产后出血怎么办

■赵沛霞（会宁县中医医院妇产科）

产后出血是全球产妇死亡的主要原因，产后出血过多可能导致产妇出现贫血、失血性休克以及宫腔内感染，严重时可能会引起母子死亡。本文主要介绍了产后出血的管理以及治疗指南，以帮助产科医生了解相关治疗方案，提高产后出血的治疗效果。

在以往研究中，产妇一旦发生出血，保守措施可能无法及时控制出血。因此侵入性手术必须及时进行，以避免发生严重的医疗安全事故。所以产科医生必须考虑所有可用的干预措施，以阻止出血的发生，才有可能挽救产后出血患者的生命。

球囊填塞术

子宫填塞技术用于控制产后出血已有多年。最初使用的是滚筒式纱布包，但由于其潜在的创伤隐患逐渐被替代。最近球囊填塞的使用逐渐受到青睐。该设备不仅可以快速部署，阻止大多数的出血，在插入和取出时可以减少疼痛，而且还可以保留产妇的生育能力。主要方法就是将导管插入宫腔，球囊内注满适温的无菌水或生理盐水，此时腹部触诊时子宫变硬，直至止住出血。如果通过子宫颈或导管腔观察到很少或没有出血，则认为填塞试验呈阳性，应避免剖腹手术。虽然子宫内气囊填塞术还没有被证明优于其他控制产后出血的方法，但它的创伤最小，速度最快，没有严重并发症，因此它是产后出血管理合理的第一步。

子宫压迫缝合术

子宫压迫缝合线的作用方式与手工压迫相似。主要原理是通过缝扎、捆绑以及压迫子宫，形成局部血栓，从而降低子宫血流量。它们对难治性子宫弛缓最有效，但也用于胎盘保留和凝血病治疗。其优点包括成功率高，开腹手术时易放置，可保留生育能力。其缺陷是容易出现切口愈合不良、坏死等问题，其并发症包括子宫壁侵蚀，子宫坏死和子宫积脓，但是，子宫压缩缝合线如U 型缝合线的改进可减少这些并发症。如果双手压迫子宫达到体内平衡，子宫压迫缝合线将更有可能成功止血，但压缩缝合线的具体位置需要操作者的精准判断。如果发现胎盘附着部位大量出血，可使用胎盘床缝线结扎血管。

动脉结扎术

当其他控制产妇出血的方法失败时，髂内动脉结扎术和子宫动脉结扎术被认为是有用的方式。双侧子宫动脉上行结扎术，剥离范围一般不在输尿管和髂静脉附近，止血效果良好,不会导致子宫缺血性坏死。而髂内动脉结扎术,必须准确辨认髂外动脉和股动脉，如果判断有误，可能引发盆底大出血，威胁产妇生命安全，因此难度较大。动脉结扎技术是非常具有挑战性的，且耗时长，适用于血流动力学稳定的患者，主要风险包括下肢缺血、神经病变、肠阻塞和周围神经缺血。手术成功后，产妇可保留生育能力。

血管造影动脉栓塞术

栓塞治疗产后出血是一种非常有效的治疗方法，子宫动脉栓塞术成功率高达85%～95%。子宫动脉是髂内动脉前干的分支，为子宫提供主要的血液供应。因此子宫动脉栓塞可以提供准确的出血控制，降低并发症和保留生育能力。可吸收性明胶海绵是子宫动脉栓塞剂的选择，因为它可以充分止血，且允许在2～4 周内形成侧支循环，因此可以防止缺血。经股动脉造影是子宫动脉栓塞的常规途径。但是采用经桡动脉手术路线越来越多，经桡骨入路的优点包括在凝血功能障碍的情况下更能保证进入部位的止血，具有良好的置管角度，并且能够消除术后卧床。缺点主要是手术时间较长，更难以进入容易发生血管痉挛的小动脉，主要并发症包括发热、血管穿孔、下肢缺血等。

输血疗法

对于健康的年轻妇女，可以在低血红蛋白水平的情况下维持充足的供氧。然而，在血流动力学不稳定，同时存在心肺疾病或凝血功能障碍的情况下，产妇通常需要使用血液制品。一般通过血红蛋白浓度、血小板计数和凝血功能的测定能实现最佳治疗。然而，在危及生命的情况下，可能需要输注大量红细胞、血小板、新鲜冷冻血浆或冷沉淀进行经验性治疗。

有研究表明，使用术中血液回流来挽救产妇重大出血，有相当大的意义。使用细胞挽救术的一个难点是重新输注可能会导致危及生命的并发症。尽管研究表明在剖宫产手术中接受细胞挽救和再灌注的妇女，可以在产妇状态较好时使用，但这种技术无法全面保证其安全性。如果要使用细胞挽救术，建议在手术野冲洗和消除羊水严重污染后再开始收集细胞，这样可能会提高安全性。

重组活化因子VII

重组活化因子VII (rFVIIa)是一种合成的维生素K 依赖糖蛋白。rFVIIa 是通过激活凝血级联的外部途径，从而增强凝血酶的生成，并在损伤部位形成稳定的纤维蛋白栓。rFVIIa 最初是为了使用因子Ⅷ或IX 抑制剂治疗血友病 患者的出血而研发的。rFVIIa 也已成功用于预防或控制其他几种情况下的出血，包括血小板减少症、血小板功能障碍、肝功能受损、广泛的手术和大量出血的严重创伤。尽管关于产后出血时使用rFVIIa 的随机对照研究尚未发表，但病例报告表明其在帮助控制产后出血方面有很好的效果。在产后出血中使用rFVIIa 必须考虑到疗效、副作用（包括增加血栓栓塞风险）以及治疗的成本。美国麻醉学家协会建议，当传统的治疗微血管出血的方法已经用尽时，在所有的内科和外科治疗失败后，以及多次输注红细胞和新鲜冰冻血浆后，在子宫切除术之前，应考虑使用rFVIIa 方式治疗。

子宫切除术

子宫切除术通常是产后出血的最终治疗方案，最常见的适应证是子宫张力减退和胎盘增生。如果其他干预措施止血失败，继续出血的患者应该进行子宫切除术。及时控制子宫出血对于降低发病率和防止死亡至关重要，因为持续失血可导致弥漫性血管内凝血。子宫切除术的手术技术和准备取决于手术的时机和适应症。围产期子宫切除术是一项具有技术挑战性的手术，其并发症包括手术部位感染、膀胱和输尿管损伤、进一步的腹内出血和其他器官损伤。

总的来说，产后出血处理不当将会引发严重后果，因此在临床中必须引起重视。针对产后出血，医护人员应根据出血原因充分评估，采取积极有效的治疗方案，并对孕产妇的分娩过程予以全过程实时监测，快速止血，同时补充血容量，纠正失血性休克，避免感染发生，最大限度地消除可能诱发产后出血的一系列因素，以确保患者能够得到及时有效的治疗。