猫胰腺囊肿的诊断和治疗

李振富,马娜娜

(1. 南京莱乐宠物医院(鼓楼分院),江苏 南京 210095 ; 2.南京农业大学动物医学院,江苏 南京 210095)

在人类医学中,胰腺囊性病变包括真性囊肿(也称胰腺囊肿,Pancreatic cyst)、假性囊肿(Pancreatic pseudocysts)、囊性脓肿和囊性肿瘤,临床中需要与胰腺脓肿、胰腺肿瘤和肉芽肿性胰腺炎等进行鉴别诊断。真性囊肿的囊肿内壁覆有上皮,而假性囊肿的囊壁由纤维组织构成,不覆有上皮组织,临床上胰腺囊肿以假性囊肿最为多见。在国内宠物临床中,有犬胰腺外分泌腺癌[1]、来源于胰腺外分泌部的腺泡细胞和内分泌部的胰岛细胞的猫复合型胰腺癌[2]、猫胰腺包裹性化脓坏死[3]和猫肉芽肿性胰腺炎[4]的报道,但是关于动物的胰腺囊肿和假性囊肿的报道却罕见。国外也仅有少量猫胰腺囊肿、假性囊肿和胰腺脓肿的病例报道[5]。本文将来本院就诊的1例猫胰腺囊肿病例的诊断和治疗过程进行报道,以期为少见的猫胰腺囊肿提供更多的数据支持。

1 病例信息

1.1 基本信息 加菲猫,1岁龄,公,5.4 kg,未绝育,免疫完全,驱虫正常每月进行。

1.2 主诉 患猫在家散养,以猫粮和罐头为主食,平时偶尔会呕吐,带毛球,频率为1～2次/月,近几天呕吐频繁,2～3次/d,每次进食后1 h内会呕吐未消化食物,怀疑误食异物前来本院就诊。

2 临床检查

2.1 体格检查 患猫体温38.5 ℃,脉搏180次/min,呼吸频率30次/min,体况评分(Body condition score,BCS)6/9,毛细血管再充盈时间(Capillary refill time,CRT)<2 s。可视黏膜粉红,精神良好,被毛光亮,皮肤弹性下降,轻度脱水(约5%),听诊未见明显异常,触诊未见明显异常。

2.2 血液学检查

2.2.1 血常规检查 患猫淋巴细胞百分比轻度升高(49.3%,正常范围:12.0%～45.0%),单核细胞百分比轻度下降(0.7%,正常范围:1.0%～8.0%),血小板分布宽度轻度降低(14.6,正常范围:15.0～27.0)。

2.2.2 血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A,SAA)检查 患猫SAA浓度<0.5 mg/L(参考值<2 mg/L)

2.2.3 血气分析 患猫钾离子(4.3 mmol/L,正常范围:2.9～4.2 mmol/L)、总CO2浓度(26 mmol/L,正常范围:16～25 mmol/L)、红细胞压积(44%,正常范围:24%～40%)、pH(7.443,7.250～7.400)、碱剩余(BEecf,1 mmol/L,正常范围:-5～-2 mmol/L)和血红蛋白含量(15 g/dL,正常范围:8～13 g/dL)均存在不同程度的升高。

2.2.4 生化检查 患猫各项生化指标均在正常范围内,未见异常。

2.3 影像学检查

2.3.1 超声检查 如图1所示,患猫肝门处、胰腺旁可见一大小约2.69×1.16 cm的不规则囊状结构,壁厚,伴远端回声增强,该结构位于十二指肠大乳头背侧,临近总胆管和胰体,且使十二指肠上抬,外周血流信号不丰富。

图1 腹部超声扫查A:囊肿横切面; B:囊肿纵切面(C:囊肿; L:肝脏; DP:十二指肠乳头)

2.3.2 X线检查 如图2所示,患猫肠道有轻度扩张,其他未见明显结构异常。

图2 腹部X线检查A:右侧位; B:腹背位(箭头:轻度的肠道扩张)

2.4 其他检查 与主人沟通后,对该患猫进行开腹探查,并切除囊性肿物(具体方式见治疗),送检上海兽丘实验室进行组织病理学分析。结果如图3所示,囊肿壁含有平滑肌和扁平的立方形或柱状上皮内衬。

图3 胰腺囊肿病理切片观察(H.E.染色)A:40×; B:100×(星号:有平滑肌壁的囊状结构; 箭头:立方上皮细胞)

3 诊断

结合体格检查、血液学检查、影像学检查和组织病理学检查结果,诊断患猫发生胰腺囊肿。

4 治疗

4.1 手术 将患猫仰卧位保定,采取剑状软骨至脐孔,即腹中线切口,依次切开皮肤,分离皮下组织,沿腹白线切开腹部肌肉、腹膜,暴露腹腔,在十二指肠胰体位置找到囊肿,发现囊肿起源于胰腺右叶。钝性和锐性分离相结合,小心剥离囊肿与胰腺,并结扎囊肿根部(图4)。常规闭合创口,完成手术。

图4 手术过程A:发现并剥离胰腺囊肿(箭头:胰腺囊肿); B:所剥离囊肿

4.2 术后治疗 术后患猫使用阿莫西林克拉维酸钾(60 mg,2次/d,口服)预防感染,使用止血敏(100 mg/d,肌肉注射)预防出血,使用布拖菲诺(2 mg,3次/d,皮下注射)进行疼痛管理,使用注硫酸加贝脂(25 mg/d,静脉滴注)防止胰腺水肿,使用奥美拉唑(10 mg/d,口服)预防呕吐,连续用药3 d。

术后患猫可以正常进食,未出现呕吐表现,恢复良好。

5 讨论

在人类,胰腺囊性病变的常见临床症状之一是疼痛,疼痛提示胰腺炎后假性囊肿和胰腺恶性肿瘤的可能性大。在犬和猫,与胰腺囊肿、假性囊肿和脓肿相关的最常见临床体征是呕吐,有时伴有厌食。急性或慢性胰腺炎和糖尿病常伴有胰腺囊肿、假性囊肿和脓肿的发生[5]。影像学检查、囊液生化检查和细胞学检查等实验室手段有助于胰腺囊性病变的诊断、临床监测和治疗方案的制定。无特异性血清学指标可作为胰腺囊性病变的指标,若伴随胰腺炎发生,可见血清中淀粉酶和脂肪酶升高。人类临床中可在超声内镜引导下,通过细针穿刺采集囊液,进行细胞学检查、肿瘤标志物(如癌胚抗原)检查、黏蛋白和黏度检测,以进一步对胰腺囊性病变定性[6]。在人类,电子计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影和超声内镜细针穿刺等影像学检查方法已应用于临床诊断中;而在小动物临床中,主要的检测手段还局限于数字X线摄影和B超检查,电子计算机断层扫描和磁共振成像刚开始被大范围应用于临床,临床经验指标有待进一步摸索和确定。

假性囊肿和任何临床病理学变化均无关,但是和潜在的胰腺炎有关。由细针穿刺采集到的假性囊肿积液通常为改性漏出液,可进行淀粉酶和脂肪酶检查。人的胰腺炎导致的假性囊肿中,其胰酶含量高于囊性腺癌病例,但该检测指标在小动物中的价值尚且不详。细胞学检查可将假性囊肿和脓肿区分开来,假性囊肿中含有无定形碎屑、一些中性粒细胞和巨噬细胞,罕见少量反应性纤维细胞;而脓肿中含有很多退行性中性粒细胞,以及数量不一的胰腺腺泡细胞,呈典型的炎症反应。犬、猫假性囊肿的胰液颜色可呈红色、绿色、棕色或无色。胰腺假性囊肿中所含液体的细胞密度一般较低,但蛋白浓度可能略有升高[7]。目前,罕见关于从猫胰腺囊肿中所抽吸液体的细胞学特征的报道,可能与来自胰腺假性囊肿的细胞学特征难以区分有关。本病例送检的胰腺囊肿报告中未提及囊肿液检测结果,可能没有特征性病理发现。

在人类临床中,治疗胰腺假性囊肿的方法主要有内科保守治疗、外科手术切除和超声内镜引导的引流术。在对无包裹性坏死、胰腺脓肿和胰腺肿瘤等进行鉴别诊断后,可行超声内镜穿刺引流术。与外科手术切除相比,此方法具有创伤小、避免胰液外漏、治愈率较高等优点,但要注意及时发现堵塞、感染、出血和穿孔等并发症,并加强护理[8]。国外已有采用经皮超声引导下胰腺假性囊肿引流术对犬进行假性囊肿治疗的成功案例,但对于猫的胰腺囊肿和假性囊肿,手术依然是最好的治疗方式。人类临床治疗胰腺囊性病变的方法需要在小动物病例中进一步确认和验证,进而为小动物临床诊疗提供重要的借鉴[5]。

本病例患猫因呕吐前来就诊,通过影像学检查确定十二指肠外有一囊状压迫物,开腹探查和组织病理学检查发现,压迫物为胰腺右叶处生长的胰腺囊肿,其压迫肠道使十二指肠机械性梗阻,从而导致患猫频繁呕吐,采用手术剥离方式移除囊肿后,患猫恢复正常。本病例囊肿送检病理结果显示,该囊肿具有轻度淋巴浆细胞炎症,提示患猫可能有局部腹膜炎和胰腺炎。术后监测未发现异常情况,经手术切除胰腺囊肿和术后药物治疗后,患猫已基本恢复正常。