国内外卫生系统韧性研究现状分析

王冰洁,宁 宁,2,张 宁,刘 莹

(1.哈尔滨医科大学社会医学教研室,黑龙江 哈尔滨 150081;2.黑龙江省公共健康安全及医改策略研究高端智库,黑龙江 哈尔滨 150081)

卫生系统作为各国抵御危机的第一道防线,所面临的不确定因素和未知风险不断增加[1]。强大而有韧性的卫生系统是抵御灾害与日常面临的多重健康威胁的最佳保障[2]。2023年3月,中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》明确提出“到2035年,形成与基本实现社会主义现代化相适应,富有韧性的整合型医疗卫生服务体系”的目标[3]。当前我国新型冠状病毒感染疫情防控已进入“乙类乙管”常态化防控阶段,专家表示后疫情时代我国应加强建设有韧性的公共卫生体系[4]。在我国,建设更具韧性的卫生系统已成为医疗卫生领域研究者的共识。早在2014年,Kieny在《柳叶刀》上发表了《卫生系统韧性:西非埃博拉疫情的反思》[5],开始了卫生系统韧性的关注及研究。近年来,COVID-19大流行暴露出各国卫生系统存在的问题,卫生系统韧性研究重新得到了关注[6],国内外学者纷纷对卫生系统韧性的内涵、评价及提升策略等展开系列探索与研究。本文旨在梳理国内外卫生系统韧性研究的现状,分析该领域国内外的研究主题与动态,以期洞察预判该领域未来发展动向,为卫生系统韧性研究可持续发展提供积极的参考价值。

1 相关概念

“韧性”一词源于对“resilience”的翻译,牛津英语词典将其定义为:“恢复或弹回——即事物受干扰后恢复或弹回到原来状态的能力”。国内学者认为“韧性”一词最接近该词的学术概念和内涵,认为“韧性”是系统在受到打击后的恢复或弹回到平衡状态的能力,并强调持续不断的适应、学习和创新,使得系统在经受打击后变得更加强大[7]。本研究中所指的卫生系统是所有以促进、恢复和维护健康为目的的,致力于开展卫生活动的组织、机构和资源[8]。埃博拉疫情暴发之后,卫生领域开始引入韧性的概念,世界卫生组织定义它为系统、社区或社会暴露于危险之中,维持系统的基本结构和功能,抵抗、吸收、适应以及从灾难中快速有效恢复的能力[9]。

2 国内外卫生系统韧性研究主题

2.1 卫生系统韧性基本内涵研究

卫生系统韧性研究是较为新颖的领域,对于卫生系统韧性的界定,学术界对其理解存在一定差异。国外学者Blanchet等[10]认为卫生系统韧性是系统暴露于冲击中(包括疫情、自然灾害、武装冲突、经济危机等)仍能保持系统的结构和功能,所表现出来的吸收(Absorptive)、适应(Adaptive)和转变(Transformative)能力。Kieny等[5]认为富有韧性的卫生系统能够吸收各种事件对系统的冲击,同时持续提供常规的卫生服务。国内学者宁宁[11]认为灾难性医疗需求激增情境下卫生系统韧性是医疗卫生机构等系统主体呈现为动态变化的耗散结构,当遭受系统内外干扰时,能够及时有效吸收、适应、转变,并演化为新的稳定有序结构的能力。通过对国内外学者对卫生系统韧性的定义梳理、分析发现,大多数学者认为,卫生系统在面临急性冲击、慢性压力时,表现出的吸收、适应、转变等能力,即为卫生系统韧性。

2.2 卫生系统韧性衡量与评价研究

卫生系统韧性的测量评价对于衡量卫生系统韧性水平,构建韧性提升路径与有效进行韧性治理具有重要意义,这也使得卫生系统韧性评价成为国内外研究的重要关注点。国内外学者建立多种关于卫生系统韧性的评价模型或框架,通过各种方法评估卫生系统的韧性。使用访谈、编码、案例分析等定性方法的研究较多,如Pilevari等[12]以新冠疫情下的伊朗作为案例,采访2021年初在伊朗德黑兰的卫生和医学教育部的知情人,通过软系统方法和解释结构建模的混合方法建立卫生系统韧性模型。在评价框架方面,构建了基于韧性特征形成的卫生系统韧性评价框架[13]、基于WHO投入-产出-结果卫生系统模块构建的韧性评价框架[14];在研究时间维度上,Odhiambo等[15]利用政府公开文件和数据,构建了韧性指数和压力指数,用以衡量2011-2015年高度脆弱环境下南苏丹的卫生系统韧性。在研究空间维度上,夏盈盈等[16]在构建包涵6个维度12个指标的公共卫生韧性综合评价指标体系的基础上,采用熵权法计算福州市各县区公共卫生韧性指数,并进行了空间分析。

2.3 卫生系统韧性的影响因素与提升策略研究

探索影响卫生系统韧性的因素,并在此基础上建立韧性提升策略与有效进行韧性治理具有重要意义,大量研究试图通过分析影响卫生系统韧性的因素为强化卫生系统韧性提供优化路径。Barasa等[17]总结出影响医疗机构韧性的因素,包括物质资源、准备和计划、信息管理、治理流程、领导实践、组织文化、人力资本、社会网络和协作等。Ammer等[18]研究得出医疗机构多样化、充足的基础设施、丰富的人力资源、综合应急反应、利益相关者网络等提高了黎巴嫩医疗系统应对叙利亚难民危机的韧性。Meyer等[19]制定了包括在突发公共卫生事件期间维持核心功能所需的能力、关键基础设施和运输及资金等10个主题的清单用以提高卫生系统应对传染病爆发和自然灾害等威胁的抵御能力。通过总结文献内容发现,卫生系统韧性的影响因素及其对策主要集中在卫生人力资源、卫生服务、物资储备、医疗基础设施和政府治理等方面。

3 国内外卫生系统韧性研究发展阶段

3.1 国内卫生系统韧性研究发展阶段

国内首次检索到卫生系统韧性相关文献的时间为2018年,国内研究主题的迁移以2020年为界线分为两个阶段。第一阶段为2018-2020年,属于国内卫生系统韧性研究的起步阶段,这一阶段开始以卫生系统、韧性理论为研究对象,研究主题围绕抗震韧性、指标体系展开,主要涉及到韧性视角下如何评价及提升城市医疗系统抗震防灾能力[20]、如何在安全韧性中构建纳入卫生应急的风险应对模式[21],卫生系统韧性研究初具雏形。第二阶段为2020年之后,是国内卫生系统韧性研究的快速发展阶段,由于新冠疫情的爆发,突发公共卫生事件成为研究重点,国内学者广泛关注作为应急管理新范式的韧性这一主题,该阶段总结我国新冠疫情防控经验,解析反映系统韧性特征的范畴[22];提出应急状态下卫生系统韧性的概念内涵、评价指标体系[23];探索医院应急处置突发公共卫生事件的韧性体系建设策略[24],侧重于疫情防控、公共卫生、卫生应急等方面。

3.2 国外卫生系统韧性研究发展阶段

3.2.1 萌芽阶段(2014-2016年)

2014年,埃博拉病毒导致的疫情爆发对各国卫生系统造成巨大冲击,Kieny[5]在《柳叶刀》上发表了《卫生系统韧性:西非埃博拉疫情的反思》,认为西非各国的卫生系统缺乏韧性,无法更好地应对重大疫情,“卫生系统韧性”研究由此开始。该阶段大多以埃博拉疫情为切入点,对卫生系统韧性的基本理论展开讨论,认为有韧性的卫生系统将通过为紧急和常规卫生需求提供有效的医疗服务来减少生命损失并减轻不利的健康后果[13];并尝试构建一种以韧性理论为指导的综合医疗保健灾害管理方法以降低灾害风险[25],该时期研究热点为埃博拉疫情、灾害管理。由于该阶段研究成果较少,大多是对卫生系统韧性的概念内涵、特征等相关理论进行描述,可以认为该阶段的研究处于萌芽状态。

3.2.2 发展阶段(2017-2019年)

随着基本理论知识的不断深化,卫生系统韧性研究进入发展阶段,研究内容开始转向卫生系统韧性的衡量与评价、关注影响因素的探索与提升策略的探究等方面。该阶段国外学者建立了多种关于卫生系统韧性的评价标准、评价模型或框架;从资源韧性、经济韧性、组织韧性、制度韧性等维度提出影响因素与韧性建设策略。该阶段学界的关注度不断提升,卫生系统韧性研究文献发表量稳步增加,形成了多元化的研究视角、多样化的研究范式,相关的实证研究开始增加,为后续研究奠定了基础。

3.2.3 繁荣阶段(2020-2023年)

COVID-19大流行引发了一轮研究热潮,新冠疫情的爆发暴露出各国卫生系统仍存在问题,提高了学界对卫生系统韧性的重视程度,突发公共卫生事件、新冠疫情的韧性治理、经验教训成为该领域的主要议题,卫生系统韧性相关研究的发文量快速增长。2021年10月,世界卫生组织发布立场文件《在COVID-19疫情期间及以后建设卫生系统韧性以实现全民健康覆盖和卫生安全》,系统介绍了寻求将全民健康覆盖与确保卫生安全结合起来以建设韧性的理由和7项政策建议[26]。国外大量学者以COVID-19大流行作为关键事件做出关于卫生系统韧性的研究报告,根据最新数据、卫生政策报告评估卫生系统在重要领域的可持续性和韧性,以此为基础提出建议[27]。国外学者在该阶段聚焦于COVID-19疫情方面的韧性,2023年5月5日,世界卫生组织宣布:新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫事件”[28]。但这并不意味着新冠病毒流行的结束,还要继续做好防控工作、建设具有韧性的卫生系统[29],国外未来一段时间的研究前沿仍可能集中在COVID-19方向。

4 未来研究的展望

综上分析,目前国内外关于卫生系统韧性的研究正处于快速发展时期,国内研究起步相对较晚,研究内容相对薄弱,国外在该研究领域取得了一定进展,但研究广度和深度有待加强,以下方面将是国内外未来研究及探索的重点。

4.1 采用定量方法进行实证研究或成研究重点

现阶段,国内外学者大多是对卫生系统韧性展开理论解读与分析框架[30]搭建,以及使用案例分析[31]、对关键知情人进行访谈[12]、编码[32]等定性方法对卫生系统韧性展开实证研究。基于定量方法的实证研究相对较少,而现有的定量研究多依赖于政府公开数据作为评价指标来衡量卫生系统韧性,如何进一步探索采用定量方法的实证研究是卫生系统韧性研究需要进一步探讨的问题。

4.2 展现时空动态性的卫生系统韧性评价研究将成趋势

国内外关于卫生系统韧性的评价研究大部分是基于横截面、静态的,呈现出时空动态性的研究相对较少。现有卫生系统韧性的评价研究在时间维度上倾向于特定年份或某一时间段[15],时间跨度并不大;在空间维度上集中于某一地区等单个研究对象上[16],缺乏国家、省域、市域等尺度的研究。因此,在未来研究中既要增加时间跨度的长期变动趋势分析,又要考虑扩充宏观、中观、微观的研究区域以深化研究层次,以实现时间演化与空间格局二者相结合的研究将是趋势。

4.3 多灾种耦合的卫生系统韧性理论框架和评估工具开发将成重要方向

卫生系统作为复杂适应系统,其在运行过程中会受到来自系统内外部各种灾害的扰动,而且由于各灾种之间的相互作用呈现出同时影响效应,多灾种耦合韧性研究难度较大[33]。目前,单一灾害背景下卫生系统韧性的研究较为常见[34],然而一个卫生系统往往受到自然灾害、人为事故等多种灾害的威胁,单灾种评估并不足以全面反映卫生系统的整体性韧性,有必要开展多灾种耦合的卫生系统韧性理论框架和评估工具开发,是有效防范综合灾害风险的必由之路。

4.4 医疗挤兑背景下的卫生系统韧性治理策略或成热点

“韧性治理”作为现代风险与应急管理的一个新路径[35],其治理策略在卫生系统韧性研究中得到不断探索[36,37]。医疗挤兑(Medical Squeeze)指的是病患在短时期内大量集中前往医疗体系进行诊治而导致医疗资源紧张甚至崩溃的现象[38]。面对医疗挤兑带来的巨大压力,韧性成为破解医疗挤兑危机的关键工具。现有研究中关于医疗挤兑情境下卫生系统韧性治理的探讨尚显不足,大部分研究主要是基于常态或突发公共卫生事件的卫生系统韧性提升措施,其结论并不适用于高度复杂、针对医疗挤兑背景下的卫生系统。在现实问题和理论深化的驱动下,医疗挤兑背景下的卫生系统韧性治理策略的探讨或成为研究热点。