以临床药师处方点评为核心的PDCA循环法在规范医院不合理用药中的应用效果

缪旭敏,陆群,刘青青,居宇峰,于杰

作者单位： 226006 江苏省南通市,南通市第三人民医院/南通大学附属南通第三医院药学部

在疾病诊疗过程中,切实有效、经济以及合理的医嘱对治愈疾病有举足轻重的作用,不合理的医嘱甚至会危及患者生命安全。据报道,在我国,由于药物不合理使用或者药物不良反应导致患者死亡的人数达到20万人,其中5%～17%的患者是由于临床不合理用药导致[1-2]。因此,促进临床合理、规范化用药,是临床医疗安全的重要保障。2010年3月原卫生部颁布了《医院处方点评管理规范》,南通市第三人民医院严格按照《医院处方点评管理规范》中的重点要求,对2019年3月病历进行专项医嘱点评。通过点评的方式,不断提高医院对不合理用药的管理水平,自2019年3月开始形成了以临床药师处方点评为核心的PDCA循环法,降低医院临床不合理用药水平,从而保障了患者的利益和需求,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2019年3月南通市第三人民医院采用以临床药师处方点评为核心的PDCA循环法,规范临床的不合理用药情况。按照PDCA循环法要求,每月对全院归档病历按25%比例抽取医嘱进行点评分析,制定后续工作计划。

1.2 PDCA循环法方法 P(计划):对2019年3月、4月全院归档病历处方按25%的比例抽取,点评分析不合理用药类型,分析临床用药不合理原因。D(实行):建立临床药师负责制度、药事管理通报制度等。C(检查):临床药师通过电子医嘱系统实时跟踪抗菌药物、活血化瘀类药物、营养类、镇痛类药物4大类药物使用情况,临床药师对不合理用药进行点评分析。A(反馈):组织开展相关培训工作,如组织学习考核《抗菌药物临床应用指导原则》;设立对不合理用药医师处罚制度。

1.3 具体措施 合理用药的基本原则是安全、经济、有效,具体表现在:(1)优先使用基本药物;(2)用药要遵循“能不用就不用、能少用就不多用,能口服不肌注、能肌注不输液”的原则;(3)处方药要严格遵医嘱;(4)明确合理用药的目的;(5)符合《抗菌药物临床应用指导原则》、分级使用管理原则及相应管理办法[3-6]。镇痛类药物点评依据:《疼痛评估量表应用的中国专家共识2020版》《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识2018版》《地佐辛临床镇痛专家共识》《成人手术后疼痛处理专家共识》《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南2020版》,在使用该类药物前需进行疼痛评估,制定镇痛方案,避免使用阿片类药物用于慢性疼痛[3]。

1.4 观察指标 比较3月、4月不合理用药医嘱率、不合理用药医嘱类型及占比。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以频数/率(%)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3月不合理用药医嘱类型典型个案点评分析。

2.1.1 活血化瘀类药物适应证不适宜:脑外科患者,男,69岁,因外伤收治该科,入院诊断为右侧小脑半球高血压性脑出血。入院后临床医师给予银杏二萜内酯葡胺注射液5 ml/次,静脉滴注,1次/d。银杏二萜内酯葡胺注射能够起到活血通络的效果,还可以有效治疗脑卒中及中度脑梗死,能够阻止体内的血小板聚集,防止血栓形成,同时还具有抗炎以及抗过敏的效果,但该患者为脑外伤,有脑出血,故不适宜使用活血化瘀类药物,有进一步加大出血的风险,且该药价格较为昂贵,进一步加重了患者的负担,同时也违反了经济性的原则,属于适应证和经济性均不适宜医嘱。

2.1.2 活血化瘀类药物无指征用药:创伤外科患者,女,37岁,入院行左锁骨骨折内固定取出术,术后临床给予丹参川芎嗪注射液10 ml/次,静脉滴注,1次/d。丹参川芎嗪主要成分是丹参以及盐酸川芎嗪,可用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死,还可以用于治疗脑梗死、血栓栓塞性脉管炎,以7～10 d为1个疗程。临床药师与临床医师沟通得知,给予患者该药治疗的理由是预防静脉血栓形成,但是该患者年轻,且手术未涉及深静脉,预防静脉血栓可通过相关的护理途径,医嘱给予患者丹参川芎嗪属于无指征用药。

2.1.3 营养类药物无指征用药:普外科患者,因阑尾炎急性发作入院,行微创阑尾切除术。术后患者恢复良好,第2天已经能自行进食半流质食物,临床医师医嘱给予该患者脂肪乳静脉治疗。脂肪乳是将大豆中的卵磷脂进行乳化处理而制成的一种能量补充剂,该药只能靠静脉给药,且适用于危重患者,该患者术后能进食半流质食物,没有使用此类营养药物的必要,且健康人注射脂肪乳会出现头晕、发热、寒战、皮疹等不良反应,属于营养类药物无指征用药,且经济性不适宜。

2.1.4 营养类药物超出药物使用适应证范围:肝胆外科老年男性患者,入院诊断为胆囊多发结石伴胆囊炎,临床给予脂肪乳氨基酸作为长期支持治疗。脂肪乳氨基酸是肠外营养药物,主要成分是氨基酸,一般用于体质虚弱以及严重缺乏蛋白质的患者,该患者胆囊摘除术后,不影响蛋白合成,所以该患者无需使用脂肪乳氨基酸来治疗,虽然该药已经国家集采,在经济性上未有明显的违反原则,但在适应证范围上属于不适宜范畴。

2.1.5 抗菌药物遴选的药品疗程过长:(1)康复科患者,男,88岁,因智力减退,反应迟钝7年余入院,入院期间咳嗽有痰,痰液较黏稠,无畏寒发热,无胸闷胸痛,双肺呼吸音粗,闻及湿啰音,考虑慢性支气管炎急性发作,治疗上予以头孢噻肟钠舒巴坦进行抗感染,喜炎平协助抗炎治疗,治疗时长12 d。患者4月3日白细胞计数、C反应蛋白也明显好转,在控制用药频度(DDDs)的情况下,于4月4日可以停用头孢噻肟舒巴坦。在临床药师建议下于4月6日停用抗生素,患者也明显好转。(2)康复科患者,女,94岁,脑梗死恢复期,3月30日咳嗽有痰,发热,体温38.4 ℃,双肺呼吸音粗,闻及干湿啰音,白细胞计数和淋巴细胞计数高,存在肺部感染,医嘱予以头孢地嗪2 g/次,静脉滴注,2次/d,临床药师审核医嘱时发现,头孢地嗪日限定计量为2 g,正确的用法为1 g/次,静脉滴注,2次/d,3 d后患者症状明显好转,密切关注患者感染指标变化,根据抗菌药物使用原则症状控制后可以再继续治疗不超过72 h。该患者于4月9日停药,在经济性、时效性上均属于不合理,最终不合理原因归为疗程过长。

2.1.6 遴选的药品不适宜:(1)心胸外科患者,男,54岁,入院时诊断为右侧多发肋骨骨折+L2椎体左侧横突骨折+心房颤动。入院当天急诊查血常规白细胞计数8.32×109/L,中性粒细胞百分比58.2%,提示患者血常规无异常。医嘱当日给予患者左氧氟沙星注射液0.6 g/次,静脉滴注,1次/d,术前预防。左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物,喹诺酮类是人工合成的抗菌药物,1973年合成的第二代喹诺酮类药物吡哌酸仅限于治疗泌尿道和肠道感染,现在已经较少应用。目前临床上使用的喹诺酮类抗菌药物主要是第三代和第四代的氟喹诺酮类抗菌药物[4]。左氧氟沙星对于肋骨骨折患者术前预防选用不适宜。左氧氟沙星主要不良反应有:①胃肠道反应:恶心、呕吐、不适、疼痛等;②中枢反应:头痛、头晕、睡眠不良等,并可致精神症状;③由于本类药物可抑制γ-氨基丁酸(GABA),因此可诱发癫痫,有癫痫病史者慎用;④本类药物可影响软骨发育,孕妇、未成年儿童应慎用;⑤可产生结晶尿,尤其在碱性尿中更易发生;⑥大剂量或长期应用本类药物易致肝损害。另外本地区作为喹诺酮类耐药率高的地区,在预防用药选择上不推荐使用喹诺酮类作为预防用药使用。(2)康复科老年男性患者,双肺呼吸音清,闻及湿啰音,患者3月11日血常规检查均无异常,有些许临床症状,医嘱给予头孢地嗪治疗12 d,连续2 d痰培养亦无致病菌生长,使用三代头孢治疗12 d的疗程和选择均不适宜。

2.1.7 遴选的药品不适宜+用药时机选择不当:骨科收住一老年女性患者,82岁,因外伤致髋关节受伤,行人工髋关节置换术,术后临床选用第三代头孢菌素头孢地嗪1 g/次,静脉滴注,2次/d。髋关节置换成形术属于骨科I类切口手术,抗菌药物的选择为第一、二代头孢菌素,选用三代头孢地嗪不适宜。且未在术前0.5～1.0 h内给药,未起到抗菌药物的预防作用,属于用药时机选择不当。

2.1.8 镇痛类药物联合用药不适宜和疗程过长:关节外科男性患者,58岁,外伤致左小腿畸形、出血2 h余入院,3月12日入院,诊断为开放性粉碎性骨折,有急诊手术指征,入院使用地佐辛镇痛,但同时该患者使用了非甾体镇痛药氟比洛芬酯联合镇痛,根据疼痛管理原则,在术前不建议使用阿片类药物进行镇痛,且该患者将地佐辛用法由1次/d改为2次/d,且未对患者进行疼痛评估,该患者使用地佐辛40 d,共使用60支,疗程过长,未根据病情变化及时调整剂量或者停药,属于联合用药不适宜和疗程过长。

2.2 不合理用药医嘱分析 随机抽取2019年3月南通市第三人民医院归档病历615份住院医嘱进行点评,其中不合理用药医嘱72份,占11.71%。按同比例抽取进行1次PDCA循环法后2019年4月全院739份医嘱,其中不合理用药医嘱58份,占7.85%。4月不合理用药医嘱率低于3月(χ2=5.759,P=0.016),见表1。

表1 2019年3月与4月不合理用药医嘱分析

2.3 不合理用药医嘱类型分析 统计2019年3月医嘱点评中的不合理用药类型,排名前3位的分别为适应证不适宜、无指征用药与超出药物使用适应证范围(共47例),三者占所有不合理用药医嘱的65.28%(47/72)。4月排名前3位不合理用药类型同3月(共33例),占所有不合理医嘱56.90%(33/58),见表2。

表2 2019年3月与4月不合理用药医嘱类型及其占比

3 讨 论

3.1 不合理用药医嘱分析 医院2019年3月不合理用药医嘱占全部医嘱的11.71%。进行1次PDCA循环法后2019年4月不合理用药医嘱占全部医嘱的7.85%。4月不合理用药医嘱率低于3月,可见医院不合理用药医嘱较前明显降低,说明1次以临床药师为核心PDCA循环法对降低医院不合理用药医嘱起到了较好效果。但是具体分析4月不合理医嘱类型特点,“适应证不适宜、无指征用药、超出药物使用适应证范围”三类在所有不合理用药医嘱中占56.90%,与3月的65.28%,不合理医嘱主要类型一致。考虑与不合理医嘱总体比例及数量均下降有关。

3.2 PDCA循环法在规范医院不合理用药中的意义分析 PDCA是质量管理所应遵循的科学程序,包括P、D、C、A 4个分段组成[5]。临床药师的处方点评分析是PDCA循环法的关键阶段,通过对上个月不合理用药医嘱进行总结点评,计划下一次医院合理化用药PDCA循环法的工作重心。PDCA循环法具有阶梯式渐进的特点[6],可在不断发现医院临床不合理用药医嘱问题、解决不合理用药问题的循环中降低不合理医嘱率,改变了既往以医嘱点评分析作为终点的模式,将前1个月的不合理用药医嘱中存在的问题作为开始进行下一轮循环[7-8]。

3.3 临床药师作用分析 临床药师抽取部分病例中的医嘱进行回顾性点评,将点评结果以PPT形式在全院医嘱点评大会的形式进行现场公开报道。对抽取病历的患者住院期间用药情况做出分析与评价,能很好的评价医院住院患者基本用药情况,对今后临床药师在PDCA循环中进一步有目的、有重点的指导临床合理用药有重要的指导意义[9-11]。

以临床药师处方点评为核心的PDCA循环法切实做到持续改进,对整体提高合理用药水平有着不可替代的作用,按月对抽取的处方点评,可以及时准确地指出不合理医嘱,也提高了临床药师在诊疗过程中的地位,以分析医嘱为起点,通过PDCA循环法螺旋阶梯式降低医院不合理用药医嘱比例,提高了医院临床药物治疗的合理性,同时也提升了临床药师的综合知识能力。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。