基于“甘能缓”理论探讨甘草在经方中的作用

王惠敏 吴晓霞 冯梅 柏冬

“甘缓”概念最早提出于《内经》,强调“以甘补之,以甘泄之,以甘缓之”“肝苦急,急食甘以缓之”“脾欲缓,急食甘以缓之”等理论,明确甘味药具有治疗一些以急迫为主要表现的病症的作用;而《伤寒论》对“甘缓”的应用主要表现在药物与剂型的选用上。首先,在药物选择方面表现为“甘则缓之”,即常用于缓急治疗的药物均具甘味,如甘草、大枣、蜂蜜等;其次,在剂型选择方面表现为“丸者缓也”,即常用于缓急治疗的主要剂型是“丸”,如麻子仁丸等。综合体现了“立法以图缓、剂型以谋缓”两个方面[1-2];同样,温病学派叶天士也推崇“缓治”思想,不仅涉及到“甘缓”,另外还包括“缓攻”,其言“治虚亦主甘缓”“久损重虚,用甘缓方法”“甘缓以制其急”。

甘以缓之,其代表药物有甘草、大枣、饴糖、粳米等,而至甘至纯的特性更是赋予了甘草“甘缓”的特性。《药性赋》提到“解百毒而有效,协诸药而无争,以其甘能缓急,故有国老之称”[3];张景岳在《本草正》中论述到“味至甘,得中和之性,有调补之功,故毒药得之解其毒,刚药得之和其性,表药得之助其外,下药得之缓其速”。以上可以看出甘草治疗作用甚广,不仅能缓急止痛,更能缓药、解毒,发挥调和百药的功效[4]。

1 甘能缓的理论诠释

1.1 以甘味配伍调五脏之生克制化

五脏苦欲补泻“五味”理论由《黄帝内经》提出,以药物之五味入脏,可调脏腑之虚实、苦欲,恢复脏腑间的生克制化,并防治病邪的传变,使其达到一个相对平衡的状态[5-6]。

1.1.1 肝脾两脏,相乘传变 甘味属阳,对应五行属土,五脏属脾。《素问·藏气法时论篇》指出“肝苦急,急食甘以缓之”;《素问释义》中注云:“木性柔奕,有余则急,故以甘缓之,且调中以实脾也。”指出肝气有余则乘脾,使脾失健运,则以甘缓急、实脾治肝实之症[7],以“抑木扶土”为治疗方法。

1.1.2 肺脾两脏,母子相及 缪希雍指出“肺苦气上逆,嗽乃肺病,甘以缓之,故治咳嗽”。中医认为“脾主升,肺主降”,肺和脾的关系主要表现在气的生成及津液的输布两方面。若肺失肃降、肺气上逆,导致胸膈气机不利,进而影响中焦脾胃主运化、升清降浊的功能,表现为“子强而母不弱”;或者由于脾气太过虚弱,运化、升清无力,从而使肺失宣降,子脏传及母脏,表现为“子不强而母太弱”。以“培土生金”为治疗方法。

1.1.3 脾肾两脏,相乘传变 《辅行诀脏腑用药法要》提出“肾德在坚,以甘泻之”,指出甘味药亦具有泻肾的作用。运用温脾阳或温肾健脾药治疗水湿内停为病的方法,所遵循得是五脏补泻:甘—泻原则,以利水渗湿为其主要功效。以“培土制水”为治疗方法。

1.2 以甘味配伍制六气之邪

六气,即风、热、湿、火、燥, 寒六种不同特征的气候。六气的淫胜、反胜、相胜、相复之变导致与本气淫胜相应的脏腑发病及相应五行的气化失常[8]。

《素问·至真要大论篇》提到“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以辛散之,以甘缓之”,是其讨论天地之气的淫胜、邪气反胜、六气胜复为病及其重要的治则治法之一[9]。意为风邪由外而内侵袭人体,而风为木之气,辛为金之味,金能胜木,故以辛为治之,同时以苦味药佐以辛味药,为防止辛凉发散太过,耗伤正气,故佐以苦味,以火制金,防其太过。甘味药有缓急补中、调和诸药的功效,以甘味药缓和辛味药发散之性,防其发散太过,耗伤正气,并能延长辛味药效的作用时间。由上可知,研究“五味合化”对六淫病的治疗原则、制方规律是增强临床诊证立方用药的根本[7, 10]。

1.3 以甘味配伍制主药之偏

徐灵胎[11]指出:“凡药之用,或取其气,或取其味,……调和脏腑,深求其理,可自得之。”通过五行制化原理,以五味配伍为原则,使其药性相互制约,防止主药之偏性,以减少副作用。

《温病条辨》中描述“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦法”[12]。《类经·运气类篇》中组方论述“风司于地,清反胜之,治以酸温,佐以甘苦,以辛平之”[13],此按五行理论施以性味之佐制,而使方之整体性味不致过偏,达到“阴阳平和”的状态。

综上所述,中医的治疗强调整体观念、辨证论治,从动态的角度把握机体阴阳五行运动平衡机制,通过药味间的相互配伍,来纠正机体阴阳脏腑五行气血间的失衡,达到机体自身的平衡。

以再生粗骨料取代率(r)、历经受热温度(Te)、套箍指数(ξ)为变化参数，设计6个高温后方钢管再生混凝土柱试件和1个常温试件进行低周反复荷载试验，设计参数详见表1。所有试件的轴压比n取0.3， n=N/fcAc， 其中fc为混凝土轴心抗压强度，Ac为核心混凝土面积；套箍指标ξ=Asfy/(Acfc)，其中As为钢管截面面积，fy为钢管屈服强度。考虑试验升温装置、试件制作方便等因素影响，试件高度取为1060mm，钢管底部焊接40mm厚端板(与固定钢梁通过高强螺栓连接)，在每侧加焊100mm等边三角形加劲肋，试验段实际长度为860mm，图1所示为试件外型尺寸。

2 缓病之急

甘缓者,缓何者也?缓急是也。缓急,是缓病之急,缓何病之急?炙甘草之甘缓,一是缓多药之性,更在缓众病之急[14]。

2.1 缓脏腑之急

缓心之急,《神农本草经》中提到甘草“主五脏六腑寒热邪气”,不仅能缓众病之急,更能缓心之急。心主血脉,藏神,为君主之官。当心不藏神,使心神无所依,不仅心神躁动,也会出现心中动悸。如“心动悸、脉结代”的代表方剂“炙甘草汤”,仲景独任炙甘草名汤者,取其“甘缓”之意,以缓心神之急,而止“心动悸”,以急治其标。而后更有《伤寒类要》中单用甘草止悸的记载。另外,甘草缓心急的另一功用多表现在“缓急安神”方面,心气受七情所致易心神涣散,出现夜不能寐、失眠多梦、易悲伤啼哭等症状,而甘草可以起到甘缓养心、安神定志的作用。如脏躁代表方剂“甘麦大枣汤”,方中甘草缓心神之急,合小麦、大枣以补益心脾,共奏养心安神、和中缓急的作用[15]。

缓肝之急,《素问·藏气法时论篇》提到“肝苦急,急食甘以缓之”,肝升太过或者肝血不足是“肝苦急”的主要病机。肝体阴而用阳,性喜条达恶抑郁,当肝体用失衡,影响肝之生发、条达、藏血、主筋等生理功能,出现“肝苦急”的病理状态。“急食甘以缓之”,运用五味与五脏的关系阐释甘味药物善于缓急,又以温养脏腑为其所长,正所谓甘温药物善于扶土制木[16]。如芍药甘草汤,治腿脚挛急,或腹中疼痛,二者用量宜相等,甘草“甘缓”挛急以充补肝体,使其滋养阴液,两药合用“酸甘化阴”,共奏敛阴养血、缓急止痛之效。可以看出,甘草对肝脏的治疗作用体现在药性平缓方面,起到柔肝、缓肝的作用。

缓脾之急,《素问·藏气法时论篇》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之。”脾以敦厚亲和为德,故欲缓。甘有和缓之性,顺应脾性之缓,有缓脾之功。如甘草泻心汤,为治疗寒热错杂之痞症,可辛开苦降、寒热平调[17-18]。方中以炙甘草为君,意在益虚补中;干姜、半夏散寒消痞,降逆止呕;黄芩、黄连泻中焦热壅;大枣甘温,意在助甘草补益脾胃、缓中焦之急迫。诸药合用,起到寒热并用、消补兼施、辛开苦降的作用[19]。值得注意的是,“甘草泻心汤”在古籍记载中略有差异,《伤寒论》与《金匮要略》中所记载的药物组成不完全相同:前者为炙甘草,是否载有人参尚待考察,以脾胃虚弱、痞利俱盛为主;后者为生甘草,方中有人参,以中焦湿热内蕴成毒,重用生甘草泻热解毒为主。二者虽异,但均可用于中焦虚实寒热错杂、升降失调导致的多种病证。这也说明了甘草不论生用还是炙用,其缓和急迫的性质有共性之处[20-21]。

缓肺之急,《本草经疏》言:“肺苦气上逆,嗽乃肺病,甘以缓之,故治咳嗽。”甘草,主五脏六腑,可祛痰止咳,兼平喘之功。如炙甘草汤,多用于心系疾病,但在《外台秘要》中提到“治肺痿涎唾多,心中温温液液者”[22]、《千金翼方》云“治虚劳不足,汗出而闷,……危急者十一日死”[23],两方均是描述的炙甘草汤。因其益气滋阴、通阳复脉之功,在治疗虚劳肺痿方面具有确切疗效[24]。方中炙甘草,补中益气,麦冬、生地、阿胶滋阴养血,补养肺脏,党参、大枣甘温补脾、滋阴养血;桂枝、生姜温补阳气,配合清酒激发阳气温养血脉。全方共奏益气滋阴、大补心肺之气血阴阳之功效[25-26]。

缓肾之急,一方面,肾藏精,主水主纳气,肾气上升与心气下降,方得心肾相交,使心火不亢,肾水不寒。如封髓丹有降心火、益肾水的功效,证属心肾不交,方中甘草本身不入肾经,但甘草之甘,缓肾急而生元气,亦甘补之意也,故可缓心肾之急,各归原位,终得心肾相交[27];另一方面,“甘能泻肾”,即甘味药有利水渗湿的功效[28]。如《辅行诀脏腑用药法要》提出“肾德在坚,以甘泻之”,指出甘味药亦具有泻肾的作用[29]。如小泻肾汤治疗肾实证,该方甘味药之甘草配伍所遵循得是五脏补泻:甘—泻原则,而方中其他甘味药如茯苓为君,也在该方中遵循甘—泻原则,以利水渗湿为其主要功效。可见,此方中甘味药旨在泻肾。

缓胃肠之急,《本草述钩元》中谓甘草“其功有缓,而缓之中,其功又有泻,就缓泻之中,其功更有补也”[30]。甘草可缓解胃肠平滑肌痉挛,达到酸甘化阴,舒经止痛之功。方如芍药甘草汤,两者合用可用于胃肠、四肢肌肉痉挛疼痛等。

综上所述,甘草能缓五脏之急,故《本经》有“主五脏六腑寒热邪气”的说法。虽应用广泛,但仍需辨证为前提,才能调和诸药。

2.2 宜缓不宜急治的病症

缓清胃热,《本草衍义补遗》中描述甘草:“味甘,大缓诸火。”[32]甘草,为众药之王,经方少有不用者,可缓诸火。如调胃承气汤,为缓下之剂,治疗阳明腑实之轻症。本方甘草是其一大特点。尤在泾有云“加甘草之甘缓,则其力尤缓,……甘草能缓和大黄、芒硝,取和胃调气……故曰调胃”[33-34]。同样《绛雪园古方选注》也说到:“调胃承气者,以甘草缓硝黄留中泄热,故曰调胃……泄尽胃中无形结热而阴气亦得上承。故亦曰承气。”[35]简而言之,调胃承气汤之“调胃”,意在甘草,起到保护胃气与缓泻胃热两种意义。

缓下便秘,阳明实证的治疗,不但有胃热当缓泻者,亦有便秘宜缓通者。柯琴[36]云“此方专为燥屎而设”“调胃承气,是和剂而非下剂也”。方中甘草能缓和苦寒药之苦寒,泻下药之峻猛,温里药之燥烈。大黄苦寒、芒硝咸寒,泻下力甚易伤中,甘草能缓和泻下之势,使其泻火解毒、降逆止呕而不伤胃气。以调畅气机同时兼顾胃中津液,祛邪不伤正,标本兼治[34,37]。

缓祛风湿,湿为阴邪,其性重浊、黏滞、趋下,病程具有缠绵性,治之不易,更不宜急图。如《伤寒论》中提到:“风湿相搏,掣痛不得伸,……甘草附子汤主之。”[38]风寒湿邪侵犯机体不宜速攻,应辨其病位、病性及邪正关系。方中重用甘草缓和诸药,用其甘缓之性,使猛烈之性的桂、附缓缓发挥其作用,彻底清除注留关节之风湿寒邪[39]。犹如《古方选注》曰“甘草附子汤,……独以甘草冠其名者,病深关节,义在缓而行之,徐徐解救也”。所以,风湿之治宜缓,这无论是对病邪性质而言,还是对病位而言,均符合中医辨证论治的治疗观念[40]。

缓逐水邪,邪在高位治宜缓,尤其是胸膈、脏腑、经络等停痰停水之邪,法当攻逐,而攻逐痰饮,又须甘遂、大戟、芫花、大黄等药力峻猛之属,泻水迅疾,这与高位之邪极不适宜,势必致药过病所、邪留不尽之弊。为解决这种高位之邪与峻猛之药的矛盾,就必须缓急。此所谓缓急,乃缓药力之急,使诸药下泻之力缓和,如此高位之水方得以尽除[41]。另外,在水邪病症中甘草“甘缓”的药性也有所禁忌,若出现少阴病肾阳亏虚(真武汤)、阴虚水热互结(猪苓汤)及上燥下寒水停之证(瓜蒌瞿麦丸)以上三方均不用甘草,一者甘草缓和药性不利于去邪,二者病变累及于肾者,多不用补土克水之甘草[42],正如《灵枢·五味》篇云:“肾病禁甘。”[43]但若病情轻浅,亦或者正气虚弱,则应适当斟酌使用之,或可以缓解药物峻猛之力,故临床用药当辨证施治[41,44]。

3 缓药

甘草“缓药”特性主要体现在配伍以后对其他药物药性、药效等方面的影响。正如《本草正》提到:“甘草,味至甘,得中和之性,有调补之功,故毒药得之解其毒,刚药得之和其性,表药得之助其外,下药得之缓其速。”[45]本文根据相关文献、古籍整理、汇总如下[2,15,35,46-50]。见表1。

表1 甘草发挥“缓药”特性的具体体现

4 解毒

甘草“解毒”作用,首载于《神农本草经》:“金创尰,解毒。”甄权[51]写道甘草具有“治七十二种乳石毒,解一千二百般草木毒”之功,而张山雷[52]在《本草正义》中写出了甘草“解毒”的缘由所在:“解毒者,甘为土之正味,凡毒得土则化,故大甘之味可以解毒。”可见,甘草不仅可以解毒,且解毒与其甘缓之性有关。本文结合文献[4,15,46-47,49,53]及历代医家文案[54-59]进行整理、汇总,以利于总结、学习。见表2。

表2 甘草解毒性质的具体体现

5 不同时期炮制方法对甘草甘缓作用的影响

在历史时期中,甘草的炮制方法经历了从汉代的晒干,到南北朝的火烤或炒干,在唐宋时期出现了蜜炙甘草,并沿用至今,成为主流的炮制方法。生甘草,性凉,长于清热解毒,缓急止痛,可以缓和药力迅猛之弊;炒甘草,味甘性燥。炒制后,去其凉性,善补中焦脾土,且甘缓而不滞[60];蜜炙甘草甘味大于炒甘草,性温不燥,缓和之性进一步增强[61]。目前临床主要使用生甘草片和蜜甘草片,药性和功能明确不同,应根据临床病证的特点选择适应的饮片品种[62-63]。另有“甘能令人满”之说,甘草蜜炙后其甘味增强,容易滋腻碍胃,临床使用中应当加以注意。见表3。

6 甘草甘缓的慎用之症

甘草,虽应用范围甚广, 但应注意中满因于邪滞者不宜用之。《素问·奇病论篇》中提到:“甘者令人中满。”甘草味过于甘,若多服单服,则中气喘满,令人呕吐。虽然有湿胜中满、水肿等不宜用甘草的论述,但《金匮要略》中治湿病的诸方及治痰饮病的苓桂术甘汤、甘草麻黄汤等方中均有甘草,可见仲景治水湿等不忌甘草,部分医家同样也认同治水不必禁用甘草之说[44,69]。其次,也应该认识到甘草其性缓,有壅气之弊,因此气滞、血瘀、痰聚、水停、湿热、寒凝、宿食等邪实结聚重症,以及阴虚内热、热入营血、肾病禁甘等情况不宜使用,如抵挡汤、五苓散等。但也不能一概而论,若病情轻浅,亦或者正气虚弱,则应适当斟酌使用之[42,47]。再者,病急、需急补急攻者不宜使用,病势急迫尚可急攻之时,可去性缓之甘草,以求速效。但若在阳气将绝、不能峻补而又需急补的情况下就需要加入甘草,以起峻药缓攻之效。又如大承气汤证,其较之调胃承气汤证而言,燥热结实更重,若不急下则会耗竭真阴,故去甘草之留滞[70]。这些不用甘草的情况恰好也解释了甘草有“甘缓”功效的作用。

7 总结

本研究结合中医理论和古代医案对甘草“甘缓”进行了阐述,甘草“甘缓”的特性可以总结为缓病之急、缓药、解毒三种作用,“缓病之急”体现为甘草自身甘缓的功效,“缓药”体现于与其他药物的配伍过程中,而“解毒”在两者中兼而有之。首先,从缓脏腑之急、不宜急治的病症,如水邪、湿邪等病位在上的病邪,甘草“甘缓”的功效展现出独特的优势;其次,甘草能缓和组方中药物之间的峻烈之性、延长药物的作用时间使药力持久以及调节药物之间的寒热之性,为我们临床治疗疑难杂病、顽固病等合理使用甘味药提供了思路;最后,从解热毒、药毒及其他毒性方面对“解诸药之毒”的具体展现。同时,不同的炮制对甘草发挥甘缓的作用也有所不同,如醋制后增强收敛下气之性,而酒制后补益之效缓缓释出等,这也是对促进“甘缓”作用的不同表达方式。另外,阴虚内热、热入营血以及病急、需急补急攻者等不宜使用,避免甘缓的性质加重病情。综上,甘草在组方中不仅作用广泛,且具有独到之处,全方配伍共奏调和之效。