超声引导下一步法与二步法在经皮经肝胆囊穿刺引流中的应用效果比较

裘玉琴，张燕

急性胆囊炎（AC）是外科常见的急腹症，首选治疗方案为腹腔镜胆囊切除术，但部分高龄或有严重基础疾病、重要脏器功能不全等高危患者，有较高的手术病死率和并发症发生率，而此时胆囊引流是治疗中重要环节[1]。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）常用的方法有一步法及二步法，本研究拟对两种穿刺方法在PTGBD 中的临床疗效及并发症进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2023 年1 月宁波市第二医院行PTGBD 治疗的AC 患者120 例，纳入标准：（1）符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 年版）》[2]中AC诊断标准；（2）暂时不适合行腹腔镜胆囊切除术；（3）临床资料完整；（4）愿意接受超声引导下PTGBD 治疗。排除标准：（1）怀疑胆囊癌或其他恶性肿瘤者；（2）不适合做介入手术者，如心力衰竭或精神障碍患者。所有患者均签署了知情同意书，研究得到中国科学院大学宁波华美医院人体研究伦理委员会审核批准（KY2022-034-01）。

根据穿刺方法的不同将其分为一步法组和二步法组。一步法组58 例，男37 例，女21 例；平均年龄（73.0±13.6）岁。二步法组62 例，男37 例，女25 例；平均年龄（69.4±13.0）岁。两组基线资料有可比性，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器 使用百胜ML90 彩色多普勒超声系统（意大利百胜公司），选择6 ～15 MHz线阵探头和2～5 MHz 凸阵探头。使用的穿刺材料为18G 穿刺活检针（Dematic）和一次性引流导管（Bard Medical）。对比剂SonoVue 由意大利Bracco 公司生产，使用前将25 mg 冻干SonoVue 粉末溶于5 ml 0.9%氯化钠注射液中，摇动并搅拌成悬浮液，取0.1 ml悬浮液加入20 ml 0.9%氯化钠注射液中。对比剂在制备后6 h 内使用。

1.2.2 穿刺方法 一步法组见图1：术前，进行常规的超声波检查，以评估胆囊病变（水肿、粘连等）和计划穿刺路径上的血管，以确定穿刺的最佳路线。选择一个合适的部位，进行局部麻醉。在超声引导下，根据计划的穿刺路线，将一次性引流导管插入胆囊，见胆汁流出后，推入到位，将引流管固定于皮肤，超声造影评估对比剂渗出情况及腹腔内脏器显影情况，胆囊内充盈范围等，接引流袋，脓液送培养。

图1 超声引导下一步法PTGBD 穿刺示意图

二步法组见图2：在超声引导下先用18G 穿刺针入胆囊，拔出针芯后放入导丝，再将一次性使用引流导管顺着导丝送入胆囊，余流程同一步法组。

图2 超声引导下二步法PTGBD 穿刺示意图

1.3 观察指标（1）穿刺时间：从首次穿刺局部麻醉到放置导管的时间。（2）单次穿刺成功率[3]。首次置管后能持续引流胆汁，若穿刺后引流管未见胆汁或脓液，进行二次穿刺置管视为一次性穿刺失败。（3）疗效评估，评估指标包括术后腹痛缓解时间、体温恢复时间及炎症指标恢复正常时间等。（4）并发症情况。观察术后出血、疼痛、引流不畅及胆漏等情况。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 26.0 软件分析，计量数据以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺时间及一次穿刺成功率比较 一步法组穿刺时间（1.75±0.86）min，一次穿刺成功 52 例（89.65%）；二步法组穿刺时间（3.58±0.82）min，一次穿刺成功61 例（98.38%）。一步法组穿刺时间及一次穿刺成功率均明显低于二步法组（t=11.84，=4.16，均P ＜0.05）。

2.2 疗效评估指标比较 两组腹痛缓解时间、体温恢复时间及炎症指标恢复时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组疗效评估指标比较d

2.3 并发症发生情况比较 治疗过程中，一步法组发生术中并发症6 例，术后出血5 例，术后疼痛6 例；二步法组发生术中并发症6 例，术后出血4 例，术后疼痛4 例，胆漏4 例；二步法组胆漏发生率高于一步法组（=3.87，P ＜0.05）。

3 讨论

AC是较为常见的一种急腹症，特别是在全身状况不佳的情况下，发病率和病死率较高[4]。采用腹腔镜胆囊切除术是其首选治疗方法[5]，然而手术会对有内科合并症的高危人群构成重大风险[6]。东京指南2018[7]推荐PTGBD 应用于AC 的高手术风险患者，可为延迟腹腔镜胆囊切除术的患者创造手术条件，甚至部分非结石性高危AC 亦可通过PTGBD 达到治愈目的。

本研究结果发现，一步法组穿刺时间及一次穿刺成功率均明显低于二步法组（均P ＜0.05）。与二步法相比，一步法因其步骤少，没有导丝的交换，时间明显更短。笔者认为一步法相比较二步法成本效益更明显，不仅因为它的操作时间更短，而且因为使用的材料更少，不需要额外的针、导丝，扩张器等[8]。根据文献，穿刺成功率在90%～100%[9]，与本研究结论相似，但二步法更胜一筹，成功率为98.4%。二步法导丝先置入胆囊中，随后再交换导管，在超声显像上优于一步法的套管针；而一步法组4 例由于穿刺路径上及套管尖端出现气体回声等原因，在超声上无法显示气体区组织的情况及套管头端的具体位置，拔出插管后，又进行了二步法的二次插管。一步法组2 例置管失败，由于套管始终无法突破胆囊壁，尝试数次后放弃，改二步法置管成功。笔者考虑原因为胆囊张力不够大，胆囊壁水肿增厚，胆囊活动度大等原因增加了穿刺困难。二步法组1 例失败，由于患者操作过程中，无法并保持平静，因而放弃。

90%患者在PTGBD 后2 ～3 d 出现明显的临床改善，这与Viste 等[10]结果相近。两组腹痛缓解时间、体温恢复时间及炎症指标恢复时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。研究显示，不同文献报道PTGBD 并发症发生率在0 ～50%[11]。轻度并发症包括疼痛、轻微出血，胆汁局部渗漏，但无胆源性腹膜炎、继发感染（如腹壁脓肿）、无需治疗的出血和导管脱位；中重度并发症包括严重出血和胆道出血(动脉或静脉)、胆漏引起的腹膜炎、脓毒症或胆汁瘤形成需要抽吸或引流，侵犯邻近结构（如气胸和肠穿孔）、迷走神经反应或手术后3 d 内死亡[12-13]。本研究中，手术相关并发症的发生率很低，主要是轻微出血、疼痛和胆漏，没有出现气胸、膈肌创伤或手术相关死亡等重大并发症。两组共9 例发生术后出血，保守治疗均自行止血。操作中疼痛较常见，笔者认为与胆汁渗出有较大关系。一步法可能是由于插管较粗，在穿刺过程中伤害了肝组织或神经，导管部位疼痛也可能是由于导管与肋间神经血管束的密切关系。二步法组4 例出现术中胆漏，可能与导丝交换，扩管，交换导管等待时间长有关。

综上所述，一步法和二步法这两种技术都具有各自的优点和缺点。二步法更安全，因为初始通路是18G穿刺针，损伤较小，从而降低了在错误穿刺的情况下对附近结构（主要是肝脏和肠道）造成伤害的风险；然而使用二步法时需要扩张器扩张，可能会导致胆汁渗漏和腹膜炎。一步法仅需一步即可在超声引导下推进到胆囊中，无需交换导丝，因此操作更快、更简单；然而一步法是通过套管针直接穿刺进入胆囊，穿刺路径的直径增加，主要缺点是可能造成神经血管损伤和邻近器官损伤，特别是在操作失误的情况下，加大了医源性损伤的风险[14]。

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