风湿性多肌痛与晚发强直性脊柱炎临床特征对比分析

贾兰兰,汪筱莞,冯丹丹,徐 亮

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科,安徽 芜湖 241001)

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)是一种多见于50岁以上中老年人,以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛及晨僵为主要特征,伴有血沉、C反应蛋白等炎性标志物升高的慢性炎症性疾病,女性发病率较高[1]。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病[2],与遗传基因HLA-B27相关,主要好发于20～30岁左右的年轻男性,发病年龄在50岁以后较少见。晚发强直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis,LOAS)的定义目前尚未统一,有些研究将45岁以后起病的患者纳入LOAS组[3],而本研究采用50岁以上起病作为LOAS的标准。既往研究表明LOAS患者炎性标志物明显升高,外周关节(主要是肩关节)和颈椎受累更常见,可以模拟PMR样症状起病[4-5]。2018年8月弋矶山医院风湿免疫科启动了单中心、小剂量糖皮质激素治疗PMR的前瞻性、随机对照的注册研究(注册号:ChiCTR 1800019715),发现4例最初被诊断为PMR的患者在随访过程中被确诊为成人LOAS(资料另文已发表)[6]。为进一步了解两者的临床特征差异,整理注册研究中诊断明确并已完成6个月随访且一直维持PMR诊断的24例患者临床资料,收集同期住院的50岁以后起病的LOAS患者资料,作对比分析,为进一步临床鉴别PMR与LOAS提供线索。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取注册研究中诊断符合2012年ACR/EULAR制定的PMR分类标准[7],且经过至少6个月随访,糖皮质激素减量后病情仍稳定的PMR患者24例;选择同期住院的50岁以后起病的,HLA-B27阳性或阴性,骨盆X线片或骶髂关节CT提示单侧或双侧骶髂关节至少Ⅲ级以上改变的32例LOAS患者作为对照组,进行回顾性分析,患者符合1984年修订的AS纽约标准[8],排除合并弥漫性结缔组织病及恶性肿瘤等。

1.2 观察指标 收集两组患者临床及治疗前的实验室资料,包括年龄、病程、受累关节(包括局部关节疼痛、超声或者核磁共振检查提示关节炎性改变)、血沉、C反应蛋白、铁蛋白、血常规等,影像学读片由两名高级职称专职医师盲法读出。

2 结果

2.1 两组一般临床资料对比 PMR组女性发病率及发病年龄高于LOAS组,PMR组中位病程小于LOAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。PMR组所有患者均出现肩颈部受累,肩、颈、髋部同时受累者PMR组高于LOAS组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。PMR组患者未见有腕关节及手足小关节受累,而LOAS组有9例(28%)出现手腕足小关节累及。提示PMR患者常以肩、颈、髋部同时受累为主,不出现小关节受累。

表1 两组患者临床特征比较

2.2 两组炎症性实验室指标对比 PMR与LOAS均为炎症性疾病,两组患者发病时血沉、C反应蛋白均可升高。PMR组血沉及C反应蛋白高于LOAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。PMR组单核细胞绝对数低于LOAS组,差异有统计学意义(P<0.05),但均在正常范围,其余炎症性实验室指标差异未见统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 两组患者炎症性实验室指标比较

2.3 两组贫血对比 PMR组血红蛋白浓度[(103.08±12.96)g/L]低于LOAS组[(112.81±15.89)g/L](t=2.448,P=0.018)。PMR组贫血发生率(17/24,70.83%)高于LOAS组(13/32,40.63%)(χ2=5.032,P=0.025),且为正细胞正色素性贫血。

3 讨论

PMR是以四肢近端肢带肌群疼痛和晨僵为主的急性或亚急性发作为特征的炎症性疾病,好发于50岁以上的中老年女性,随着年龄的增大发病率逐渐上升[9]。AS是一种以中轴和外周关节受累为特征的慢性炎症性疾病,50岁以后起病较少见[3],被称为LOAS。Kim等[10]研究发现LOAS患者以颈椎及外周关节受累更常见,急性期炎症反应明显,且与HLA-B27无明显相关性。LOAS临床表现与PMR非常相似,临床有时很难区分。

本研究发现PMR患者以女性常见,病程短,发病年龄较大,常同时累及肩、颈、髋部,几乎不出现小关节受累。两组血沉、C反应蛋白等炎症指标均升高,但PMR组血沉及C反应蛋白高于LOAS组。Olivieri等[11]分析了7例50岁以后起病且首发表现为PMR样症状的LOAS患者,发现以肩周和(或)髋部的疼痛和不适为首发表现时容易误诊为PMR,同时也发现PMR患者更易合并贫血,以正细胞正色素性轻度贫血为主。Aydeniz[12]描述了1例以肩颈部疼痛为主随访了约10年的起初被误诊为PMR的LOAS患者,他指出LOAS可模拟多种风湿性疾病,尤其是PMR。本研究也发现,在32例LOAS患者中,有2例初诊为PMR,随访后方得以确诊。PMR贫血可能是炎症细胞因子增多,导致铁调素增多,阻止铁从肠道吸收,诱导作为急性时相反应物的铁蛋白增加,导致贫血。

PMR与LOAS均为炎症性疾病,在炎症反应过程中,单核细胞代偿增生,通过释放促炎因子、趋化因子等参与炎症反应。Van等[13]研究表明,活动期PMR及巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)患者单核细胞及中性粒细胞较高,经治疗缓解的PMR患者,单核细胞较治疗前下降,但仍高于健康对照组。单核细胞在AS局部炎症环境下可向破骨细胞分化,参与骨吸收,介导AS骨破坏的发生[14]。本研究结果发现PMR患者单核细胞绝对数低于LOAS组,但组织局部单核细胞是否与外周血单核细胞比例一致以及是否与临床上PMR不出现骨破坏相关需进一步研究。

本组24例PMR患者HLA-B27均为阴性,而在32例LOAS患者中,有4例HLA-B27阴性,其病程、受累部位、炎症指标及贫血等与PMR未见有显著差异。提示HLA-B27阴性的LOAS与PMR更难鉴别,更容易出现误诊,需要密切随访。

综上所述,与LOAS相比,PMR起病时间更短且血沉、C反应蛋白更高,更易合并贫血,常出现颈、肩、髋部同时累及,几乎不累及手腕足小关节。对于50岁以上起病,血沉及C反应蛋白等炎症指标升高不明显,病程时间较长,表现为PMR样症状的患者,不论HLA-B27阳性与否,应警惕LOAS可能,尽早完善骶髂关节影像学检查。