抗菌药物药品不良反应报告分析及药学服务干预措施

何丽霞,陈文刚,许锦英,王中方

药品不良反应(ADR)是指合格药品在正确的用法用量下出现与用药目的无关的有害反应[1-2]。ADR的发生可能会导致患者病情延长或加重、出现后遗症甚至死亡,给患者身体健康和经济造成不同程度的损害[3-4]。目前,随着临床药品种类增加,出现ADR的频次和严重度呈上升趋势,引起医疗行业和社会的关注。

抗菌药物在临床抗感染治疗中应用广泛,其用药安全及合理是国家重点关注内容。目前许多文献报道,药品ADR种类排名中抗菌药物发生率较高[5-6],对患者身体健康和经济造成不同程度损害。抗菌药物ADR监测及分析不仅可及时发现药品风险相关因素,且对保障临床安全用药有重要意义。本文统计皖南医学院第二附属医院(简称“我院”)2019年—2021年上报至国家ADR 监测系统的抗菌药物ADR报告,分析抗菌药物ADR发生规律及特点,探讨抗菌药物ADR相关因素,并提出药学干预措施,为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

整理2019年—2021年我院上报至国家ADR监测系统的ADR报告,运用Excel表格筛选出抗菌药物ADR 238例,统计患者基本信息、药品种类和名称、给药途径、上报主体、ADR累及系统及临床表现、转归和关联性评价等,分析ADR发生特点,并制定相应的药学服务干预措施。

2 结 果

2.1 患者基本情况 ADR患者中,男121例,女117例,两者比例基本相当。患者年龄>60岁占比最大,为42.44%,发生ADR比例最小的年龄范围为11～18岁,为2.94%,见表1。

表1 患者性别、年龄分布情况

2.2 抗菌药物品种分布情况 发生ADR抗菌药物品种中,氟喹诺酮类药物ADR比例最高,占37.40%,其次为头孢菌素类药物,占31.93%,最少的为磺胺类药物,占0.42%,见表2。

表2 抗菌药物品种分布情况

2.3 累及器官/系统及临床表现 238例抗菌药物ADR报告中,累及器官/系统排名第1位为胃肠损害,占30.25%,其次为皮肤及其附件,占25.21%,心血管系统方面ADR发生比例最低,占0.42%,见表3。

表3 累及器官/系统及临床表现

2.4 患者给药途径情况 我院抗菌药物给药途径主要有静脉给药、口服和其他(冲洗、经耳给药和经眼给药)。ADR报告中,静脉滴注给药占比最高,占76.89%,明显高于口服给药的11.77%;经眼给药ADR发生比例较低,占2.52%,冲洗和经耳给药途径比较最低,占0.42%,见表4。

表4 患者给药途径分布情况

2.5 报告主体分布情况 238例抗菌药物ADR上报主体中主要有3类,根据上报例数排名,分别为护士(36.98%)、医师(32.77%)和药师(30.25%),见表5。

表5 ADR报告主体分布情况

2.6 关联性评价和患者转归情况 238例ADR关联性评价中,“很可能”最为常见(63.03%),其次为“可能”(36.55%);ADR转归分析中,给予停药或对症处理后,超过90%的患者转归结果为“好转”(82.35%)或“痊愈”(12.19%),见表6、表7。

表6 ADR关联性评价情况

表7 患者转归情况

2.7 患者ADR发生时间 ADR发生时间最短在患者用药后5 min,最长时间发生在患者用药后24 d,ADR主要发生在用药后1 d～3 d和≤30 min两个时间段,占比29.41%、28.99%。此外,30 min～1 d也是ADR高发时间段,占25.63%,见表8。

表8 患者ADR发生时间分布

3 讨 论

3.1 ADR与患者年龄关系 238例抗菌药物ADR报告分析中,60岁以上ADR患者有101例,占42.44%。60岁以上人群为ADR高发人群,这与许多文献报道结果一致[5,7-8]。老年患者ADR发生比例较高可能与老年人基础疾病多、用药情况相对复杂有关;另外,老年人生理功能减退、代谢能力减弱,药物在身体内不断蓄积,增加机体对药物代谢敏感性,ADR发生几率也明显增加[9-10]。老年人记忆力减退、药物辨识度不高易混淆药品,出现错服、漏服等情况也会增加ADR发生风险。

老年人是ADR易发人群,在用药过程中应重点关注该类人群用药安全问题。普及特殊人群,包括老年人、婴幼儿、妊娠期女性等用药安全方面的知识,选择合适给药途径和药物种类。同时,用药期间做好用药监护,及时识别ADR并采取相应干预措施,随后及时规范上报,为临床特殊人群安全合理使用抗菌药物提供参考,尽可能预防或减少ADR发生。

3.2 ADR与报告主体关系 本报告分析研究发现,上报主体中护士最多,占36.98%,其次是医师(32.77%)和药师(30.25%)。医师在查房问诊过程中,往往是发现ADR的主要报告主体。患者在门诊和病房输液时,通常接触最多的是护士,发生ADR时会第一时间报告给护士,护士是上报ADR最主要的报告主体。另外,临床药师在查房时会发现ADR,是ADR上报的重要来源,这与我院临床药师在临床中的工作模式有关。门诊药师在窗口调配药物时也会接触患者,有些门诊患者会将ADR报告给药师,药师在ADR报告中发挥重要作用。

许多资料表明,ADR报告主体主要是医师、护士和药师,患者或家属主动上报的ADR较少,因此我们需加强用药安全教育宣传,普及特殊人群特别是老年患者,提高患者及家属对ADR的识别度,以便及时发现并上报ADR,把ADR的损害降到最低。研究报道显示,医院采取行政干预,同时加强临床药师深入临床,可提高ADR上报率[11]。因此,临床医护人员、药剂科人员联合行政人员应对ADR进行积极干预,加强多角度宣传,以提高医院抗菌药物ADR上报率和及时干预度,降低ADR发生风险。

3.3 ADR与患者给药途径和用药时间的关系 抗菌药物ADR分析报告中显示,静脉给药途径ADR发生比例最大,占84.87%,发生时间主要集中在3 d内,这与静脉给药不经肝脏首关效应,药物吸收速度快,可迅速进入血液,并可能引起组织疼痛或损伤有关。此外,静脉给药ADR发生率较高,影响因素还可能为:(1)药物中的赋形剂、内毒素和pH 值在配伍过程中会影响药物理化性质,产生沉淀、分解或变性等;(2)静脉给药过程中注射器选择不当、消毒不规范、无菌化操作不严格、静脉给药速度太快和药物贮存过程中不注意避光操作等。临床用药应结合实际情况,遵循“能口服给药,不选用注射给药”原则,选择合适给药途径。同时静脉给药需加强处方前置审核,减少药物不合理配伍,降低无菌化操作风险。此外,给药3 d内要密切关注患者临床表现,一旦出现不适要及时停用可疑药物或对症处理,尽可能把ADR的损害降到最低。

3.4 ADR与药物品种、累及器官系统和临床表现的关系 抗菌药物在临床上应用较普遍,据统计抗菌药物在所有药物种类中ADR发生率最高[5-6,12-13]。本研究发现,抗菌药物中氟喹诺酮类(37.40%)和头孢菌素类(31.93%)ADR发生率排前2位,这与许多文献报道结果一致。根据文献报道,喹诺酮类和头孢菌素类药物最常见的是胃肠道反应和皮肤反应[7,14],胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻等,一般症状较轻,多数情况下停药后症状即可好转。

本研究发现,抗菌药物ADR报告中累及器官、系统方面胃肠道损害比例较高,占30.25%,其次为皮肤及其附件,占25.21%,常见临床表现为皮疹、瘙痒等。文献报道,大部分抗菌药物可引起不同程度的过敏反应,因抗菌药物化学结构不同,过敏反应临床表现也不相同[14]。例如头孢类、碳青霉烯类和青霉烯类酶抑制剂均含有β-内酰胺环,有一定交叉过敏反应,因此用药期间尽可能避免此类药物联合应用。此外,患者年龄、性别、体质、药物种类和联合用药等因素都会增加ADR过敏反应发生风险。

用药前要详细询问患者过敏史、做好皮试,加强抗菌药物检测管理,严格按照适应证和病原学检测情况选择合理用药方案和给药途径,提高药物治疗有效率,降低细菌耐药性和药物毒性,对确保临床使用抗菌药物的安全性、有效性及合理性有重要意义。

3.5 ADR与关联性评价和患者转归的关系 238例抗菌药物ADR报告中,关联性评价“很可能”占比最高,为63.03%,其次为“可能”,占36.55%,大部分上报主体有机会切实了解患者详细用药情况,因此ADR报告来源可靠。当出现ADR后,停用可疑药物或对症处理后,“好转”占比82.35%,“痊愈”占比12.19%。患者用药期间医护人员应密切关注用药情况,配备相应抢救药品和设备,做好抢救准备。

3.6 药学服务干预措施 许多文献表明,药学干预措施可显著提高药物临床应用效果,降低患者不良反应发生风险,对促进临床安全用药有一定指导作用[15-17]。针对抗菌药物ADR发生的临床特点,我院采取一定的药学服务干预措施,寻找预防或减少ADR发生的有效措施,已实施和规划实施的具体药物服务措施现报道如下。

3.6.1 行政及信息系统干预:经医院综合考虑,我院逐步减少门诊输液,一般只有急诊和住院患者病情需要才会有相应抗菌药物注射剂使用医嘱。开口服抗菌药物医嘱时电子系统会出现皮试、过敏反应等相关提醒,以便提醒医护人员用药前询问患者病史、过敏史,同时结合病情需要选择合适给药途径,尽可能避免服用过敏性药物。医师开医嘱时若出现给药剂量过大、频次过高、无适应证和疗程偏长等问题系统也会弹出对话框提醒,以确保临床用药的安全合理。

3.6.2 加强用药教育宣传:一方面加强医护人员岗前培训,新进医护人员进行抗菌药物相关知识培训,培训内容包括抗菌药物适应证、禁忌证、用药方法、用药剂量和药物间相关作用等,培训并考核合格后根据职称开通相应抗菌药物权限。同时,提醒医护人员老年人是ADR易发人群,是ADR重点关注对象,用药期间要密切观察,特别是注射剂用药30 min内。此外,我院定期开展抗菌药物宣传讲座,由抗菌药物临床药师讲授抗菌药物相关指导原则、临床指南和抗生素临床应用专家共识与皮肤试验指导原则等内容,及时更新医护人员知识库。另一方面加强患者用药安全教育宣传,临床药师每周3次坐诊药学服务门诊,患者可在药物服务窗口咨询疑难问题。同时,我院临床药师在临床查房过程中也会进行用药安全教育宣传,特别是患者出院时进行用药教育、饮食和作息规律等相关方面指导,以及用药过程中向患者讲解ADR的识别及相应处理措施,尽可能把ADR的损害降到最低。

3.6.3 药师处方审查和医嘱点评干预:药师干预主要从门诊处方审查和医嘱点评两方面预防ADR。药师收到处方后要严格按照《处方管理办法》《药品管理法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规进行“四查十对”,严格审查处方的适宜性、合理性和规范性,如发现不规范或不合理处方应积极联系医师,及时修改不合理处方。另一方面每月点评门诊处方和病例医嘱中的重点监控药品临床合理用药,次月对临床用药不合理的处方和医嘱进行通报批评并予以相应处罚,以引起相关医务人员对临床合理用药的重视,特别是老年人和未成年人用药安全事项。

3.6.4 个体化药物服务:部分抗菌药物治疗窗窄,治疗效果个体差异大,对药物毒性反应、个体反应差异也较大,药物疗效和毒性反应与患者体质、年龄和血药浓度密切相关。我院搭建药物血药浓度和基因检测实验室平台,在部分抗菌药物应用时对患者进行基因检测和血药浓度监测。临床药师根据检测结果,结合患者年龄、肾功能状况和基础情况制定个体化用药方案供医师参考,同时临床药师查房时对患者用药剂量和饮食种类进行相应指导。

目前药物血药浓度和基因检测实验室平台可有效降低特定药品ADR发生率,但进行个体化药学服务的药物品种有限,因此在以后工作中还需加强创新,提升抗菌药物个体化用药检测的手段和方法,以预防和减少ADR的发生。

综上所述,抗菌药物ADR影响因素较多,医护人员给患者用药前应询问病史、过敏史,结合病情需要选择合适给药途径和药物种类;患者用药期间要密切观察,老年人作为ADR易发人群,是ADR重点关注对象。同时普及用药安全教育方面的知识,出现ADR后及时处理,结合患者实际情况采取有效干预措施,降低ADR发生风险。

医院还应提升个体化用药水平,通过个体化合理用药,降低ADR发生的可能性;另一方面,医院应加强抗菌药物监测管理,联合行政人员和临床药师加强用药监护,提高医护人员对ADR的重视度及对ADR的预判识别能力,保证临床中安全合理的使用抗菌药物。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。