麦芪苈汤联合穴位贴敷对老年肺心病合并心衰患者的心功能保护作用研究

王敏妨 刘莉莉 马跃飞 李艳孔 袁胜利

中医认为肺心病合并心衰属于“肺胀”“心水”的范畴,肺气亏虚日久,加之反复外感六淫邪气,或情志、劳倦、饮食等因素诱发,导致该病迁延难愈,病情加剧[1]。大多数患者存在长期喘咳不愈的情况,久咳伤肺,肺气渐衰,进而发展为肺气虚,形成该病的根本病因[2]。《丹溪心法·喘》中所述“六淫七情之所伤,脏气不和,呼吸不得宣畅,而为喘急”,肺虚及脾,脾失运化,津液停聚,成痰成饮;病变后期累及肾脏,肾气失于蒸化,导致水液停聚,影响肺气宣降,津液输布不利,残留日久,喘咳不止[3]。痰饮可促使瘀血的产生,气滞血瘀,血流不畅,瘀停肺内,导致气机阻滞,废气上逆,发为咳喘;《血证论》中所述“瘀血阻肺,咳逆喘促”,血失于气运,血气瘀滞,气失于调达,痰瘀互生,壅积于肺[4]。总的来说,该病属于本虚标实,早期病位在肺,后期逐渐累及脾、肾、心,导致多脏器亏虚。心肺两脏同居上焦,心主血,肺主气,肺朝百脉,共同调节气血运行,肺气亏虚,则肺气无力,心血运行不畅,气血阻滞不通,导致脉络瘀阻,发为心悸、胸闷[5]。基于老年肺心病合并心衰多“气阴两虚兼血瘀证”的病机特点,本研究在常规治疗的基础上,运用麦芪苈汤联合穴位贴敷治疗,治疗效果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将张家口市中医院在2020年4月～2022年12月收治的90老年肺心病合并心衰患者,参考随机数字表法分为2组,各45例。对照组(脱落3例,1例各种原因主动要求退出,1例新添其他疾患需进行治疗,1例未按治疗方案进行规范治疗)剩余42例;其中男/女比为27/15;年龄65～81岁,平均(74.26±6.03)岁;病程3～13年,平均(7.62±2.08)年;心功能分级分为Ⅱ级18例、Ⅲ级24例。治疗组(脱落2例,1例发生严重不良事件,1例服用其他药物)剩余43例;其中男/女比为26/17;年龄66～80岁,平均(74.04±6.17)岁;病程4～12年,平均(7.20±2.24)年;心功能分级分为Ⅱ级19例、Ⅲ级24例。两组患者基线资料未见差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审核(批号:202002042号)。

1.2 纳入标准

(1)满足2018版《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》中肺心病的诊断标准[6];(2)符合2018年中国心衰诊断和治疗指南的心衰诊断标准[7];(3)气阴两虚兼血瘀证:参考《中药新药临床研究指导原则》[8],主症为胸闷、喘息气促、神疲乏力、干咳少痰、自汗盗汗,次症为头昏目眩、耳鸣、手足心热、少气懒言、面赤、腰膝酸软、心悸、少尿、便结,舌紫苔少,脉沉细无力;(4)病情基本稳定。

1.3 排除标准

(1)精神异常,沟通、认知障碍;(2)肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血等病变;(3)其他因素引起的心力衰竭;(4)心脏手术治疗史;(5)易过敏体质;(6)局部皮肤破损不宜穴位贴敷治疗。

1.4 脱落标准

(1)发生严重不良事件;(2)各种原因主动要求退出或失访;(3)未按治疗方案进行规范治疗;(4)服用其他药物;(5)新添其他疾患需进行治疗。

1.5 分组与治疗

对照组:给予常规治疗,包括控制性氧疗、支气管扩张剂、利尿剂、消除水肿、祛痰药、正性肌力药、抗血栓、抗感染等。

治疗组:在对照组基础上,给予麦芪苈汤联合穴位贴敷治疗,麦芪苈汤组成:葶苈子、黄芪、太子参、桑白皮、丹参各30 g,当归、五味子各10 g,车前子包煎30 g,水蛭3 g,麦冬、泽泻各15 g;由我院统一煎制,每剂浓煎取汁200 mL,平均分装2袋,每日2剂,分4次口服,连续治疗7天后,剂量改为每日1剂,分2次口服,连续治疗7天。同时联合穴位贴敷治疗,选取双侧丰隆、足三里、膈俞、定喘、肺俞及大椎、膻中、天突、膏盲作为主穴,使用自拟泻肺逐水方贴敷,处方:川芎、醋延胡索、款冬花、炒莱菔子、炒紫苏子、炒芥子、蜜枇杷叶各50 g,麻黄、肉桂、细辛、五味子各15 g,射干、法半夏各30 g,研磨成粉,过140目筛,与适量姜汁混合后制作成直径为3 cm厚0.6 cm的药饼,常规清洁消毒局部皮肤后,将药饼置于主穴后并固定,每日更换一次,每次贴敷至少4小时。共治疗14天。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能疗效[8]心功能疗效标准:(1)显效,心功能提高至少2级;(2)有效,心功能提高1级;(3)无效,心功能无改变。总有效率=(各组总例数-无效)/各组总例数×100%。

1.6.2 中医疗效 中医疗效判定对气阴两虚兼血瘀证进行量化评分[8],按照四级法,主症设0、2、4、6分,次症设0、1、2、3分,规定:(1)临床控制,主次症显著减轻,症候积分减少≥90%;(2)显效,主次症减轻,90%>症候积分减少≥70%;(3)有效,主次症有所减轻,70%>症候积分较治疗前减少≥30%;(4)无效,主次症无明显改变,证候积分减少<30%。

总有效率=(各组总例数-无效)/各组总例数×100%

1.6.3 症状消失时间 记录患者主要体征的改善时间,由医师记录患者心率复常时间、浮肿消失时间、紫绀消失时间,医师指导患者或家属进行症状观察,发现改善后由主治医师进行判断,确定症状消失的时间。

1.6.4 心衰症状[8](1)呼吸困难,1分:轻中度劳力性呼吸困难,2分:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难,3分:夜间咳嗽或端坐呼吸困难记,4分:休息时呼吸困难;(2)肺部啰音,单侧肺底部啰音记1分,双侧底部肺啰音记2分,双侧不限于底部肺啰音记为3分;(3)浮肿,下肢浮肿(+)记1分,下肢浮肿(++～+++)记2分,全身浮肿记3分;(4)肝大,右侧肋骨下<1.5 cm记为1分,右侧肋骨下1.5～3.0 cm记为2分,右侧肋骨下>3.0 cm记为3分;(5)颈动脉,颈静脉充盈,肝颈征(+)记为1分,肝静脉零度3 cm以上记2分;(6)胸片,肺淤血记为1分,间质水肿记2分,肺水肿合并胸腔积液记3分,由同一5年以上诊治经验的主治医师在患者治疗前后,根据患者的体征情况进行评分。

1.6.5 心肺功能指标 在治疗前后,患者在我院超声检验科进行彩色多普勒检查,运用超声诊断仪(大为DW-PF580型)测定患者肺动脉平均压、心排血量、心肌功能指数的水平,选择3次完整心动周期,以数据的平均值作为最终数据。

1.6.6 血清指标 在治疗前后,患者晨起空腹时在我院的血液检验科进行静脉血标本采集,经离心处理后,保留上层血浆,在酶标仪(博科BK-EL10A型)上运用酶联免疫法测定血清中N末端B型脑钠尿肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白(neutrophils gelatinase-associated lipid delivery protein,NGAL)、前白蛋白(prealbumin,PAB)的水平变化,上海科培瑞生物公司提供所需试剂盒。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者心功能疗效比较

治疗后,治疗组心功能疗效较对照组更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组老年肺心病合并心衰患者的心功能疗效对比[例(%)]

2.2 两组患者中医疗效比较

治疗后,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年肺心病合并心衰患者的中医疗效对比[例(%)]

2.3 两组患者体征改善情况比较

治疗组的心率复常时间、浮肿消失时间、紫绀消失时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年肺心病合并心衰患者的心率复常时间、浮肿消失时间、紫绀消失时间对比天)

2.4 两组患者心肺功能指标比较

治疗前,两组的肺动脉平均压、心排血量、心肌功能指数无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的肺动脉平均压、心肌功能指数低于治疗前,心排血量高于治疗前(P<0.05);治疗后,治疗组的肺动脉平均压、心肌功能指数较对照组更低,心排血量较对照组更高(P<0.05)。见表4。

表4 两组老年肺心病合并心衰患者的心肺功能比较

2.5 两组患者血清指标比较

治疗后,两组的PAB较治疗前高,而NT-proBNP、NGAL较治疗前低(P<0.05);治疗后,治疗组PAB较对照组更高,NT-proBNP、NGAL较对照组更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组老年肺心病合并心衰患者的NT-proBNP、NGAL、PAB比较

2.6 两组患者心衰症状评分比较

治疗前,两组心衰症状各项评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的心衰症状各项评分均低于治疗前,且治疗组的心衰症状各项评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组老年肺心病合并心衰患者的心衰症状各项评分比较分)

3 讨论

肺心病是由单纯呼吸系统病变发展至循环系统的疾病,好发于老年人,在空气污染严重、吸烟人口广泛的地区,肺心病的发病人群较多,与慢阻肺、慢性支气管炎等发病因素有关[9]。 肺心病心衰通常是由于肺部反复感染, 导致肺循环阻力增强,引起肺动脉高压, 进而引起右心负荷过重出现右心功能衰竭[10]。该病的病因病机纷繁复杂,痰热壅肺、肺气上逆、肺虚脾弱、痰热壅肺、肺肾两虚、心肾两虚等均可导致该病[11]。笔者根据多年临床诊治经验认为,老年肺心病合并心衰的根本病机为气阴两虚兼血瘀,气虚、阴虚、血瘀等病理变化贯穿整个病理进程[12]。该病的治疗重点在于肺、肾、心,肺为机体精气提供原料,肾主藏精,肾阴为机体阴液根本,肾阴充足才能上乘滋润肺,促使肺阴充足,肾阴亏虚,无以滋润肺阴,造成肺肾阴虚,肺功能失调,肺气失司,肾气失纳,气不下纳返逆于肺,肾失蒸化,水液运行失常,水饮停聚,可致血行不畅,导致肺络瘀阻[13];痰饮、瘀血参与整个病变的发生与发展,二者常为外邪诱发,可导致肺气壅痞不通,肺气胀满,发为喘、咳[14];肺脏气机阻滞,累及心气,心气无力推动血行,血液留滞于脉管形成瘀血,气虚、阴虚均导致心血瘀阻[15]。

本文选用麦芪苈汤治疗以麦冬、葶苈子作为君药,麦冬能滋补心阴、养阴生津,温而不伤;葶苈子能泻肺平喘、消肿行水。黄芪、太子参用作臣药,黄芪能健脾益气、利水消肿。太子参可健脾补气、润肺生津。丹参、川芎能活血祛瘀、行气止痛,五味子能聚耗散之气,桑白皮能宣肺平喘、消肿利水,车前子、泽泻能渗湿止泻、通淋利尿,水蛭可破血通经。全方合用,共同发挥健脾益气、养阴生津、宣肺平喘、利水消肿、破血通经、活血祛瘀之效。同时本文联合穴位贴敷治疗,选用自拟泻肺逐水方贴敷于穴位,经透皮吸收,能发挥经络与药物双重作用,促使营卫气血运行,共同发挥宣肺解表、止咳平喘、扶正益气、活血祛瘀、通经止痛的功效。

本文结果显示,加用麦芪苈汤联合穴位贴敷治疗的患者心功能疗效及中医疗效均明显优于单纯常规治疗的患者,且治疗后主要体征(心率、浮肿、紫绀)的消失时间、LEE氏心衰各症状评分更低。结果提示,麦芪苈汤联合穴位贴敷能显著提高老年肺心病合并心衰的疗效,可有效减轻心衰症状,提高体征减轻效率,对心功能发挥保护作用。本文还显示,治疗组治疗后的肺动脉平均压、心肌功能指数低于对照组,心排血量高于对照组,结果提示,麦芪苈汤联合穴位贴敷能显著改善老年肺心病合并心衰患者的心肺功能,降低肺动脉高压,提高心肌功能和心血排出量。

为探讨麦芪苈汤联合穴位贴敷发挥疗效的作用机制,本研究从分子角度通过检测NT-proBNP、NGAL、PAB治疗前后的变化得到,治疗组治疗后的NT-proBNP、NGAL低于对照组,PAB高于对照组,其中NT-proBNP是反映心肌损伤的标志物,NGAL由肾上皮细胞分泌,能反映心力衰竭血流动力学改变情况,PAB是反映心力衰竭病情恶化的重要标志物,与患者预后密切相关。结果表明,麦芪苈汤联合穴位贴敷能进一步降低老年肺心病合并心衰患者的心肌损伤程度,改善血流动力学水平,对改善患者预后具有积极意义。

综上所述,麦芪苈汤联合穴位贴敷体现了中医综合治疗的优势,该治疗方案有助于增加老年肺心病合并心衰的疗效,减轻心衰症状,提高体征减轻效率,改善患者心功能。