外侧盘状半月板保守治疗与关节镜下治疗的短期疗效及影响因素分析

郑敏哲，徐君翔，冯宗贤

半月板被认为是一个减震器、压力承载器，以保持膝关节的二次稳定，并在膝关节润滑以及软骨营养过程中起到关键作用。外侧盘状半月板（DLM）是外侧半月板的一种先天性发育畸形，但许多患者没有症状，往往是MRI 检查无意间发现，因此其发生率目前尚没有确切数据。截止目前亚洲人群（韩国10.6%，日本13%）的发生率要高于欧美（美国3%～5%）[1-2]。 双侧DLM 的发生率亚洲高于其他地区，MRI 显示约79%，镜下探查结果则高至97%[3-4]。DLM并不单是外形异常，同时还会导致膝关节应力异常进而出现步态异常。Kim 等[5]曾研究了DLM 患者术后的周围环稳定性时发现，DLM前角及后角的稳定性更差，但体部与正常侧近似，这也解释了为何DLM 前后角容易撕裂。但往往许多患者尽管存在DLM 却并没有症状。原因是因为单纯的DLM 或不发生移位的DLM并不破坏纤维环、负重、减震功能，几乎拥有完整的半月板功能，因此许多DLM患者没有特殊症状，或者不直接引起症状。

DLM 目前常采用保守治疗、镜下手术治疗，其中镜下手术包括部分切除、全切、缝合等。Fairbank[6]首次发现半月板切除术后膝关节出现影像学改变。因外侧半月板切除后可造成膝关节外侧压力改变，在长期随访的研究中尤其如此。但鉴于半月板的减震吸能效应，半月板镜下手术并非留的越多越好，只需要保留足够的稳定区域，避免再撕裂即可。本研究探讨DLM 患者保守治疗与关节镜下治疗的短期疗效，并分析影响其疗效的因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2019 年12 月于宁波市医疗中心李惠利医院行膝关节MRI 检查的3 296 例患者的临床资料，将DLM 患者（196 例）纳入研究。纳入标准：（1）经MRI 检查提示前后角横贯截面超过3 层；（2）既往未经过手术患者。排除标准：（1）在其他医院手术或治疗（36 例）；（2）失访（77 例）；（3）合并骨折、韧带损伤、脑外伤等影响术后康复的疾病（24 例）。

最终纳入患者53 例，其中男19 例，女34 例；年龄14 ～73 岁，平均（47.6±14.2）岁；随访时间36 ～70 个月，平均（52.9±9.9）个月。根据治疗方法不同分为保守组（n=33）和手术组（n=20）。

1.2 方法 保守治疗包括药物治疗[如非甾体类抗炎药（NASIDS）、镇痛药物]、康复锻炼改善肌肉力量及理疗等。镜下手术包括部分切除术、全切除术及半月板成形修复术。手术组在术前，术后1、6、12、24个月及末次随访时进行Lysholm 评分。保守组患者在初次治疗前，治疗后1、12、24 个月及末次随访时进行评分。

1.3 观察指标 将症状改善、无需后续治疗归为有效；症状无缓解或加重症状，需继续口服药物或理疗归为无效。影响因素包括：年龄、性别、机械症状、软骨损伤程度、手术方式。

1.4 术后康复 建议患者术后即可膝关节活动，早期可以用冰敷减少术区的水肿。术后2 周康复锻炼重建股四头肌的力量，8周膝关节活动度大部分恢复，3 ～4 个月获得全部的ROM（关节活动度）及力量。

2 结果

2.1 一般资料 保守组男14 例，女19 例；年龄（51.2±11.2）岁。手术组男5 例，女15 例；年龄（45.5±15.4）岁。两组年龄及性别差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。保守组中，22 治疗有效，11 例治疗失效转关节镜手术，后期手术组为31 例，见图1 ～2。

图1 盘状半月板镜下观

图2 盘状半月板镜下观

2.2 两组治疗前后Lysholm评分比较 保守组治疗前Lysholm 评分高于手术组（P ＜0.05）。两组治疗后Lysholm评分均高于治疗前，两组术后1 个月Lysholm 评分差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后Lysholm 评分比较分

2.3 不同临床表现患者治疗前后Lysholm评分比较根据患者的临床表现，进行亚组分析。机械症状阳性患者治疗前Lysholm 评分低于阴性患者，软骨损伤程度0 ～2 级患者Lysholm 评分高于3 ～4 级患者（t=7.39、8.35，均P ＜0.05）；两组末次随访时Lysholm评分均升高（均P＜0.05），且不同临床表现患者差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 不同临床表现患者治疗前后Lysholm 评分比较 分

2.4 保守治疗失败的影响因素 保守组11 例患者随着治疗时间延长，症状加重，需手术治疗。这部分患者大部分是初次就诊没有机械症状的患者，因此其初始手术意愿不强，即使初期有疼痛、弹响等轻度症状，亦选择保守治疗。其次，部分患者即使存在轻度症状，依旧没有得到充分的休息，继续工作导致症状加重，后期不可避免手术治疗。

2.5 镜下治疗的影响因素 手术组机械症状占比96.7%，而这些出现绞索症状的患者，经手术治疗后，效果良好。由于早期干预，即使存在软骨严重损伤的患者，其满意度仍不错，能满足日常生活需要，因此未进行关节置换。在手术方式的选择中，成形、部分切除及修复3种手术方式临床疗效没有明显差异。而术前由于存在更改手术计划的可能性，并未对3种术式的评分进行对比。因此，术前的评分对手术方式并没有过大的参考价值，而手术方式与术后的评分直接相关。

3 讨论

DLM患者可以是无症状的，出现症状往往是因为不稳定或撕裂的DLM。DLM 典型症状包括疼痛、积液、弹响及屈伸活动受限，股四头肌萎缩及绞锁。由于周围环的不稳定，该症状可能偶尔出现[7]，随着年龄增大，青少年可能出现DLM 的畸形撕裂[8]。目前认为可能源于周围环分离或体部、基质内的撕裂。缝合半月板更是能促进其愈合，减少不稳定。

Bisicchia 等[9]解剖发现DLM 内层血供比较少。Furumatsu 等[10]发现完整DLM 中央区的血供要明显少于髁间区。这些发现都证实修复DLM 后，其愈合可能存在隐患，存在再血管化的问题。本研究中，在修复过程中保持“不勉强”的原则，保留尽可能多的稳定组织，而非所有组织。Smuin 等[11]发现与全切术相比，成形术疗效更好，缝合的患者与部分切除患者相比，功能近似。Haskel 等[12]则经过长期随访，发现与修复手术相比，成形术患者疼痛及活动受限比例更高。本研究结果显示手术方式并不会对后期功能有显著差异，当然这与随访的时间不够长有关（最长70 个月）。而Lee 等[13]发现大部分膝关节存在重度的关节间隙狭窄，但没有进一步退变，其认为年龄高、随访时间长及全切均是关节炎的风险因素。

本研究使用Lysholm评分，因其简单易行，可电话随访，更容易配合。31 例患者经镜下治疗，术后功能评分显著升高，80.6%的患者效果良好。在治疗策略上，首先考量患者的症状，即使存在撕裂，但无明显临床症状（例如机械症状、跛行）或患者要求保守，仍首选保守治疗，如有效，不采取关节镜治疗。针对有症状（例如机械症状、疼痛明显、跛行或无法长距离行走）患者，采取镜下治疗。同时在保守治疗无效转手术患者及初始镜下手术患者中，更多的是力求获得半月板周围环的稳定，内侧缘的成形，而不是强求完全的修复，更多的组织保留。本研究手术组术后末次随访Lysholm 评分均值为（87±15.1）分，在随访过程中，发现与术后1 个月的评分相比部分提高，这与康复相对比较保守有关。

本研究中机械症状多选择镜下治疗，原因在于出现机械症状的患者，症状较重，就诊较早；而没有机械症状的患者，往往存在弹响、疼痛、肿胀情况，但由于没有迫切感，因此部分患者其软骨磨损严重，导致后期即使镜下手术，亦出现无效的情况。

本研究的局限性：风险因素不够细化，没有将症状持续时间纳入因素等。由于保守治疗患者为门诊患者，存在随访时间不准确等因素，因此未将其纳入。其次，疗效仅使用临床功能评分，而未辅以影像学评估，与费用较高有关。本研究为回顾性分析且失访人数比例过高。

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