角色转换视角下产后抑郁发生发展模型的解释性案例研究

林宇萍，周天纯，周慧欣，朱新丽，丁焱，Simone Schwank

1.200032 上海市，复旦大学护理学院

2.200090 上海市，复旦大学附属妇产科医院护理部

3.200090 上海市，复旦大学附属妇产科医院产科门诊

4.17177 Sweden，Department of Clinical Science，Karolinska Institute

产后抑郁（postpartum depression，PPD）是全球产后女性常见的心理健康问题之一。Meta 分析显示全球PPD 总体发病率为17.7%［1］，中国总检出率为15%［2］。越来越多的研究表明，PPD 对女性及其后代身心健康甚至家庭环境均会产生深远的不良影响［3-4］。WHO 也将PPD 定义为育龄期妇女的重大致残性疾病，防治形势严峻。有研究指出采取有效的预防干预措施能够防止抑郁症状的出现或加重［5］，然而，传统的预防干预是基于疾病的预防视角，将PPD 视为心理疾病或精神障碍，较难为产妇及其家庭所接受，导致干预动力不足、依从性差，削弱预防的有效性［6］。本研究团队长期致力于围生期心理保健的科学研究和实践探索［7-10］，提出将“角色转换”作为预防PPD 的新视角，并形成了初步的理论构想，即通过改变传统疾病视角，将“预防PPD这一心理疾病”转变为“帮助产妇完成角色转换任务”，这样不仅易被产妇及其家庭所接受，还容易在预防干预过程中与产妇达成共识、形成合力，“润物细无声”地完成预防保健。本研究期望通过解释性案例研究方法对此理论构想加以验证，同时为开发有效的PPD 预防措施找到敏感的干预靶点。

1 对象与方法

1.1 研究方法

案例研究（case study）是一种实证研究，适用于回答“怎么样（how）、为什么（why）”的问题，用于深入探究现实生活环境中正在发生的现象，且研究者对该现象不能进行控制或仅能进行极低程度的控制［11］。案例研究属于质性研究的一种，包括描述性案例研究（descriptive case study）、解释性案例研究（explanatory case study）和探索性案例研究（exploratory case study）。根据研究纳入的案例数量又可分为单案例研究（single case study）和多案例研究（multiple case study）。案例则是研究中的分析单元，一个案例类似于围绕同一问题设置的一个试验，其中解释性案例研究强调对研究资料进行因果关系的确认、分析和解释［12］，通常在研究设计阶段即需构建理论假设，以指导资料的收集及案例的分析，再根据分析结果对原先的理论假设进行佐证、修改或扩展，或产生新的、更为恰当的理论。本研究拟应用解释性案例研究的方法，基于团队前期理论假设，对经历过PPD 症状的产妇进行访谈，以深入了解其分娩后的经历和感受，从而分析症状产生的原因，根据分析结果验证或修正理论假设。

1.2 理论假设

根据经典的素质-压力模型，影响PPD 发生发展的两个主要因素为“素质”和“压力”，且其不会单独导致抑郁的出现，只有当两者结合时才会诱发个体的心境障碍［13］。“素质”属于远端因素，即指发生PPD 的易感性，如人格特质等；“压力”属于近端因素，即产妇所面临的压力。考虑到“素质”源于遗传或早年经历等，通常很难改变，故本研究团队在前期研究中重点关注可干预、可改变的压力端。基于前期的质性和量性研究结果［9-10］，结合现有文献和理论（人际理论、认知理论）进行分析和总结后发现：产后女性所经历的心理困扰，大部分和角色转换直接或间接相关；产后女性的角色转换是一个挣扎的过程，其压力主要集中在自我和人际关系方面，本团队将其归纳为“角色转换视角下PPD 发生发展的自我-人际模型”，具体总结如下：“与自我的关系”主要来自产妇自己的康复情况、生理状态，对角色转换的认知和对社会支持的感知等。“与他人的关系”主要聚焦在以下3 个方面：（1）与婴儿的关系：履行母亲职责、照顾婴儿方面的问题；（2）家庭结构发生改变以后，和配偶关系如何调整的问题；（3）与当下重要他人（如婆婆、月嫂等）关系如何调整的问题。

1.3 案例选择

1.3.1 纳入标准和排除标准：选取2022 年11 月—2023年1 月在复旦大学附属妇产科医院产后康复门诊进行产后常规检查的分娩活产婴儿的产妇。纳入标准：（1）在中国文化背景下成长至成年；（2）年龄≥18 周岁；（3）产后半年内任何时期确诊为PPD（由精神科医生根据《精神障碍诊断与统计手册》［14］进行诊断）或者经历了PPD 症状［爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分≥13 分］；（4）沟通表达流畅。排除标准：处于精神疾病急性发作期和/或合并严重躯体疾病。本研究已通过复旦大学附属妇产科医院伦理委员会审查（伦审2019-51），所有产妇在受访前已知情同意并自愿参加本研究。

1.3.2 选取方法：采用理论抽样法，并遵循“复制法则”［11］，即选取的案例要么能产生相同的结果（即“逐项复制”），要么能由于可预知原因而产生与前一案例不同的结果（即“差别复制”）。案例数量以资料分析时资料达到饱和为原则，应保证理论假设中的每方面压力因素至少有2 个相互独立的案例，这样在同一压力因素中可形成“逐项复制”，在不同压力因素之间可形成“差别复制”。若分析案例结果出现新的压力因素，则需要对原先的理论假设进行修订，再至少运用另外2 个案例，对修订后的理论假设进行检验。

1.4 资料收集

采用面对面、半结构式个人深入访谈来收集资料。两名研究者至产后康复门诊的检查诊室门口，指导产妇填写量表，并查看EPDS 填写的结果。若产妇EPDS 评分≥13 分，则通过询问“您最近一段时间的心情怎么样呢？”来初步评估其是否为错填或误填，同时评估产妇的表达能力与配合程度，并初步判断其可能的问题，随后请符合纳入标准的产妇在完成全部产后检查后至产后康复门诊的某一独立房间（2 号诊室）。另1 名研究者则至2 号诊室等待，负责访谈受访产妇。其中有1 名研究者为本院孕产妇心理保健门诊的专科护士，拥有心理治疗师资质，长期从事围生期心理保健。另外2 名研究者均为复旦大学护理学院孕产妇保健方向的硕士研究生，接受过系统的质性研究方法、专业的心理专业知识的学习和训练，同时在本院的孕产妇心理保健门诊参加过实践学习。

访谈室安静舒适，不易受外界干扰，仅由1 名研究者对产妇进行一对一访谈。访谈前，首先向受访产妇介绍自己，再详细说明研究的目的、过程、所需时间及保密原则，在取得受访者同意后请其签署知情同意书，并对访谈过程需要录音进行说明以征得同意。访谈时，以“请您谈谈分娩后的经历和感受？”开头，让受访者自由阐述，访谈者则以倾听为主，不轻易打断发言，而是予以认可和鼓励的回应，同时穿插适当的追问以获取更多的细节；访谈后期可对照自我和人际关系方面因素，对未提及的方面进行提问以补充。例如，若产妇未提及其与婆婆的相处情况，则可询问“您和您婆婆的关系怎么样？”。提问时避免诱导性问题，不对受访者的言论进行价值判断。访谈过程中应观察和记录受访者的面部表情、肢体动作等非语言信息，了解其情绪变化以确保语言信息的真实性，每次访谈时间为25～83 min，平均访谈时间约为44 min。无论受访产妇是否接受访谈，均应告知其后续寻求心理保健服务的必要性。

1.5 资料整理与分析

访谈结束后，于24 h 内将访谈录音逐字逐句转录为Word 文稿，同时标注受访者说话的语气、停顿等非语言信息，模糊或存疑处则返回至访谈对象处征询意见。运用Max QDA 2022 质性资料分析软件协助整理文本信息。采用建构性解释的分析方法［13，15］，将每个案例结果与预设的理论假设进行比较，从而验证或者修正该理论，然后将案例的其他细节与修正后理论进行比较，再修正，再与其他案例比较，不断重复该过程，每次重复均可以从新的角度分析资料。

2 结果

2.1 受访者一般资料

本研究选取了20 名经历过PPD 症状的产妇，其中有5 名产妇拒绝受访。最后访谈的15 名产妇处于产后38～97 d，年龄范围23～38 岁，仅2 名产妇年龄≥35 岁，其中80%的受访者文化程度在本科及以上，除了案例L外其余产妇均是初产妇；此外，大部分产妇分娩后于家中康复，婆婆是最常见的产后照顾者，其次是母亲、月嫂。具体信息见表1。

表1 受访者一般资料（n=15）Table 1 General information of respondents

2.2 案例分析结果

本研究中受访产妇产生抑郁情绪的原因未超出原先理论假设中的自我和人际关系方面因素，进一步归纳为4 个方面的压力因素：“不能照顾好自己”“不能照顾好婴儿”“不能处理好与重要他人的关系”“不能处理好与配偶的关系”。具体分析结果见表2，各问题具体原因的分布情况见图1，受访者访谈原话情况扫描正文首页二维码查看附表1。

图1 各问题具体原因的分布情况Figure 1 Distribution of the specific causes of each problem

表2 案例分析结果Table 2 The results of case analysis

在“不能照顾好自己”的问题中，产后睡眠不足是影响产妇自身康复最常见的原因，影响睡眠的原因包括：奶量少、宝宝哭闹频繁或害怕堵奶导致夜间频繁喂奶或喂奶时间过长，而影响夜间睡眠（案例B、J、M），也有产妇自述产后早期无缘由失眠（案例D）。

“不能照顾好婴儿”主要由产妇知识技能不足引起，且此部分产妇中大多数并不满意重要家属提供的支持，与其存在婴儿照护理念不和的冲突（案例A、B、C、D、G、H、O）。

“不能处理好与重要他人的关系”是最常出现的问题，而影响产妇与重要他人关系最常见的原因则是婴儿照护理念不和，婆婆则为其中最常发生冲突的重要他人，且大部分产妇与其婆婆均存在照护理念不和的矛盾（案例B、C、E、G、I、K、M、N）。

在“不能处理好与配偶的关系”问题中，若配偶未处理好产妇与重要他人之间的冲突则经常会进一步影响产妇与配偶关系（案例E、F、G、I、K、N），这也是影响二者关系最常见的原因，具体情况包括偏向婆婆（案例E）、放任不管（案例N）、偏向产妇但处理无效（案例G）；部分产妇还会考虑到配偶的感受而减少倾诉，二人情感交流常也随之减少（案例F、G、I）。

3 讨论

本研究团队前期基于素质-压力模型、人际理论、认知理论及既往相关研究结论提出了“角色转换视角下PPD 发生发展的自我-人际模型”，该模型是针对素质-压力模型中的压力端形成的中域理论，以期对PPD症状的发生发展做出解释，找到“近端”的具体原因。解释性案例研究是为数不多的能够对预先设定的理论假设进行检验或修订的质性研究方法［12］，本研究采用此方法，很好地验证了角色转换视角下PPD 发生发展的4个方面的压力因素，并归纳为“不能照顾好自己”“不能照顾好婴儿”“不能处理好与配偶的关系”及“不能处理好与重要他人的关系”，其相互影响，相互作用，一方未妥善处理就可能迁延另外一方面，从而引发抑郁情绪。

3.1 与自我的关系

本研究中产妇“不能照顾好自己”多来源于生理相关的原因，主要包括产后身体恢复不佳及睡眠不足。其中睡眠不足更为常见，大多由照护婴儿引起，与刘璐［16］的研究结果相似。如因夜间喂奶致频繁觉醒而引起正常睡眠周期紊乱，总体睡眠时间减少，产妇因此自感白天精力不足，内心烦躁，甚至引起判断力和记忆力的下降；另外，本研究还发现有产妇产后早期并无特定原因而失眠，可能与其自身睡眠问题相关。此外，来源于心理社会方面的因素，如不能适应产后改变、事业压力大，这是由于产妇无法应对新的母亲身份与原来的自我身份及职业身份之间的冲突，而感到自我身份的丧失及职业身份的难以平衡，从而对未来生活失去了期待与向往，导致心情郁闷难以释怀，而人际心理疗法理论中就提到，无法适应新旧角色的转变确实会引发抑郁等负性情绪的产生［17］。

3.2 与婴儿的关系

本研究中“不能照顾好婴儿”主要的问题集中在婴儿照护知识技能缺乏和主客观支持不足方面。本研究访谈的产妇大部分初产妇，初为人母的产妇常缺乏照护经验，一项质性研究发现初产妇面对频繁哭闹、作息不规律的宝宝时会感到紧张焦虑，自身不娴熟的照护方式又会让其感到内疚和自责［18］。此外，配偶与照顾者若未能提供充足、有效的婴儿照护支持也会增加产妇的育儿压力。KANG 等［19］研究结果显示，产后有人帮忙照顾婴儿能够降低PPD 的发生风险，但需要注意的是，外界的育儿支持要适度，本研究发现若过多地代劳婴儿照护事务会导致产妇产生依赖心理，对自己独自照护婴儿的能力丧失信心，感到焦虑万分，从而引发不良情绪。根据MERCER［20］的母亲角色达成理论，产妇分娩后逐渐发展照护婴儿的能力，并与其建立起亲密关系，即能够达到角色认同阶段，适应母亲角色并感到快乐和满足。

3.3 与重要他人的关系

本研究中产妇分娩后的重要他人主要为产后照顾者，包括婆婆、母亲及月嫂。其中，产妇与婆婆更容易发生人际冲突，二人矛盾大多体现在婴儿照护理念不和方面，产妇认为婆婆的育儿观念陈旧、照护方式随意，婆婆则坚持己见或需产妇多次强调才做改变且经常会恢复原状。然而产妇很少会选择正面冲突，通常由配偶代为转达，或憋在心里导致苦闷心情得不到排解而加剧不良情绪的发展。既往有研究发现，婆婆经常会在育儿等各方面干涉过多［21］，本研究借助家庭系统理论［22］中的概念，将此归纳为“边界不清”，即产妇与其配偶组成的夫妻次系统和配偶与婆婆组成的母子次系统间的边界模糊，婆婆对夫妻次系统干涉过多。而根据DUVALL［23］划分的家庭生命周期，此时家庭发展的重点任务应在于夫妻二人调整婚姻关系，适应有孩子的生活，因此婆婆的过多干涉对整个家庭的健康发展是不利的。不过，尽管婆媳关系如此难以调和，很多产妇还是迫于现实的因素选择与其长期居住，比如找不到其他合适的照顾者，聘请育儿嫂经济负担太大。

3.4 与配偶的关系

而在本研究中，产妇与配偶的关系冲突则最常建立在产妇与婆婆的关系冲突之上，表现为“配偶未处理好产妇与婆婆的冲突”，与刘嫣等［24］的研究结果相似。另外，本研究还发现尽管有的配偶会全力支持产妇，努力调解婆媳冲突，但调解无效的结果也会让产妇逐渐迁怒于配偶，进而逐渐减少与配偶沟通。而配偶是产妇最核心的支持来源，且本研究发现相比于婴儿照护的支持，产妇更希望得到配偶的情感支持，不过很多时候配偶并不能提供产妇想要的支持，NG 等［25］对PPD 女性配偶的经历进行探究后发现，大部分男性均无法意识到产妇不良情绪的严重程度。此外，在婴儿照护方面，本研究中很少见到配偶参与的身影，主要是由于大部分产妇的配偶均需忙于工作。但很多产妇关注的并不是配偶的参与程度，而是配偶的积极程度，即其是否能够主动去学习照护知识，主动去承担一些力所能及的照护任务。

4 小结

本研究不仅验证了角色转换视角下PPD 发生发展模型的理论构想，还具化了各个方面的常见类型，为PPD 预防实践提供了具体的干预靶点，更为未来构建预防性干预方案提供了丰富的信息，未来可基于这4 个方面的压力因素进一步寻找有效的干预手段，帮助产妇顺利度过产后心理问题高发期，从而预防PPD 的发生。此外，本研究中经历过PPD 症状的高龄产妇和或经产妇的案例较少，并不明确此部分人群是否存在新的压力因素，故今后研究还需对此部分产妇做进一步深入访谈，从而对PPD 发生发展模型进行补充、完善。

作者贡献：林宇萍、周天纯、周慧欣负责收集访谈资料；林宇萍、周天纯负责资料转录与分析；朱新丽负责质量控制；林宇萍、丁焱、Simone Schwank 负责提出研究命题；林宇萍、丁焱负责设计研究方案；林宇萍负责起草、修订文章；丁焱负责文章的审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。