IRT框架下强迫症高危人群“症状特质眼动”融合筛查模式探析

保宏翔，黄 荷，隋佳汝，苗丹民

(1陆军军医大学边防卫勤训练大队，新疆 呼图壁 831200；2空军军医大学军事医学心理学系航空航天心理学教研室，陕西 西安 710032)

项目反应理论(item response theory，IRT)是一种现代测量理论，当前其理论已非常完备[1-4]。相比经典测量理论，IRT具有诸多优势，比如IRT定位偏向项目，此特点极大方便人们对测验题目开展研究。此外在测验结果精细分析及估计参数方面，IRT亦比经典测量理论更有效，它可以更好地解释区分度及难度参数意义[5]。

心理筛查作为维护心理健康的一种重要手段[6]，实操中如若兼顾症状、特质两方面，可使筛选结果更为精准。就两者联合筛查方面，已有研究将基于症状层面的高风险人群称为症状性高危[7]。特质层面，姚树桥等[8]在《医学心理学》中对心理障碍危险进行了界定，此概念中危险因素则更多指人格特质。本文所提及高危包含上述两方面。

在症状-特质基础上若加入眼动指标，能够进一步提供筛查精度。本文眼动研究背景基于以下两方面：①已有研究认为注意偏倚与强迫症状的维持密不可分[9-11]。②视觉注意力可反映人类的认知和心理过程[12]，而强迫症患者大多具有偏性的认知。目前，有关强迫症患者眼动研究较少见[13-16]，且研究人群主要围绕强迫症患者，且刺激材料以图片、字母等为主[17]。以强迫症高危人群作为研究对象，以测题作为刺激材料的眼动研究尚鲜见。为此，本文设计了眼动实验，并提出以下3条假设：假设1：与对照组相比，强迫症高危者答题时在注视时长、眼跳等指标上会有差异；假设2：症状(状态)题比特质类题可能更易诱发对象眼动反应；假设3：理想点过程题目比优势过程题目更易诱发对象眼动反应。

1 对象与方法

1.1 对象

眼动实验中被试包括39名强迫症高危人群(高危组)和38名对照人群(对照组)，这77名研究对象筛自某军校414名大一临床医学专业学生[男女比280∶134，平均年龄(18±2)岁]。本研究中高危人群指在强迫特质、强迫信念和强迫元认知信念3个量表中至少两个得高分者，高分的界定为各量表高分端10%。按此操作性定义，研究中检出高危者39名，38名对照从剩余375名低风险中随机选出。高危组与对照组在男女比[(28∶11)vs(28∶10)]、年龄、文化程度等非实验因素上齐同可比。眼动实验采用Tobii Pro眼动仪，显示器尺寸为23英寸，屏幕分辨率为1 920×1 080，最大采样频率为300 Hz。为确保眼动测量准确，在实验开始前，调整座椅高度及被试体位坐姿，并进行校准(设置为5点校准)，待5点眼动校准成功通过后，正式进入实验。

症状-特质-眼动融合模型中选取某火箭军部队610名官兵作为研究对象，其中男女比429∶181，年龄18～45岁，服役年限为1～30年，文化程度为高中到研究生。对经融合模型检出的高危个体，采用结构化访谈法核实。其中访谈由两名擅长强迫症访谈的临床心理学教员担任。模型效度评价指标为阳性符合率(被模型检出者经访谈确认占比)。

1.2 方法

1.2.1 眼动实验 眼动实验测题，即将自陈问卷条目做成图片形式，每题为1张图片。测题包括特质和状态两大类，特质题进一步细分为优势类型题和理想点类型题，优势类题目又根据题目难度再细化为高难度题目和低难度题目。状态类题目来自“不正确感觉”(not just right experiences，NJRE)量表和强迫症状量表，前者指一种不舒服的感觉症状，总觉得身体哪不适，直到平息此种感觉[18]。文献[19]认为强迫症的核心即是这种感觉，且根据此感觉严重度可以区分强迫症患者和其他焦虑患者[20]，它们甚至比“伤害避免”等更能预测强迫症[21]。亦有文献甚至认为NJRE可能对强迫症有特异性[22]。鉴于NJRE对强迫症状(态)的生动描述，本实验状态题中纳入了3道NJRE题目。18道测题内容见表1。

表1 刺激材料(18道题目)分类及其具体内容

整个眼动实验在专门的眼动实验室进行，具体步骤[23]如下：首先，通过第一张图片呈现指导语给研究对象，待其阅读完指导语，紧接着安排两道练习题，让对象熟悉实验流程。每道题目(一张图片)后，屏幕中央会呈现一个“+”，待对象在注视点停留500 ms后，下一道题目出现在屏幕中央稍上方25°位置，选项“是”“否”则呈现在中央下方36°和130°位置。对象根据条目陈述内容与自己的符合程度，按方向键盘的“←”“→”键进行“是”和“否”操作。按键结束后题目消失，接下来下一个注视点出现，实验流程如图1所示。完成全部18道题目，整个实验作答大概需要5～8 min。

图1 眼动实验流程示意图

实验中，为了防止题目呈现顺序造成偏倚，即一类题目连续呈现造成的系统误差，在题目顺序安排上，设计让各类题目交替呈现。

1.2.2 眼动指标

1.2.2.1 注视类指标 ①注视时长：阅读理解最好的预测指标，注视时间长，一定程度反映了提取信息困难或对象目标更具吸引力；②注视点数量：注视次数多，说明信息更容易引起对象注意或者目标信息对其更重要；③首次注视时间：反映测验者对兴趣区(areas of interest，AOI)早期认知加工情况，时间越短，暗示对象越能引起注意。此外，作答时长亦可间接反映被试阅读思考及认知加工耗时情况，本研究中亦对该指标做了分析。

1.2.2.2 眼跳类指标 ①眼跳次数：眼跳次数与搜索过程成正比，眼跳次数多，表明搜索过程长；②眼跳幅度：眼跳幅度越大，表明新区域或新位置有更多有意义的线索；③扫描路径：扫描路径是一个朝向目标的直线，表明扫视策略或视运动方向。

1.2.3 AOI划分 眼动数据由时间序列下坐标(X，Y)构成，实际应用中，通常采用划定AOI的方法对对象视觉注意范围和注意点进行标定。本研究根据刺激材料(自陈测题)特点，划定了两个主要AOI，即题干AOI(AOI-1)和选项AOI(AOI-2，图2)。

AOI：兴趣区。

1.2.4 症状-特质-眼动融合模型构建及其验证 第一步，“症状-特质”筛查模型构建。国家征兵选拔实践佐证人格(指代偏差人格)对心理障碍高危发生具有较高预测性，故本模型中首先纳入人格特质因子；其次依据学界研究共识——前驱期性(症)状对精神心理障碍高危判准及筛检具有重要参照性，遂将症状维度纳入模型。两者结合可提升筛检精准性[24]。第二步，在症状-特质基础上加入眼动指标。筛查中眼动加入，可使测量兼顾到过程，同时亦提升了模型筛检客观性。

1.2.4.1 强迫症高危人群症状-特质筛查模型构建 首先，基于症状-特质筛查范式相关理论[25]，同时结合症状性高危及特质高危理论，构建强迫症高危人群症状-特质筛查模型。目前学界共识是，人格特质是所有精神障碍的高风险因子。然而人格本身又受到更基础的遗传基因、体质特质，环境因素影响，而环境又包括家庭环境、学校教育等因素[26]。此外，环境亦包括童年经历，比如家庭或学校发生了哪些重大的、对个体有负面效应的事件[27]。有研究认为幼年成长经历及父母的抚养方式对个体人格形成影响很大[28-29]。有研究甚至将抚养模式视作一种“特殊环境的遗传或传递”[30]。对此，《美国精神病学杂志》亦指出焦虑障碍所谓的遗传并不是遗传信息，而是焦虑父母抚养模式遗传给子女。故此，在建立强迫症高危筛查框架时，特别纳入了家庭因素及童年经历等外围因素。最终构建了强迫症高危人群症状-特质筛查模型(图3)。具体操作，即在筛检中同时联合使用强迫症状量表和强迫症人格量表(包括强迫信念问卷，强迫症元认知信念量表及强迫症人格特质3个分量表)两个维度4个量表施测。

箭头表示影响关系；直线表示包含关系。NJRE：不正确感觉。

1.2.4.2 症状-特质-眼动融合模型构建 介绍症状-特质-眼动融合过程之前，首先对模型融合理念做一阐述：①在眼动实验中，刺激材料涉及症状及特质两大类题目，即课题组通过观察被试在应答症状-特质测验时的眼动反应，对高危筛查研究进行探析，此谓融合一；②对高危个体的确认，同时参考其症状得分、特质得分及眼动数据，此谓融合二；③如前所述，量表更多聚焦结果，而眼动则可关照过程，量表相对主观，而眼动则比较客观，两者融合关注到结果与过程、主观与客观，使得测量评估更科学，此谓融合三。症状-特质-眼动三者融合过程简述如下：①特质为主，症状为辅。筛查中虽则联合使用症状和特质两类测验，但在高危判定上加大特质测验参照权重，即以特质结果为主，症状测验结果为辅的原则。其理由为不健康人格或极端人格特质是精神心理障碍的重要危险因素，亦是高危发生与否的重要预测指标。更重要的是，人格特质相对更加恒定、具有跨时间稳定性和跨情境一致性等特点。②测验为基，融合眼动。本文融合更多指高危判定上需同时参照症状、特质及眼动实验结果。在此融合模式中，眼动作用主要体现在对测验得分处于临界点附近个体的判别认定上：实际筛检中，得分处于临界值(具体指筛查中位于高分端10%下限)附近的个体，其定性问题极富挑战、不易把控，认定中武断情况时有发生。而通过融合眼动实验、加入眼动指标一定程度上增加判定精准性。在症状-特质测验之后，对个别得分处于临界附近可疑个体，补做眼动追踪实验，以观察其眼动反应(眼动实验发现，高危个体在选项区注视时间可能更长，正常对照在题干区注视时长更长；高危者眼跳幅度整体上更大)，做出最终定性。实证研究支持融合模式可提升高危筛检精准度。

1.2.5 统计学分析 数据分析前，对数据进行预处理，删除眼睛位置发生偏移的记录1条，删除有效信息量或采样率偏低(gaze sample不足65%)记录1条，删除数据质量差(有8张图片没有眼动记录，且未对选项做注视反应)的记录1条。统计分析软件采用SPSS 18.0，数据统计分析方法为成组(独立)样本的t检验。此外还使用了Tobii Pro自带热图工具。

2 结果

2.1 眼动实验指标比较

眼动实验主要考察了题干区和选项区两个AOI眼动反应。在基于状态题目组间眼动指标、基于理想点过程题目选项区眼动指标和基于理想点过程题目题干区眼动指标上，高危组与对照组各数据之间均存在显著差异(P<0.05，P<0.01；表2～4，图4～5)。这些差异性为后续高危精准筛检提供了更多参照。

A：高危组；B：对照组。

A：高危组；B：对照组。

表2 基于状态题目组间眼动指标比较

此外，本研究显示高危组与对照组在作答时长[(214.92±141.71)svs(170.91±45.40)s，边缘显著，t=1.815，P=0.076]、首次整体注视时间[(146.15±79.59)msvs(206.21.56±107.36)ms，t=-2.643，P=0.010]和平均眼跳幅度[(6.08±1.78) 度vs(5.30±1.04) 度，t=2.198，P=0.032]眼动空间维度指标上，差异具有统计学意义，这从一新视角阐明了强迫症高危人群强内省、反复纠结、内心纠缠的个性特征。目前，亦有眼动研究发现阿尔茨海默病患者阅读文本的时间比健康同龄人更长[31]。此现象是否具有普遍性，即精神障碍患者相比健康人群在阅读文本方面是否用时更长，有待进一步考证。

2.2 模型有效性检验

首先，采用强迫症高危人群人格量表(强迫特质、强迫信念及强迫症元认知信念3个量表联合)，依照高危人群操作性定义对610名对象进行筛检，初步检出潜在高危者58人，其中处于临界值个体2人。随后对此2人加做眼动实验，结果显示2人在选项区注视时间及眼跳幅度两个关键指标上更符合健康或正常人群特征，故此综合评估，此2人不属强迫症高危者，最终确定高危个体56人。最后，从56名高危者中随机抽取40人，采用前述访谈法进行核准，最终访谈结果显示，40人中37人可明确被定性为高危或“阳性”。此结果定量地反映出融合特质-症状-眼动的筛检模式比单纯测验有更高筛检精准度，可使高危识别准确率达到92.5%(37/40)。

3 讨论

眼动研究显示：①强迫症高危人群与对照相比，在诸多眼动指标，例如首次注视时间、AOI注视时长、眼跳幅度等指标上有差异，验证了研究初所提出的假设1，这为强迫症高危人群的筛查和早期识别提供了眼动证据明；②状态题目，尤其是描述NJRE状态题目比特质题目更能诱发对象的眼动反应，比如表2显示在描述感觉的题目上高危组和对照组在多达9个指标上具有统计学差异性，这证实了假设2的合理性；③就特质题目而言，表3～4结果说明，理想点过程比优势过程更容易诱发对象的眼动反应。6道优势过程题目当中，只有难度最高的题目6诱发了组间眼跳上的差异，其他5道优势题目均未能发现可诱发对象的眼动反应，这暗示相比低难度题目，高难度题目更容易诱发对象的眼动反应；此外，已有研究发现，理想点题目比优势题目在区分高特质对象和中等特质对象方面表现更优[32]，对此本研究似乎从眼动上找到了支持，这也进一步印证了假设3的合理性。

表3 基于理想点过程题目选项区眼动指标组间比较

表4 基于理想点过程题目题干区眼动指标组间比较

此外，眼动研究方面还获取了其他一些有意义的发现，比如高危人群在选项区注视时间更长，而对照则在题干区注视时长更大；高危者眼跳幅度整体上更大；除此之外，长题目更容易诱发眼跳差异，且具体表现为对照组眼跳幅度小，但眼跳次数多。

本研究中眼动追踪实验仅是对强迫症高危人群眼动研究方面的初步探索，结果总体上乐观提示，对强迫症高危人群进行眼动研究是一个有意义的、有潜力的方向，这些研究结果为强迫症高危人群的筛查及识别提供了一种客观实时的指标。此外眼动实验简便易行，且具有无创、非干扰等特点。眼动本身也有其局限，如眼动只能提供对象看了什么，无法解释为什么去看，故仅凭借眼动，有时难以给出全面合理的解释，而结合眼动、特质以及症状答题结果也许可为筛查提供更多更精准的信息。

多维融合筛查模型有效性研究方面，本文尝试通过融合症状-特质-眼动的多质融合技术，对强迫症高危个体进行筛查。在筛查策略中，眼动追踪实验测量的客观性、过程性优势极好地弥补了自陈量表主观且仅关注结果的缺陷，主客观两方面指标紧密结合，使得高危的识别更加准确。

模型验证结果支持本文所提出的高危人群症状-特质-眼动融合筛查模型是有效的，且具有较强操作可行性，能在早期对强迫症高危个体进行有效识别。此外，本筛查策略原理简单、经济高效，可切实有效辅助基层(营区)心理工作者及临床精神科医生对高危人群进行早期识别，有助于早期诊断，也方便后续针对性的干预治疗。

综上，在实际应用中，融合筛查模型中症状可多次测量，以用于初步摸底，人格特质测验则用于对粗筛中发现的重点人群进行进一步评估核准，对那些量表所确定的处在临界值附近个体的认定，可结合其眼动指标再进行综合判断，以使筛查更精准、科学。