LARS人工韧带重建术与改良Broström术治疗慢性踝关节外侧不稳疗效和安全性的Meta分析

黄龙翔,杜虎羽

(1.山西医科大学第九临床医学院,山西 太原 030606;2.太原市中心医院,山西 太原 030009)

改良Broström术是目前手术治疗CLAI的金标准[6],该手术是直接缝合修复ATFL和CFL的末端并利用伸肌下支持带来加强韧带修复[7]。但是为防止韧带延长,改良Broström术后须固定踝关节和避免负重。研究[8-10]表明,ATFL的重建仅能达到天然韧带强度的50%,而且涉及伸肌下支持带的增强术还可能对后足造成不利的生物力学影响。近年来,随着人工合成移植物的广泛应用,韧带增强重建系统(ligament augmentation reconstruction system,LARS)人工韧带被应用于CLAI的治疗[11]。LARS人工韧带由2枚免打结带线骨锚钉和1条超高分子量聚乙烯或聚酯线带组成,可以作为内支架替代踝关节外侧损伤的韧带,提供良好的初始稳定性,且无供体并发症[12-13]。但是,LARS人工韧带重建术和改良Broström术究竟哪一种更适合于CLAI患者,目前仍存在争议。为此,本研究采用Meta分析的方法对LARS人工韧带重建术和改良Broström术治疗CLAI的有效性和安全性进行了评价,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①研究类型为随机对照试验;②研究对象为CLAI患者;③试验组采用LARS人工韧带重建术治疗,对照组采用改良Broström术治疗;④结局指标包括手术时间、并发症发生率、足踝预后评分(foot and ankle outcome score,FAOS)、足踝功能量表(foot and ankle ability measure,FAAM)评分、距骨倾斜角(talar tilt angle,TTA)、距骨前移距离(anterior talar translation,ATT)、重返运动时间;⑤随访时间≥6个月;⑥文献语种为中、英文。

1.2 文献排除标准①无法获取全文的文献;②重复发表的文献;③原始数据存在常识性或逻辑性错误的文献;④研究数据不完整的文献。

1.3 文献检索应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、Pubmed、Cochrane Library、Embase,检索时限为建库至2022年10月31日。中文检索词包括踝关节不稳、改良Broström、韧带增强、人工韧带,英文检索词包括ankle instability、modified Broström、LARS、suture-tape、internal brace、ligament augmentation。

1.4 文献筛选和数据提取由2名研究者独立按照纳入和排除标准对相关文献进行筛选和数据提取,由第3名研究者核对、审查相关资料的准确性。从文献中提取的数据主要包括作者、题名、发表年份、样本量、研究类型、男女比例、平均年龄、随访时间、结局指标等。

1.5 文献质量评价由2名研究者独立采用Cochrane偏倚风险评估工具[14]评估文献质量,评估结果不一致时,由第3名研究者协助裁定。偏倚风险评估内容主要包括随机分配方法、分配隐藏、参与者和实施者的盲法、结果评估中的盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。每项评估内容均有3个评价等级:低风险、高风险和未知风险。

1.6 数据统计采用RevMan5.4软件进行数据统计分析。手术时间、FAOS、FAAM评分、TTA、ATT、重返运动时间以MD作为综合效应量,并发症发生率以OR作为综合效应量。采用χ2检验和I2值确定纳入研究的异质性,若P>0.100且I2<50%,表示各研究之间不具有明显异质性,采用固定效应模型进行分析;若P≤0.100或I2≥50%,表示各研究之间具有明显异质性,采用随机效应模型进行分析。Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到692篇文献,通过逐层筛选最终纳入7篇文献[15-21],其中英文文献5篇[15-18,20]、中文文献2篇[19,21]。文献筛选流程图见图1。

根据排砂采油工艺的技术特点，采用了“排”、“防”结合的理念。该理念的核心是，首先应用排砂采油工艺最大限度地将油井近井地带的游离砂排出，对油层进行解堵，提高其渗透性能和导流能力。排砂过程中加密取样，密切注意砂量变化情况，待油样中携砂量接近零时再按照常规防砂模式对油层进行充填防砂作业。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征纳入的7项研究共涉及450例患者,其中LARS人工韧带重建术治疗224例、改良Broström术治疗226例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价结果纳入研究的7篇文献均为随机对照试验研究,其质量评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果图

2.4 Meta分析结果

2.4.1手术时间 4项研究[16,18-19,21]报道了手术时间,各研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组手术时间短于对照组(图3)。

图3 手术时间的Meta分析森林图

2.4.2并发症发生率 6项研究[15-20]报道了并发症发生率,各研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(图4)。

图4 并发症发生率的Meta分析森林图

2.4.3FAOS 4项研究[15-18]报道了FAOS,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,2组FAOS比较,差异无统计学意义(图5)。

图5 足踝预后评分的Meta分析森林图

2.4.4FAAM评分 3项研究[16,18-19]报道了FAAM评分,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,2组FAAM评分比较,差异无统计学意义(图6)。

图6 足踝功能量表评分的Meta分析森林图

2.4.5TTA 4项研究[16,18-19,21]报道了TTA,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,2组TTA比较,差异无统计学意义(图7)。

图7 距骨倾斜角的Meta分析森林图

2.4.6ATT 4项研究[16,18-19,21]报道了ATT,各项研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,试验组术后ATT小于对照组(图8)。

图8 距骨前移距离的Meta分析森林图

2.4.7重返运动时间 2项研究[20-21]报道了重返运动时间,各研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,试验组重返运动时间小于对照组(图9)。

图9 重返运动时间的Meta分析森林图

3 讨 论

急性踝关节扭伤主要累及ATFL和CFL,而这些韧带在限制踝关节屈曲、内翻方面起着重要作用。此类损伤若治疗不及时或治疗不当,会导致踝关节周围韧带松弛、关节稳定性变差,出现反复崴脚的情况,从而发展为CLAI。通常而言,踝关节扭伤6周后,若仍无法恢复其正常的功能表现和机械稳定性,则转为CLAI[3],其临床表现为踝关节无力、活动痛、打软腿、反复崴脚等。国际踝关节联盟公布了CLAI的7个亚型,但大体上可分为机械性不稳和功能性不稳[22]。机械性不稳是由于韧带松弛或断裂导致距骨相对于踝穴的异常运动,功能性不稳则是由肌肉无力、神经肌肉或本体感觉缺陷引起的,二者常同时存在。CLAI早期可选择非手术治疗,如支具固定、康复训练、神经肌肉和本体感觉训练等,但对于损伤3～6个月且经非手术治疗无效者,可考虑手术治疗[3]。CLAI的手术方法主要包括解剖重建术、解剖修复术和非解剖重建术,其中非解剖重建术由于无法恢复解剖结构,已被另外2种手术方法所取代。

Broström术是治疗CLAI最经典的解剖修复术[23],适用于韧带残留组织质量良好的患者。Broström术通过重叠缝合残留韧带以恢复韧带张力,而改良Broström术则在Broström术基础上,使用伸肌下支持带来加强韧带修复。尽管改良Broström术已成为治疗CLAI的金标准,但仍存在韧带修复后强度不足、术后康复缓慢、易复发等问题,而LARS人工韧带可解决这些问题。Mackay等[24]通过高强度的不可吸收缝合带和免打结骨锚钉,以“内支架”的方式加强韧带修复,取得了满意的临床疗效。近年来,LARS人工韧带越来越多地被应用于CLAI的治疗,但对于该术式是否可以代替改良Broström术,学界尚存较大的争议[25]。

本研究结果显示,试验组手术时间短于对照组,其原因可能是LARS人工韧带重建术无需缝合韧带残端和打结,从而节省了手术时间。Li等[26]的研究结果也显示,LARS人工韧带重建术的手术时间短于改良Broström术。试验组并发症发生率与对照组比较,差异无统计学意义。但Wittig等[27]报道,改良Broström术后的复发率和翻修率较高,而LARS人工韧带重建术后易出现腓神经和肌腱的损伤。足踝预后评分系统和足踝功能量表评分系统是评价患者术后踝关节功能恢复情况的重要指标,前者包括踝关节疼痛、症状、日常生活能力、运动、生活质量5个方面,后者则由日常运动评估量表和体育运动评估量表组成。试验组FAOS和FAAM评分与对照组的差异均无统计学意义,说明LARS人工韧带重建术和改良Broström术治疗CLAI在恢复踝关节功能方面相当。但Cho等[18]研究认为,在改良Broström术的翻修手术中使用了LARS人工韧带,可提高翻修手术的临床疗效。X线片上测量150 N内翻应力下的TTA和前抽屉应力下的ATT,可以有效评估术后踝关节的稳定性;正常情况下,无创伤史的健康成年人不会出现TTA,而当TTA>5°或ATT>7.6 mm,则提示踝关节外侧韧带复合体可能受损[28-29]。本研究纳入的4项研究[16,18-19,21]中,术前试验组和对照组患者TTA均>10°、ATT均>10 mm,这表明2组患者的踝关节外侧韧带均受损;而术后2组患者的TTA和ATT均降至正常范围,且试验组ATT小于对照组,提示2组患者通过LARS人工韧带重建术或改良Broström术治疗后均可获得稳定的踝关节,但试验组踝关节的稳定性可能强于对照组。Lei等[30]的一项荟萃分析也证实了这点。重返运动时间代表患者恢复至受伤前运动水平的时间。试验组患者重返运动时间短于对照组,说明LARS人工韧带重建术更能满足患者运动的需求。

本研究纳入的7篇文献均为随机对照试验,证据水平较高。但本研究也存在一定的局限性:①各研究之间缺乏统一的评估标准,可能影响结论的可靠性;②纳入的研究中最长随访时间仅为3年,缺乏远期疗效的研究;③文献检索的语言仅限于中文和英文,可能导致文献的遗漏。

现有的证据表明,LARS人工韧带重建术治疗CLAI在踝关节功能恢复和安全性方面与改良Broström术相当,但前者在踝关节稳定性、手术时间、重返运动时间方面更具优势。所得结论仍需开展大样本、多中心、高质量、长期随访的随机对照试验研究进一步验证。