智慧医疗在慢性阻塞性肺疾病患者康养管理中的研究进展

李俊英 陈敏 郑珺文 刘洲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是能够治疗和预防的一种呼吸系统疾病,其特征以气流持续性受限为主,多见于老年人,并且在全球范围内其病死率和发病率均居于前列[1]。据世界卫生组织(WHO)相关统计数据显示,COPD的发病率为8.9%,预计到2060年,全球有超过540万人因为COPD及相关并发症而死亡,这在一定程度上也增加了全球的经济和社会负担[2-3]。据流行病学调查数据显示,COPD在我国的发病率为5%～13%,并且近年来,随着人口老龄化进程的加剧,COPD的患者人数也越来越多,已经成为影响人们身心健康的一种重要疾病[4-6]。同时,对于个体来说,COPD反复发作可导致患者肺功能障碍加重,出现诸多合并症,增加医疗费用和病死率,降低生活质量[7-8]。随着互联网发展水平的提高,在患者的健康管理中运用互联网技术的优势逐渐凸显出来。智慧医疗根据电子健康档案,通过对云计算、物联网、大数据以及互联网等多种技术进行充分利用,对医疗信息共享的交互平台进行构建,加强医务人员、患者、医疗设备以及医疗机构之间的互动,对医疗生物圈的需求进行智能匹配,从而实现管理目标。因此,本文系统研究了智慧医疗运用在基层老年COPD康养管理中的运用价值,以期为COPD临床管理水平的提高提供一定的参考依据。

一、基于医联体内的COPD管理现状

COPD作为呼吸内科的一种常见病、多发病,也是肺气肿与慢性支气管炎的一个总称,以长期喘息、咳痰以及咳嗽等症状为主要表现,其发展具有进行性、持续性的特点,若不及时治疗,随着病情的进展,可发展为肺心病,累及全身各系统,甚至危及患者生命安全[9]。在《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》中明确提出,对于急性加重期的COPD患者,其治疗目标以缓解急性发作时患者的临床症状为主,使肺功能下降的进程延缓,使未来出现急性加重的频率下降,从而提高患者生活质量。同时,在急性加重期患者中,在药物如糖皮质激素、支气管舒张剂等治疗的基础上,呼吸支持治疗也是比较关键的一个环节,大多数患者以无创正压通气为主,也有少部分患者需要行有创机械通气。而对于稳定期的患者,则主要采用门诊管理,即通过实施各种干预措施如用药指导、肺功能康复锻炼、氧疗以及戒烟教育等,使患者的呼吸系统症状如咳痰、咳嗽等减轻,增强患者运动耐量,使疾病进展延缓,预防急性加重,从而使患者的病死率降低[10-11]。

一直以来,医疗卫生机构与政府合作构建的纵向紧密型医联体被公认是下沉优质医疗资源,为促进“基层首诊”长效机制得以实现的一个重要载体,但不管从公益性还是可行性层面来看,都离不开松散型医联体[12-14]。从COPD的管理现状来看,我国一些地区已经开始规范化管理COPD,即基于各类医联体,再结合综合管理平台,依托于各自组建的COPD管理团队,实施COPD综合管理,并且获得了较好的效果。比如有学者在研究中,对四川省人民医院支持建设的某医联体内COPD整合型分级诊疗服务模式进行了分析,结果发现,这一管理模式不仅提高了社区卫生服务中心的COPD管理水平,还增加了广大居民对社区卫生服务中心全科医师和专病责任医生的认可度与信任,并且根据居民的实际情况,制定了科学合理的转诊方案,从而提高健康管理水平[15-17]。一些社区医院利用紧密型医联体平台,不仅可以减少医疗资源浪费,还能充分提高三级医院人才资源和技术资源的利用水平。由此可见,基于医联体对COPD综合管理平台进行构建,对疾病的预防和控制有着极其重要的意义[18-19]。

二、基于智慧医疗的基层老年COPD全程管理模式构建

1 整合管理体系

这一管理体系由四个部分组成,具体如下:1)管理平台,即基于人工智能和大数据对相关系统进行构建,包括智能转诊、远程会诊、临床路径指引以及双向转诊系统,临床辅助决策系统,健康管理系统。医生能够将居民健康医疗数据作为基本依据,再与健康评估模型相结合,对健康状况进行评估,并且对健康干预方案进行制定,然后再利用智能穿戴设备和物联网对患者的自我管理进行监测。同时,再根据不同卫生健康服务机构的院内诊疗路径和上下转诊指征,构建智慧医疗平台,可以智能提醒医疗机构的人员,从而确保医疗服务工作的顺利进行,其模块流程(如图1)。2)管理内容,包括多个方面如分级诊疗、基层筛查、监测预警、院内检查以及院外康复治疗等[20-22]。通过基层筛查后,对个人健康档案进行构建,然后对危险因素进行评估,再实施分层管理和干预,尤其是对重点人群进行“互联网+”定期随访、居家管理、肺康复治疗等。3)管理人员,对医护教师、医生、学生志愿者、护士、运营商、家属以及患者共同参与的管理团队进行构建,完善四位一体即“学校—医院—社区—家庭”的COPD全程管理护理模式,从而促进科研—临床—教学—管理有机结合的实现。4)管理评价。通过对精准动态的协同督导评价体系进行构建,完善相同价值目标下的各方约束激励机制,对各方利益进行平衡统筹,从而促进多方协同服务格局的形成[23-24]。

图1 移动健康技术平台功能模块

2 整合管理模式

在智慧医疗背景下,通过对移动健康技术进行充分利用,然后对呼吸云平台进行构建,开展急性发作预警提醒、基层筛查、远程肺康复训练、早期诊断以及稳定期全程居家管理等,并且可以完成呼吸管理、数据上传、监测预警以及云端管理等多项工作,从而促进老年COPD患者病情监测与管理水平的提高[25],其管理模式(如图2)。

图2 基于移动医疗技术的COPD全程管理模式

(1)疾病监测 一般来说,老年COPD患者的疾病监测,以患者利用平板电脑或者手机对自身症状变化进行记录为主,或者佩戴医疗监测设备,对相关生物学指标进行收集,利用蓝牙装置向平板电脑或者手机应用程序进行传输,然后在医护管理端,医护人员可以对相关的信息进行观测。在老年COPD患者的疾病管理中,家属或者患者作为一个参与者和决策者,利用终端对维护技能与知识进行学习、实时线上互动,对维护和记录情况进行上传等,并且利用这一平台,有助于专科护士对患者的症状(痰液的性状、颜色、量、咳嗽以及呼吸困难)和体征(血氧饱和度、脉搏、体温)进行了解,及时发现患者的急性加重情况,并且制定针对性干预措施[26]。同时,也有研究指出,利用蓝牙装置连接手机与便携式肺功能测量仪,通过向手机APP传输测得的数据,手机APP可以分析相关的数据并给出建议,再通过短消息的形式向医护人员和患者发送[27-28]。

(2)药物管理 在老年COPD患者的临床治疗中,为了减轻症状,保持呼吸道通畅,往往会运用一些舒张支气管的药物,比如β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类以及抗胆碱药等。护理人员要充分利用智慧医疗管理平台,尤其是多媒体技术,通过播放视频、开展讲座等多种多样的方法,运用简单易懂的语言,给患者讲解药物的相关知识,包括名称、服药剂量、时间、方法以及可能出现的不良反应等,告知患者严格按照医嘱要求进行,不能擅自停药或更改服药剂量,告知家属监督患者服药,注意用药期间,密切关注患者病情和生命体征变化,一旦发现异常,及时告知医生处理[29]。

(3)远程居家护理管理 利用智慧医疗管理平台,可以对患者实施自我管理计划的情况进行评估和监督,开展中重度患者稳定期的治疗管理(无创通气治疗、肺康复、氧疗以及家庭药物治疗)和延伸护理、急性发作预警提醒以及家庭远程监护等。同时,运用便携式肺功能仪动态监测肺功能,智能用药记录器通过声音提醒患者按时服药,然后对患者的用药次数、时间等相关信息进行记录,不仅可以使患者的用药依从性提高,还可以为医生临床诊断提供一定的帮助,从而促进疾病管理与治疗效果的提高[30]。

(4)自我管理 通过对“互联网+”可穿戴设备进行研发,能够使患者的治疗依从性提高。当前在慢阻肺管理中运用的可穿戴设备有很多,可以分为两大类,分别是实时监测设备(加速度计、计步器、呼吸频率测量计、无线远程心电图、脉搏血氧仪)和检测设备(如便携式肺功能仪)。通过运用可穿戴式移动设备,有助于患者实时填写日志、自我测评、记录用药数据以及查看肺功能数据等,并且用户采集的数据也能与医生管理平台保持同步,从而为医生的管理提供方便。同时,利用移动客户端,能够使患者获取医疗资源、就医指征、情绪管理、用药依从性以及症状控制与识别等自我管理项目,有助于患者及时发现异常情况,并且尽早接受治疗和干预,从而减少疾病的急性加重次数[31]。

(5)氧疗管理 因为COPD患者往往合并低氧血症,氧疗不仅是治疗的一个有效措施,也是健康管理的一个重要组成部分。有研究发现,通过氧疗能够使患者的缺氧状况得到改善,使患者的生存质量和活动能力提高,从而使患者的生存时间延长。在进行氧疗护理时,要坚持无菌原则,因为COPD患者的自身抵抗力和免疫力低下,若这一环节管理不严,则会使患者发生肺部和呼吸道感染的风险增加。有文献报道,在COPD患者的氧疗中,家庭氧疗是比较重要的一个组成部分,也是缓解期COPD患者比较有效的一种康复治疗措施[32-34]。在基于移动医疗技术的COPD全程管理模式中,通过移动终端对患者的家庭氧疗进行指导,及时了解患者的家庭氧疗开展情况。在家庭氧疗中,建议选择灭菌蒸馏水为湿化液,每天更换湿化液,对于长期吸氧者,每周消毒管道和湿化瓶,并且停止吸氧后,要对氧气装置进行终末消毒,避免出现交叉感染。同时,要注意用氧安全,对氧疗效果进行观察,通过上传视频的方法,对患者的缺氧症状有无改善进行了解,若出现异常情况,可采用线上交流的方法帮助患者解决问题,必要的情况下,可上门随访,及时处理不良事件,避免出现CO2潴留或氧中毒情况,从而确保氧疗效果[35-36]。

三、结束语

综上所述,随着互联网信息技术的不断发展,智慧医疗的重要性也逐渐凸显出来,COPD作为可防、可治的一种慢性疾病,通过充分利用智慧医疗技术,对COPD管理平台进行构建,可以对医疗资源分配进行优化,促进诊断和治疗水平的提高,不断改进基层医疗机构的慢性病管理质量,从而实现COPD管理与医联体的互相促进和良性发展。