心脏病病人运动恐惧现状及影响因素的研究进展

周 欣,李嘉惠,邢 盈,罗慧怡,兰艳莉

《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]指出,我国心脏病的发病率和死亡率随着人口老龄化的发展而升高,2018年农村和城市心脏病死亡率分别是162.12/10万和146.34/10万。康复运动训练可改善心脏危险因素,降低心脏病发病率和病死率。国内外指南/共识[2-3]建议将以运动训练为基石的心脏康复作为心血管疾病二级预防的IA级推荐项目,但大多数病人受传统观念影响,参与运动训练的积极性较低,甚或躲避日常活动。在符合心脏康复适应证的病人中有47%±20%病人会感到与运动相关的恐惧[4]。运动恐惧(fear of movement)又称恐动症(kinesiophobia),是指个体因担心活动或运动会加剧心脏负担,而对活动或运动产生的一种非理性恐惧的不良心理[5],这一心理可使病人出现各种不良情绪,对其康复结局无益[6]。本文就心脏病病人运动恐惧相关研究进行综述,以达到提高病人运动依从性,改善其预后的目的。

1 运动恐惧的概念

1983年,Lethem等[7]首次提出了恐惧-回避模型,主要阐述了病人对待疼痛问题的对抗与回避的两种行为。1990年,Käri等[5]首次提出了运动恐惧的概念。2012年,胡文[8]首次将“Kinesiophobia”引入、翻译为“恐动症”,并在退行性腰腿痛病人中应用。随后,不少国内学者将此概念应用于不同病种间进行科学研究[9-11]。2013年,瑞典学者Bäck等[12]首次将运动恐惧这一概念运用在冠心病病人。

2 心脏病病人运动恐惧的测评工具

2.1 恐惧回避信念问卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)

1993年,英国学者Waddell等[13]基于恐惧和回避行为理论编制了该量表。FABQ共16个条目,均采用Likert 7级评分,从“完全不同意”到“完全同意”评0～6分。各条目得分之和即为总分,最低分为0分,最高分为96分,得分越高表示恐惧回避信念越强。该量表起初多在腰痛病人间应用,于2003年被荷兰学者van Ittersum等[14]调整用于心脏病病人。2010年汪敏[15]将FABQ汉化并用于腰背痛病人。迄今为止,尚未见我国学者在心脏病病人中使用中文版FABQ进行研究。

2.2 心脏疾病运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)

2012年,瑞典学者Bäck等[5]基于疼痛理论编制了TSK-SV Heart。该量表涵盖4个维度,17个条目,分别是危险感知(4个条目)、运动回避(5个条目)、运动恐惧(4个条目)和功能紊乱(4个条目),选项由“非常不同意”到“非常同意”评1～4分。该量表采用 Likert 4级评分,总得分范围为17～68分,大于37分截断值提示具有运动恐惧。该量表Cronbach′s α 系数为0.78,重测信度为0.83,信效度较好。TSK-SV Heart作为首个评测心脏病病人运动恐惧水平的工具,先后被土耳其[16]、波兰[17]和荷兰[18]等国家引入并进行跨文化调适在心脏病病人中应用,均获得了较好的信效度。2019年,雷梦杰等[19]将TSK-SV Heart汉化、跨文化调适,学者仅对量表部分条目的表述进行了修改,其余均与原量表一致。经验证,中文版TSK-SV Heart的信效度较好,可用于我国心脏病病人运动恐惧水平的评估。

2.3 心力衰竭病人情境运动恐惧量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure,FActS-HF)

2018年,德国学者Hoffmann等[20]基于焦虑理论编制了FActS-HF。该量表共15个条目,用于评估心力衰竭病人在不同情境下面对不同运动强度时可能出现的情感和认知反应。每个条目从“根本不”到“非常强”评0～5分,总分0～75分,得分越高说明心力衰竭病人运动恐惧水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.97,重测信度为0.82,信效度较好,可用于评测心力衰竭病人运动恐惧水平。该量表的不足之处在于其得出的因子结构为初步的,未进一步验证。国外关于该量表的研究较少,国内也未见汉化版本。

2.4 冠心病病人运动恐惧量表(Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease,Fact-CAD)

2019年,土耳其学者Ozyemisci-taskiran等[21]开发了Fact-CAD。该量表以日常活动能力为主题,共21个条目,采用Likert 5级评分法,选项由“从不”到“总是”评0～4分,得分越高表示运动恐惧水平越高。该量表的信效度较好,Cronbach′s α 系数为0.92,个体分离指数(PSI)为0.89。Fact-CAD是专门评估冠心病病人运动恐惧水平的工具,其最大的优势是采用了精确的量表开发程序和Rasch模型进行信效度评估,缺点是没有确定的临界分数来判断人群是否存在运动恐惧,只能表明得分越高运动恐惧程度越高。截至目前,该量表尚未被其他学者应用研究,未见中文版本。

3 心脏病病人运动恐惧研究现状

3.1 国外心脏病病人运动恐惧研究现状

2012年,瑞典学者Bäck等[5]编制TSK-SV Heart。2013年,Bäck等[12]使用该量表首次调查了心脏病病人运动恐惧水平,结果显示20%的冠心病病人出现了高水平的运动恐惧。2018年,Bäck等[22]发现急性冠状动脉综合征病人运动恐惧发生率为25.4%,2周后为19%,4个月后为21.1%。提示冠心病病人运动恐惧发生率并不低,且随时间的变化而变化,但短时间内不易消失。

2017年,意大利学者Brunetti等[23]使用意大利语版本的TSK-SV Heart对急性心血管疾病病人的运动恐惧进行了评估,急性冠状动脉综合征病人运动恐惧发生率(86%)高于急性心力衰竭病人(79%)。2020年,波兰学者Knapik等[17]将TSK-SV Heart进行了跨文化翻译,对287例稳定型冠状动脉疾病病人调查发现,62.36%的病人存在运动恐惧。这提示急性期心血管病病人与稳定期病人的运动恐惧发生率均较高。

2017年,葡萄牙学者De Melo Ghisi等[24]使用葡萄牙版本的TSK-SV Heart对300例参与心脏康复的病人进行了运动恐惧的评估,发现有89.6%病人存在运动恐惧,参与心脏康复超过6个月的病人比参与心脏康复低于6个月的病人有着更高水平的运动恐惧。2020年,荷兰学者Keessen等[18]将TSK-SV Heart进行了跨文化调适并在152例参与心脏康复的病人中应用,发现有45.4%的病人存在运动恐惧。2021年,土耳其学者ahin等[25]使用土耳其版本TSK-SV Heart应用在98例冠心病病人中,发现有74.5%的病人发生了运动恐惧,这些病人在完成为期6个月共30节心脏康复课程后,运动恐惧发生率降至34.6%。表明参与心脏康复病人的运动恐惧水平不低。因此,临床工作者应在心脏病病人参加心脏康复期间,尤其关注其出勤率及运动恐惧水平,及时调整康复方案。

3.2 国内心脏病病人运动恐惧研究现状

国内对心脏病病人运动恐惧的研究仍处于起步探索阶段。目前,国内学者多采用雷梦杰等[19]汉化的心脏疾病运动恐惧量表进行研究。

2019年,崔贵璞等[26]调查了350例冠心病病人运动恐惧水平,发现其条目均分为(2.72±0.58)分,高于土耳其学者Acar等[16]的研究。这可能与两者研究对象的年龄不同有关,崔贵璞等[26]的研究对象年龄为(67.2±12.2)岁,而Acar等[16]的研究对象为(55.0±14.9)岁。提示冠心病病人的年龄与其运动恐惧水平相关。

2020年,刘婷阳等[27]调查了275例冠心病支架植入术后病人的运动恐惧情况,显示得分为(46.67±19.96)分,其中有47%的病人为支架植入术后15天内。其得分高于宋晓梅等[28]于2022年对299例冠心病病人的调查结果[(44.07±10.13)分],其中有60%的病人未做相关手术。提示手术与否影响着病人的运动恐惧水平。对病人而言,支架植入术虽然是一种微创手术,但仍具有一定的创伤性。病人可能会担心过早运动对康复不利,从而较易出现运动恐惧。

我国学者早期对心脏病病人运动恐惧的研究多集中在冠心病病人,随后也有学者对心力衰竭病人的运动恐惧进行研究。2020年,张秀婷[29]对305例成年慢性心力衰竭病人进行运动恐惧调查,结果显示平均得分为(39.45土6.91)分,其中有58.4%的慢性心力衰竭病人伴有运动恐惧。2022年,秦静雯等[30]对260例老年慢性心力衰竭病人进行调查,发现老年慢性心力衰竭病人运动恐惧发生率为65%,运动恐惧量表总分为41(37,49)分。表明心力衰竭病人运动恐惧发生率和得分均较高,并与年龄密切相关。

以上研究表明运动恐惧在心脏病病人中较常见,并且国内外研究趋势相似,学者们对心脏病病人运动恐惧的研究主要集中在冠心病人群。但有学者指出合并心力衰竭的冠心病病人具有更高水平的运动恐惧[5]。建议未来可对我国不同地区不同类型心脏病病人运动恐惧的发生情况进行大规模研究,对运动恐惧的干预研究进行探索。

4 心脏病病人运动恐惧的影响因素

结合国内外相关研究及文献整理分析,本文将从人口学因素、疾病因素、心理因素、运动自我效能等对心脏病病人运动恐惧的影响因素进行综述。

4.1 人口学因素

4.1.1 年龄

我国人口已日益趋于老龄化,心力衰竭病人患病率随年龄增大而明显增加[31]。研究表明,老年病人运动恐惧得分高于年纪轻者[26],这与刘婷阳等[27]的研究结论一致。Brunetti等[23]的研究也表明运动恐惧与年龄呈正相关,即年龄越大病人运动恐惧程度越高。这可能与老年人大多为非单病种,且随着年龄的增长,器官功能逐渐下降有关,老年人为了避免意外事件的发生,会尽可能地避免远行和减少不必要的活动。

4.1.2 性别

张秀婷[29]认为,女性运动恐惧的发生率高于男性,这与Bäck等[22]的想法一致,Bäck认为性别影响运动恐惧发生率。这可能是与男女生理结构存在差异有关,女性情绪稳定性低,对于恐惧、焦虑等情绪的记忆持续时间更长。而土耳其学者Acar等[16]的研究结果与上述研究相反,Acar认为男性运动恐惧的发生率高于女性。这可能是因为男性在现代社会中是家庭的主要建设者和体力的承担者,在日常生活中感受到的经济压力较大,易产生焦虑和抑郁等不良情绪。虽然以上研究结论不一致,但均表明性别和运动恐惧相关。

4.1.3 学历

王亚欣等[32]研究表明病人的运动恐惧得分与其文化程度相关,即学历高者比学历低者运动恐惧得分低,这与Brunetti等[23]的研究结果一致。这可能与受教育程度较高的病人往往知识素养也较高有关,学历高的人对于疾病的理解能力和接受能力较强,经过医护人员的讲解,更能理解疾病发生机制和运动带来的益处,而学历低的人常较难做到这一点。

4.1.4 职业状态

Brunetti等[23,26]研究均认为无业人员的运动恐惧均值高于在岗人员,这可能是与无业人员的可自由支配时间多于在岗人员有关,在岗人员工作时常会忽略自身处于疾病状况,而无业人员在空闲时间更易关注到自身的身体状况,对于日常的活动会格外注意,会尽可能规避活动风险。

4.1.5 婚姻状况

郑栋莲等[33]认为有配偶人员的运动恐惧水平低于无配偶人员,这可能与有配偶人员可获得的社会支持更多有关,此类人员因疾病带来的心理压力可以通过家庭支持得到一定的缓解,配偶也可以帮助病人更加理性地对待疾病。

4.1.6 家庭月收入

宋晓梅等[28]的研究显示,家庭经济状况与运动恐惧水平相关。这与De Melo Ghisi等[24]的观点一致。这可能是因为家庭月收入低的病人担心因自身疾病情况需要使用的经济费用较多有关,因此此类病人为了减少家庭的经济负担,会尽可能减少不必要的活动以免诱发心血管意外事件的发生。

4.2 疾病因素

病程、合并症和心功能等与运动恐惧密切相关[34]。崔贵璞等[26]指出病程是冠心病病人运动恐惧的影响因素,冠心病并发高血压者运动恐惧均值更高。Bäck等[5]指出冠心病合并心力衰竭者具有更高水平的运动恐惧。这与崔贵璞等[26-28]观点一致。刘婷阳[27]认为合并心力衰竭和心功能较差的冠心病病人运动恐惧水平较高。宋晓梅等[28]认为合并脑卒中的冠心病病人运动恐惧水平较高。针对此类病人,在进行治疗和护理时要多方面考虑,根据病人的实际情况制订特定的方案,以期帮助病人改善心功能。

4.3 心理因素

躯体疾病多与情绪障碍共存[35],运动恐惧与心理因素密不可分[36]。Knapik等[17]的研究表明,运动恐惧水平越高,不良情绪越严重。此处探讨的焦虑抑郁症状属于情绪范畴,不同于精神科疾病范畴的焦虑症和抑郁症。焦虑是指一种烦躁情绪,抑郁是指一种沮丧情绪。持久的焦虑抑郁是心血管疾病预后不良的预测因子之一[37]。有学者认为焦虑、抑郁症状是运动恐惧的不良因素,对康复治疗无益[6]。国内有Meta分析表明,我国心力衰竭病人焦虑、抑郁发病率均超过40%[38]。因此,临床工作者要及时关注心血管疾病病人的心理状况,引导病人说出内心最真实的感受,同时注重团队合作,邀请心理咨询师、康复师和营养师等共同参与病人的治疗,调动院内一切可调动资源来改善病人的不良情绪。

4.4 运动自我效能

运动自我效能也是影响病人运动恐惧的重要因素[30]。运动自我效能是指人在遇到困难时坚持锻炼的信念[39]。运动自我效能高者更能够克服运动中遇到的困难,参与心脏康复的积极性也更高,而心血管病病人运动自我效能得分较低[40]。提示医护人员在病人在院期间要通过健康宣教,如手册宣发、视频讲解等,保证病人知晓运动的重要性以及运动姿势的正确性,帮助病人树立运动的信心,以便病人出院后也知晓运动要点。

5 小结与建议

病人的运动积极性受运动恐惧的消极影响。运动恐惧这一现象在心脏病病人中常见,且得分不低。相比于国外,国内对运动恐惧这一领域的研究起步较晚。现存在的问题:1)国外已有成熟可靠的运动恐惧量表,而国内仅仅是汉化了该量表,并无本土化评测工具。建议未来可开发适合我国国情的心脏病病人的运动恐惧量表。2)国外对运动恐惧领域的研究更深入、广泛,建议国内学者未来可从多角度进行研究,进一步分析我国不同地区不同类型心脏病病人运动恐惧的情况。3)目前国内关于心脏病病人运动恐惧的干预研究较少,临床医院也大多未对心脏病病人运动恐惧启动早期筛查,建议未来可对心脏病病人开展运动恐惧护理管理和干预研究,将理论转化,把研究成果应用至临床,为临床提供信息支持。