能量器械清洗中不同介质预浸泡清洗方法的效果比较

易建平 张正焘 谭春梅 徐瑶 周琴 李美霖 范颖 邹文敬 钟科

器械清洗是院内感染的重要监控环节,有效的清洁器械对院内感染有着较好的防护作用,对患者的安全具有重要作用。能量器械是腹腔镜手术中常用器械,在手术外科中主要应用超声能量器械和电能量器械,主要用途是运用于术中分离、解剖、游离、切割、止血等手术操作,可大大减少术中出血、缩短手术时间及降低术后并发症发生率[1,2]。但是,在手术过程中能量器械表面会牢牢粘附变性碳化的组织,增加器械清洗难度。任何残留的有机物及血渍都会在器械的表面形成一层生物膜,妨碍消毒的清洁度,进而影响灭菌力度[3]。若清洗不彻底,残留的有机物将在微生物表面形成一层生物膜,生物膜影响化学灭菌法或物理灭菌法对微生物的杀灭作用,影响消毒与灭菌效果,导致院内感染的发生[4]。有相关研究表明,器械的最佳清洗时间在使用后15 min～1 h,若超过此时间段,要及时进行预处理[3]。因此提高能量器械清洗质量,选择合适清洗方式、消毒方法显得尤为重要[5]。但是在正常工作中,能量器械受到的影响因素较多,部分器械无法进行及时有效的清洗,会搁置到第2天才能进行清洗,因此有效的预处理是提高清洗器械的关键步骤。为寻找最佳的预处理方法,我院以术后收回210件能量器械作为研究对象,采用3种不同浸泡方式进行清洗,观察清洗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年8月至2022年3月术后收回210件能量器械作为研究对象,其中包括超声刀、电凝钩、电凝棒、双极电凝钳等,污染程度Ⅱ级。随机分为A组、B组、C组,每组70件,3组器械保存温度均为(21.2±2.1)℃,湿度为(55±5)%。3组能量器械污染程度、保存温度、湿度差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法:①冲洗:在流动水下进行冲洗30 s;②预浸泡:进行冲洗后,将器械分别在多酶清洗剂、3%过氧化氢溶液、40℃的医用泡沫保湿剂浸泡10 min:多酶清洗剂浓度为1∶270,温度在40℃,使用40℃的医用泡沫;常温3%过氧化氢原液;③手工刷洗:使用软毛刷进行清洗30 s;④超声清洗:在含有多酶清洗剂温度为40℃的超声清洗机中清洗10 min;⑤漂洗:使用纯化水清洗>2次,管腔缝隙使用高压水枪冲洗。

1.2.2 清洗步骤:A组清洗步骤:常规冲洗、使用多酶清洗剂浸泡,温度40℃、手工刷洗、超声清洗、漂洗、终末漂洗。B组清洗步骤:常规冲洗、使用3%的过氧化氢浸泡,常温下进行、手工刷洗、超声清洗、漂洗、终末漂洗。C组清洗步骤:常规冲洗、使用40℃的医用泡沫进行浸泡、手工刷洗、超声清洗、漂洗、终末漂洗。

1.3 观察指标

1.3.1 3组不同预处理方法能量器械清洗合格率

1.3.1.1 采用双盲对照法将清洗后能量器械按照卫生部《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》“器械检查”要求逐一目测检查,器械表面、齿槽处应光洁、无血渍、污渍、焦痂等残留物质视为清洗合格。检测人员经统一培训,人员固定,室内光线充足(光照度740Lx),裸眼视力1.0,双眼离待检器械距离为20～30 cm,观察时间>30 s。检测器械符合上述目测标准时,视为清洗质量目测合格,目测合格的器械还应采用ATP生物荧光法检测。

1.3.1.2 ATP生物荧光检测是近年来广泛采用的定量检测技术[5],弥补肉眼、光源放大镜检测的缺陷,作为清洗质量判定可靠的补充,监测方法快捷、简便、即时、可操作性强,使用后的医疗器械表面会残留大量的人体细胞和细菌,人体细胞和细菌中都含有三磷酸腺苷(ATP),ATP生物荧光检测是通过磷酸腺苷与荧光素酶和荧光素会发生酶促反映发光,根据发光强度判断三磷酸腺苷的残留量,从而判断器械上有机物的污染残留,发光值越低则清洗质量越好,反之清洗质量较差,ATP生物荧光检测定量监测使器械清洗质量监测更加全面可靠[6]。采样仪器选用Hygiena公司生产的ATP荧光检测仪,采样者经仪器厂家专业人员统一培训,操作时用ATP试棒海棉头在器械表面、缝隙、齿槽进行涂抹,涂抹采样面积100 cm2,<100 cm2的则涂擦全部,不重复擦拭同一部位,将采样管放入ATP检测仪中15 s快速读数,查看检测结果,根据Hygiena公司提供的合格标准,ATP≤10RLU为合格。清洗质量判定结果应结合目测法定性监测、ATP荧光定量检测,两者均合格判定清洗质量合格,如果仅有目测法合格,ATP荧光检测不合格,清洗质量认定为不合格。

1.3.2 3组器械返洗情况:包括返洗件数、返洗时间。

1.3.3 3组能量器械清洗消毒质量评分:采取我院自制的清洗消毒质量控制效果量表评估3组能量器械清洗消毒质量,具体包括清洗质量和消毒质量2个维度,满分均为10分,得分以低者为佳。

1.3.4 医护人员对3种不同预处理方法能量器械满意度:采取我院自制满意度调查表,选取在我院消毒供应室工作的10名医护人员对3组器械清洗消毒质量逐一评价,满分100分,得分≥80分、60～79分、<60分分别为满意、基本满意、不满意,满意度=(满意例数+基本满意例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 3种不同预处理方法能量器械清洗合格率 C组预处理方法器械清洗流程合格率、耗材使用合格率高于A组、B组,目测合格率、ATP生物荧光检测合格率均高于A组、B组(P<0.05)。见表1。

表1 3种不同预处理方法能量器械清洗合格率比较 n=70,件(%)

2.2 3组器械返洗情况比较 C组返洗器械总件数少于A组、B组,B组少于C组,差异有统计学意义(P<0.05);C组器械返洗平均时间短于A组、B组,B组短于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组器械返洗情况比较 n=70

2.3 3组能量器械清洗消毒质量评分比较 C组清洗、消毒质量评分明显高于A组、B组(P<0.05),B组器械清洗、消毒质量评分明显高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 3组能量器械清洗消毒质量评分比较 n=70,分,

2.4 3种不同预处理方法能量器械满意度比较 C组预处理方法器械满意度高于A组、B组(P<0.05);B组预处理方法器械满意度高于A组(P<0.05)。见表4。

表4 3种不同预处理方法能量器械满意度比较 n=70,件

3 讨论

随着外科技术的飞速发展,腹腔镜手术在临床治疗和辅助诊断中的应用越来越广泛。 最开始在微创手术和快速恢复方面显示出独特的优势,并逐渐取代开腹手术成为常规的手术方式[7,8]。腹腔镜技术已在外科手术中使用了 40 多年。其中,以超声手术刀为代表的能量器械应用是安全有效程序的安全交互应用,是手术分离、组织解剖、分离组织、手术止血等基本手术操作可以安全有效实施的基础和保障[9,10]。从单极或双极电仪器到超声能量仪器再到融合集成仪器,机器人手术器械也在腹腔镜手术中不断尝试着研发、创新和应用的过程。不同能量器械的研发和升级,一方面有利于腹腔镜手术向完全精准切除的趋势发展,另一方面也反馈扩大手术技术的应用方面。这些能源仪器或设备平台各有特点。它在能量原理、功能设计和使用能力上有所不同,在不同的手术步骤和手术解剖领域的应用特点也有所不同[11,12]。能量器械是腹腔镜手术中常用器械,在手术切割、凝固和电灼等过程中产生的能量使组织发热至100～200℃高温,高温使组织脱水变性→组织坏死→干燥皱缩→汽化→碳化凝固→形成焦痂,组织形成焦痂牢牢粘附在器械表面,增加清洗难度[13,14]。手术器械的清洗质量与器械消毒灭菌成败密切相关,若清洗不彻底,残留的有机物形成生物膜,会影响灭菌因子的穿透导致灭菌失败,甚至会导致院内感染的发生[15,16]。器械清洗是消毒灭菌过程中的第一步,是消毒、灭菌的必要前提和安全使用的关键环节,反复使用的手术器械容易附着病原微生物,若清洗不到位,器械上残留的有机物比如血块、脓、黏液蛋白质极易导致器械锈蚀,进而直接影响器械的使用寿命,增加医院运营成本[17,18]。清洗质量直接影响后续的消毒、灭菌过程,手术器械表面沾染的污物随着器械放置时间延长干涸凝固形成生物膜附着于器械表面,生物膜一旦形成会增加清洗难度,生物膜会阻碍微生物与灭菌因子的接触从而导致灭菌失败,因此手术器械清洗是预防院内感染的重要监控环节,有效清洗能降低器械表面的生物负荷去除90%以上的病原体,有效清洗才能杜绝医源性感染,确保患者的安全,提高医院的服务质量[19,20]。器械预处理是保证清洗质量的关键,不得当的保湿预处理会造成器械表面的污染物干涸,污染物难易去除影响手术器械清洗效果,器械表面有机物极易在器械内壁、轴节、弯曲的部位积聚难以清洗,最终影响器械灭菌的效果[21]。ISO(国际标准组织)提出使用后的手术器械进入清洗机之前可以增加一些附加的预处理行动,降低器械表面生物污染或负荷[22]。合理的预处理能提高清洗合格率,应对预处理要重视起来,为后续清洗比较彻底的条件创造最佳状态[23]。

不同预处理方式对器械清洗的满意度在本结果研究提示,C组使用40℃的医用泡沫进行浸泡的清洗器械合格率、清洗消毒质量最佳,返洗件数最少,返洗时间最短,它的原理为多酶超浓缩技术与生物膜去除剂的融合,可增强蛋白酶活性,因而去除能力更强,能有效的分解掉顽固性油脂类污渍以及难清洗的有机物质比如,血块、黏液、脂肪等是最佳的选择[24]。A组选用全效多酶清洗剂用于的浸泡及清洗。焦痂去除效果不佳,清洗合格率较低,器械返洗率较高。为提高器械的清洗质量,针对附着在器械表面的焦痂,我科清洗人员以往常借助机械摩擦的方法,摩擦作用力往往会导致器械金属材质的损伤缩短器械的使用寿命、导致器械功能缺失、影响手术开展,同时增加清洗人员工作量。B组试验中焦痂去除效果较好,目测合格率较高,但ATP生物荧光检测合格率较低,为什么定量、定性监测结果差异较大。笔者认为术中能量器械利用超声及释放电流来加热目标组织至100℃以上并持续一定时间,人体组织在高温作用发生变性碳化凝固达到手术目的,但碳化组织会牢牢粘附在器械表面形成污染物,碳化污染物仍属于有机物,但经过碳化的污染物和普通器械上新鲜的血液、黏液、人体组织等污染物是有区别的,应采用不同清洗方法。3%过氧化氢溶液遇组织液、血液等有机物能迅速分解,释放出大量的氧气和水,气体产生时的冲溢泡腾作用会对周围焦痂产生松散作用,达到清洁的目的。但过氧化氢溶液不能将蛋白质、脂肪、糖类等有机物催化水解,器械表面有机物不能彻底去除最终导致ATP检测清洗合格率低。C组清洗合格率显著优于A、B组,采用医用泡沫保湿清洁剂为化学制剂,作用原理为多酶超浓缩技术与生物膜去除剂的融合,增强蛋白酶活性,去除生物膜能力强,可迅速渗透和分解污染物、软化碳化组织。器械表面、缝隙的松散的污垢在超声清洗机的空化效应作用下有效剥离。将医用泡沫保湿清洁剂、3%过氧化氢运用于预浸泡环节去除焦痂效果较好。当然不同的清洗方法存在不同优缺点,各级医疗机构可根据实际情况,选择最佳的清洗方法。3%过氧化氢溶液取材方便,成本较低,去除焦痂效果较好,但不能分解有机物,ATP荧光检测合格率低,此清洗流程可增加多酶浸泡环节提高器械清洗质量;医用泡沫保湿清洁剂清洗效果较好,可杜绝机械摩擦造成能量器械磨损,保护器械功能性,提高器械清洗质量,确保灭菌保障水平,其缺点在于价格较贵,清洗成本较高。

综上所述,40℃的医用泡沫进行浸泡较多酶清洗剂、过氧化氢浸泡对能量器械清洗消毒效果较为显著,可明显提高供应室器械的清洗质量,减少器械返洗,并缩短返洗时间,此清洗方式值得推广应用。