早期矫治重在“干预时机”

■文/于倩 上海市徐汇区牙病防治所儿童口腔科主治医师

在儿童生长发育过程中，牙颌畸形会在一定程度上影响孩子颌面部的发育，使其出现严重的面部发育畸形。如果等到全部牙齿替换完后才开始牙齿矫正，生长发育开始趋于缓慢，便错失了早期矫正的最佳时机。错畸形持续发展，不仅给以后的正畸治疗增加难度，甚至有可能使原本较为简单的牙性、功能性错畸形发展为严重的骨性错畸形，最后不得不选择外科手术才能达到理想的矫治效果。而早期矫治的目的就是在儿童生长发育的早期阶段，对可能导致错畸形的病因进行预防、阻断和引导，对已经出现的错畸形进行干预和矫治，避免日后发展为更为严重的错畸形，对孩子的颜面健康发育有着重要的意义。

不同年龄段的干预重点有所差异

乳牙列期：早期正畸治疗的目标强调的不是局部牙齿的排齐，而是注重引导牙齿及颌骨的正常生长发育。在孩子的乳牙列期，除了积极纠正口腔的各种不良习惯以外，对于影响颌骨发育方向的“地包天”问题绝对不能忽视。如果单纯是牙性、功能性因素造成的“地包天”，患者只需佩戴几个月矫治器就可能恢复到正常，从而避免不良因素对孩子生长发育的影响。

替牙列期：在6~12岁替牙列期，孩子出现“地包天”和“小下颌”等上下颌间关系异常也需要进行早期生长控制和颌骨矫正治疗。由于不良习惯、替牙障碍等原因诱发的功能性上下颌骨关系异常的患者，在青春发育高峰期前及高峰期阶段一般可用较短的时间、相对比较简单的正畸方法就可得到矫正，取得事半功倍的效果，避免发展成更严重的骨性错畸形，造成严重后果。此阶段儿童及青少年颅面骨骼生长发育快，可塑性较强。对于先天因素导致的颌骨发育异常进行早期干预，大部分患者可以明显减轻畸形程度甚至可以获得理想的容貌。

早期矫治在几种常见错畸形中的运用

对于已经形成的骨性畸形，比如上颌骨矢状向发育不足、下颌后缩、上颌骨宽度不足等，也应当选择适合的矫治器尽早纠正，以促进颌骨朝着正常方向继续发育。上颌骨矢状向发育不足是骨性三类错畸形，也就是骨性地包天的常见表现，患者侧貌呈现凹面型，鼻旁区域较为低平或凹陷。

针对这一畸形，一般可以采用上颌前牵引矫治器来进行矫治。矫治器包括口内和口外部分，口内部分为固定或活动的矫治器，大约在上颌尖牙附近设两个牵引钩，与口外部分的面具通过橡皮筋弹性连接；口外的面具则抵在额头和颏部。利用橡皮筋产生的一般为500克力值的牵引力，将上颌向前方牵引，促进上颌向前方生长。除了上颌前牵引矫治器外，Frankel Ⅲ矫治器对于促进上颌向前方生长也有一定的作用。它的矫治原理是屏蔽掉异常的口周肌肉产生异常的功能压力，消除口周肌肉对牙齿、牙槽骨和颌骨生长的限制，使周围的肌肉环境正常化，从而使牙齿、牙槽骨，特别是上颌，得到正常自然的发育。

下颌后缩，也就是俗称的“小下颌”，是目前临床上较为常见的一种错颌类型，除了遗传因素外，还常常与儿童的腺样体和扁桃体肥大、张口呼吸等因素有关。患儿的牙齿表现为龅牙，侧貌为凸面型，让患儿主动将下颌前伸时，侧貌凸面型能有较大改善。针对这一错颌类型，可以根据患者的具体情况，在Twin-Block、Activator、FrankleⅡ、Herbst等多种矫治器中选择适合的来进行矫治。一般治疗过程为半年至一年，在矫治器的作用下将下颌引导至正常位置，下颌骨的髁突会逐渐改建以适应和稳定在新的颌位，从而促进下颌的前导和矢状向生长。

还有一些骨性“地包天”的病因来自于下颌骨的矢状向发育过度，也就是下巴太长，而上颌骨的发育基本正常。临床上曾经试过用颏兜矫治器来抑制下颌的生长。颏兜矫治器包括与下颌颏部形态相适应的颏兜、头帽和连接两者的弹性牵引圈三个部分组成，给下颌骨一个向后向上的牵引力，从而令下颌后退并抑制下颌继续向前生长。但以往几乎所有的关于颏兜矫治器的临床研究都表明，它并不能抑制下颌的生长，可能只是在短期内有效，但停止戴用后下颌骨仍然是发育过度的。因此，对于下颌发育过度的骨性地包天患儿来说，并没有有效的办法能够干预下颌骨的畸形，只能观察随访到患者生长发育完全停止后，采用正颌手术与正畸联合的方案来治疗。

口腔肌功能训练对于矫治错畸形有辅助作用