较低的R值、CV值，其余证型的xˉ值、R值、CV值均相近，故暂不排除，可以认为根据专家经验，临床上不宁腿患者属肝肾阴虚证最多见，身痛患者属气滞血瘀证最多见，其余证型比例较低且较均等。

针对运动症状及常见非运动症状规范化中医证型，基于既往文献报道，结合专家意见，汇总相关主要证型如下：运动症状方面主要证型包括肝肾阴虚证、肝风内动证、阴阳两虚证、痰瘀互结证、气血两虚证。非运动症状方面共计20个常见证型，失眠主要有心肾不交证、肝肾阴虚证、心脾两虚证、痰火扰神证；抑郁有肝郁脾虚证、肝郁气滞证、肝郁化火证、心肾阴虚证、心脾两虚证；便秘有阴虚肠燥证、肾阳亏虚证、气血两虚证；体位性低血压有肾阳亏虚证、中气亏虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证；流涎有肾失摄纳证、脾肾阳虚证、脾胃虚寒证、痰饮证；尿失禁有脾肾阳虚证、肾阳亏虚证、中气亏虚证；疲乏有肾虚证、气血两虚证、中气亏虚证、阴阳两虚证；认知障碍有肾虚髓减证、痰浊蒙窍证、痰瘀互结证、肾虚血瘀证、肝肾阴虚证；不宁腿有肝肾阴虚证、气血两虚证、痰瘀互结证、阴阳两虚证、气滞血瘀证；身痛有气滞血瘀证、风寒湿痹证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、气血两虚证。

3 讨论

中医药治疗帕金森病历史悠久，课题组旨在通过总结相关文献、各家经验，制定《帕金森病中医临床诊疗指南》，为中医药治疗帕金森病提供一定参考。明确帕金森病的中医证型，能从病机上认识发病过程，使治疗更加高效。线上问卷调查的形式较传统的邮寄方法提高了问卷的反馈效率。专家积极性较高，分布地区较广，具有较好的代表性。本次问卷调查基于文献，结合专家意见，剔除部分中医证型，对帕金森病中医证型进行规范化处理。

根据多位专家经验，帕金森病非运动症状与运动症状辨证分型不完全相同，因其主症有所不同，患者出现运动症状，可伴有便秘、失眠、疲劳等一项或多项不同非运动症状，发病过程中脏腑邪正虚实各不相同，需单独辨证，符合“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗原则。虽然各项非运动症状可单独成病，但皆存在帕金森病发病基础，辨证分型具有独特性，不能脱离帕金森病作为一般症状进行诊疗。以失眠为例，《中医内科学》将失眠辨证为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚，病性有虚有实[14]，帕金森病失眠多发于老年人，多有脏气亏虚、肝肾阴虚的发病基础，总以虚证为多，或本虚标实，实性病理产物多为气虚水液积聚所成之痰，故帕金森病失眠证型多见心肾不交、肝肾阴虚、心脾两虚、痰火扰神。

运动症状方面主要包括5个证型，而临证常见的非运动症状辨证分型较多，可考虑根据患者主诉选择一项运动或非运动症状作为主症进行辨证，其余次症在辨证基础上加减用药。

本轮问卷调查通过检验统计筛选出帕金森病运动症状的常见证型，均获得调研专家一致性较高的同意意见，具有较好的普适性。但非运动症状方面，抑郁、认知障碍、不宁腿、身痛症状筛选出的证型偏多，拟在第二轮专家问卷调查中进一步细化筛选，以便提高帕金森病临床辨治的准确性。通过两轮问卷调查，得出《帕金森病中医临床诊疗指南》的中医证型，为进一步拟定治疗方案奠定基础。