《世界老年人跌倒预防和管理指南:一项全球倡议》解读

潘一鸣 李耘 马丽娜

跌倒是一种常见的老年综合征,可导致死亡、残疾或组织损伤,是全球意外伤害死亡的第二大原因。据全球疾病负担研究报告,从1990年至2019年,在全世界70岁及以上老年人群中,跌倒所致死亡率增加了15.28%,在2019年死亡原因中位列第13[1]。在中国大陆60岁及以上人群中,2019年跌倒发生率为3799.4例/10万人口,死亡率为39.2例/10万人口,均较前大幅上升,与全球范围的跌倒负担增加趋势一致[2]。跌倒常伴随骨折、颅脑损伤等,增加住院、残疾、死亡等医疗保健负担。为了使跌倒相关负面影响最小化,必须对跌倒的危险因素进行充分了解、评估、管理和干预。但既往跌倒相关指南更新较慢,跌倒危险因素识别、流行病学、发生机制、智能手段应用等最新的研究成果未被纳入其中,缺少对医院、康复机构、疗养机构等特定环境下跌倒管理的证据,并且存在一些相互矛盾的观点,影响了指南的效能。

为解决上述问题,由来自39个国家的96位跌倒领域专家组成的世界跌倒指南(WFG)特别工作组,从国际视角出发,在现有跌倒相关指南的基础上,结合最新科学证据,提出了《世界老年人跌倒预防和管理指南:一项全球倡议》[3]。在全球人口老龄化背景下,为应对跌倒带来的全新挑战提供临床实践指导。

1 概况

本指南的目标是帮助从事老年工作的人员识别和评估跌倒风险,并提供因人制宜、因地制宜的干预措施,从而推动健康老龄化。这里采取了世界卫生组织对跌倒的定义:指由于摔倒、绊倒或滑倒等原因导致一个人无意中倒在地面或由高处跌落的事件。该指南的受众广泛,既包括医疗、护理、康复、药剂、保健等从业者,也适用于非医学专业人士以及老年人本身。内容涵盖了社区老年人跌倒风险分层、评估、干预以及不同场景和疾病下的跌倒管理4个方面共72条建议。推荐强度和证据等级划分采用了修订后的GRADE标准。

2 跌倒风险分层

老年人主动报告的跌倒率远低于跌倒发生率[4],为有效识别跌倒人群,医疗人员在接诊老年人时应对跌倒进行机会性筛查,将询问跌倒情况列为常规。常用的跌倒风险筛查工具有2种:一是采取单一问题“您在过去1年里跌倒过吗”;二是“3个关键问题”(3KQ)[5],包括“您在过去1年里跌倒过吗”“您在站立或行走时是否感觉不稳”和“您是否会担心跌倒”。单一问题筛查操作简便,在预测老年人未来1年跌倒风险方面有较高特异度;而3KQ可以评估多个跌倒风险因素,对于跌倒预测的敏感度更高[6]。本指南建议优选3KQ评估跌倒风险。此外,保持独立自我风险评估(stay independent self-risk assessment)等工具也可被用于评价跌倒风险。当上述跌倒风险筛查发现任何问题时,均应对老年人进行客观评估,推荐采取步速(<0.8 m/s为界值)或计时起立行走(TUG)试验(>15 s为界值)[7]。

通过上述项目,可将社区居住老年人的跌倒风险分为3类:(1)低风险:无或仅有1次非严重跌倒史,无步态或平衡问题。这类老年人需要接受防跌倒教育和锻炼,每年进行1次跌倒评估。(2)中风险:有1次非严重跌倒史,并存在步态和(或)平衡问题。这类老年人除上述措施外,还需要针对力量和平衡进行自主锻炼或理疗师干预。(3)高风险:有跌倒史并存在表1中第6条情况。针对这类老年人需进行多因素跌倒风险评估,并制定个性化干预措施(表1)。

表1 跌倒风险分层推荐意见

3 多因素跌倒风险评估

为明确跌倒的机制、后果以及潜在风险因素,需对老年人进行多因素跌倒风险评估。评估时应注意与老年人充分沟通对跌倒的认识、自身需求、决策意愿等内容,一来有利于普及正确的跌倒知识,二来有助于制定个性化的干预方案。评估内容务必全面,应包括步态和平衡、肌肉力量、药物、心血管疾病、眩晕、功能能力和步行辅助、视力和听力、肌肉骨骼疾病、足部问题和鞋类、精神认知疾病、神经疾病、基础疾病(急性和慢性)、对跌倒的担忧、环境危害、 营养状况、饮酒、尿失禁和疼痛等方面(表2)。

表2 跌倒评估推荐意见

在上述评估内容中,步态和平衡障碍最能有效预测未来跌倒。常用的评估工具有:步速、TUG试验、非计时起立行走试验、伯格平衡量表、椅子起立试验和短时体能测试(SPPB)等。其他可选的评估工具有:单腿站立、双任务测试、功能范围测试(FRT)[8]、Tinetti测试/POAM[9]、MiniBEST测试[10]、生理特征评估(PPA)表现测试[11]和地板转移试验[12]等。对于残疾程度重的人群,还可以利用德莫顿活动指数(DEMMI)[13]评估床上活动能力。

此外,增加老年人潜在跌倒风险的药物应尽可能避免使用。采用STOPPFall[14]、STOP/START[15]等药物审查工具可以系统识别增加跌倒风险的药物(FRID)。在需为老年人开具FRID处方前,应询问跌倒情况,从而权衡利弊。

在跌倒相关的疾病评估中,神经精神因素方面,可由专业人士选择MoCA或连线测试(TMT)B部分[16]等评估老年人的执行能力;采用国际跌倒疗效量表(FES-I)[17]和简明FES-I[18]评估老年人对跌倒的担忧(为提高老年人的接受度,本指南建议临床医生采用“担忧”的术语,而非“恐惧”或“焦虑”);要加强对谵妄的预防和护理;应推广社区老年人抑郁的规范治疗,但也应警惕抗抑郁药增加跌倒风险[19]。心血管因素方面,初步评估应包括心脏病史、听诊、卧立位血压和12导联心电图。怀疑直立性低血压的老年人如用常规血压测量方法不能确诊,推荐选择逐搏法测量立位血压;测量基线血压时,病人至少平卧5 min,站立时每隔1 min测1次血压,至少3 min,若考虑迟发性直立性低血压,可延长至5 min;怀疑血管迷走神经综合征或迟发性直立性低血压者,建议行抬头倾斜试验;怀疑心律失常者,建议行24～48 h外部或心脏监测,必要时行长时程监测;此外,如需为跌倒老年人行颈动脉窦按摩或抬头倾斜试验应慎重。心血管初步评估如无异常,无需进一步评估,除非怀疑晕厥(如描述晕厥、目击到晕厥/晕厥前兆,或复发性不明原因跌倒)。营养状态方面,由于营养不良或营养过剩都会增加社区老年人跌倒风险,因此营养评估应作为跌倒风险评估的一部分[20]。营养不良的判断可采取简易营养评估量表(MNA)等经过验证的工具,营养过剩则可通过BMI进行评估。此外,维生素D摄入量、血清维生素D水平、药物滥用情况以及酒精摄入等均应作为营养评估的内容。值得一提的是,为有效预防老年人发生骨折及继发不良后果,还应积极识别跌倒高风险人群,并采用QFracture、骨折风险评估工具(FRAX)和Garvan等工具对骨折风险进行评估[21],以及通过测量骨密度确诊骨质疏松症。

在外部环境方面,需要专业人员对环境危险因素、老年人的冒险行为和身体能力三方面进行评估和指导,以全面了解环境对个人活动的影响。本指南推荐的两种环境评估工具是韦斯特米德家庭安全评估(WeHSA)[22]和老年人跌倒行为量表(FaB8Scale)[23]。必要时,还应评估助行器的使用方法是否正确、助行器是否损坏等项目。

4 跌倒的干预和管理

社区老年人跌倒的干预应按风险分层进行管理。跌倒低风险的老年人1年内跌倒发生率约为20%～30%,规律性体育锻炼可以使老年人的跌倒风险有效维持在低至中等水平[24]。但是,何种运动形式对跌倒干预最有益目前仍无定论。目前得到较多指南认可的运动原则包括:规律运动、避免久坐不动、进行平衡及阻力训练等。本指南建议的跌倒低风险老年人的运动目标是每周进行150～300 min中等强度体力活动或每周75～150 min高强度体力活动。但有关此种运动目标对跌倒的作用程度还缺乏证据。其他干预措施包括改善生活习惯、加强营养(维生素D补充)、定期进行视力和听力检查、足部护理、社区转诊、骨折风险管理等。

对于跌倒中风险的老年人来说,应以平衡和力量运动为干预目标,在日常生活中保持平衡,预防跌倒。本指南建议针对个人生活习惯进行个性化运动,如坐立、深蹲、站立、在狭窄的支撑物上站立,以及向不同的方向、以不同速度、在不同环境中行走并同时进行双重任务等;还可以在其中增加负重以提高难度。运动方案应同时具备挑战性、安全性和可实现性,并应定期结合老年人身体状况调整难度。

针对跌倒高风险的社区老年人群,需要综合跌倒风险评估的结果、老年人的偏好、照护者的观点等制定以人为本的多维跌倒预防计划,以提高干预的依从性;还需要对照护人员进行培训,以确保干预的有效性。跌倒的多维干预至少应包含以下方面:力量和平衡运动、药物审查、体位性低血压和心血管疾病管理、潜在的急慢性疾病管理、改善视力和听力、解决足部问题、优化营养、失禁管理、心理干预、个人教育和环境改造等(表3)。

表3 跌倒干预内容推荐意见

5 不同场景下跌倒的管理

本指南不仅针对社区老年人跌倒的预防和管理提出了详细的建议,同时也对其他场景下、患特定疾病的老年人群跌倒的防治分别提供了建议。

在医院内,建议对所有≥65岁老年住院病人进行多因素跌倒风险评估,而不推荐应用跌倒风险筛查评分工具;针对急诊病人可以使用FES-I或简明FES-I来评估其对跌倒的担忧。如老年人在住院期间发生跌倒,应及时进行跌倒后评估,以确定跌倒的原因、造成的损伤、诱因(如新发疾病、并发症或谵妄),重新评估跌倒风险因素,并调整干预策略。在管理方面,建议对所有≥65岁老年住院病人和其他跌倒高危人群提供针对性的预防跌倒教育,并实施个性化的跌倒预防策略。

居住在养老院的所有老年人都应被视为高跌倒风险人群,无需进行跌倒风险筛查。建议在老年人入住养老院时进行多因素跌倒风险评估,以避免跌倒及相关伤害。如养老院老年人发生跌倒,同样建议进行跌倒后评估,以确定跌倒的原因、造成的损伤,并调整干预策略,避免非必要的转院。应从多方面采取措施减少养老院跌倒事件,如培训照护人员、系统应用多领域决策支持工具、实施预防跌倒行动、优化营养搭配和推广运动锻炼等。注意不要将身体约束作为养老院内预防跌倒的措施。

患有某些特定疾病的人群需要格外关注跌倒的管理。如针对患帕金森病的老年人进行的跌倒风险评估需包括1年内跌倒史、1个月内步态冻结情况以及步速下降情况。应为早、中期帕金森病以及伴有轻度或无认知障碍的老年病人提供包括平衡和抗阻运动在内的个性化运动方案,复杂期帕金森病病人的运动方案有赖于物理治疗师或专业人士的指导。此外,卒中后老年人的运动方案应以改善平衡、力量和行走能力为主。髋部骨折老年人的运动方案应注重以渐进性改善站立、平衡、行走、上下楼梯等活动能力为目的,并从住院期间开始实施,在社区继续进行。

在中低收入国家实施跌倒预防方案时,需因地制宜。进行跌倒风险评估时,优先评估认知障碍、肥胖(含少肌型肥胖)、糖尿病、鞋履不适和环境危险等风险因素。

6 总结

随着老年人口大幅增长,跌倒及跌倒相关损害不容忽视,跌倒的科学预防和管理对提高老年人生活质量、维持社区老年人行动能力、减少医疗照护需求、减轻社会保障负担具有重要意义。指南整合了最新的临床研究证据,针对社区老年人提出了一系列从跌倒风险分层、评估到管理的建议。指南认为所有老年人都应接受跌倒知识科普和运动锻炼,还特别强调了跌倒风险分层、多因素跌倒风险评估和多维跌倒预防策略的重要性。此外,也充分考虑到了医院、养老院以及患特定疾病人群的特殊性,提供了针对性的跌倒管理建议。指南主张增加对跌倒的关注度,特别是从医疗人员入手,通过主动询问跌倒史,提高对未自我报告跌倒及跌倒风险因素的发现率,将潜在跌倒人群纳入多维管理。本指南还特别强调跌倒管理的灵活性,无论是风险评估,还是干预方案制定,都要结合老年人身体状况、经济水平、当地资源、医疗条件、可操作环节等客观情况以及老年人个人意愿、优先事项等主观因素进行灵活调整。在跌倒多因素全面管理的基础上,尽可能提高干预措施的可操作性和延续性,从而有效预防跌倒发生。尽管指南所纳入的证据多数来自欧美国家,但对于我国老年人跌倒的评估和干预仍有很大的指导和借鉴意义。我们可在该指南基础上通过多部门、多学科协作的形式,不断优化、更新本土化的跌倒管理方案。