冲击波结合脉冲枪对老年人梨状肌综合征的疗效观察

史恭涛 张丽霞 於伟

梨状肌综合征(piriformis syndrome,PS)是因梨状肌解剖变异或急慢性劳损等导致的梨状肌紧张,对其间的坐骨神经造成压迫或刺激,引发下肢与臀部疼痛、感觉异常以及肌力下降等症状的临床综合征,常见患侧下肢的功能与活动障碍现象,对病人的日常生活与工作造成极大影响[1-3]。

造成PS的病因主要有外伤、占位性病变、药物注射、骨盆的旋转及腰骶关节紊乱导致的姿势异常等因素[4]。常规治疗主要是理疗、口服药物及针对梨状肌局部使用体外冲击波等,疗效不持久且复发率高。本研究旨在观察智能脉冲枪结合体外冲击波治疗PS的疗效。

1 对象与方法

1.1 病例选择 选取2019年9月至2021年9月在江苏省省级机关医院康复科诊疗的80例PS病人为研究对象,采用随机数表法分为对照组和观察组,每组40例。其中观察组女28例,男12例,平均(69.63±6.64)岁,病程为(3.16±1.08)个月;对照组女24例,男16例;平均(68.80±5.92)岁,病程为(4.23±1.02)个月。2组年龄、性别、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入组病人均需符合《中医病症诊断疗效标准》中PS的诊断标准[5]:(1)存在外伤、慢性劳损经历;(2)病侧臀部疼痛,久站或久坐后症状加剧,活动后稍显减轻;(3)在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀;(4)患侧髋关节被动内旋可诱发坐骨神经痛Freiberg征(+);(5)X线检查排除髋关节及骶髂关节病变、骨折、局部畸形、结核、肿瘤等明显压迫坐骨神经者。

1.1.1 纳入标准:(1)符合PS诊断标准;(2)年龄60～80岁;(3)病程为3～18个月;(4)X线检查均存在腰骶小关节紊乱或骶髂关节不对称;(5)同意治疗并入组,且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准:(1)未签署知情同意书或无法坚持治疗;(2)重度心、肾、肝、脑血管疾病;(3)腰椎占位、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症(LDH)等,盆腔炎症、肿瘤或臀上皮神经卡压综合征等导致的相关疾病;(4)恶性肿瘤、感染、凝血功能障碍;(5)重度心理或精神疾病;(6)曾行对此次研究可能存在影响的其他治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:冲击波治疗:选用发散式冲击波治疗仪,型号MASTERPULS MP100。病人取俯卧位,膝关节屈曲90度,小腿处于外旋位,大腿处于内收内旋位,定位该侧梨状肌压痛点处[6],梨状肌体表投影区(髂后上棘至尾骨尖连线中点的上2 cm、下1.5 cm各作一点,以同侧股骨大转子为一点,3点连线所成尖向外的三角形区域)涂耦合剂,沿压痛点给予冲击波治疗。治疗压力根据病人反应选择1.8～3.5 Bar,治疗频率为6～10 Hz,每次治疗冲击2000～2500次,每周1次,共4周。

1.2.2 观察组:(1)冲击波治疗:具体方法同上。(2)脉冲枪治疗:选用Impulse iQ智能脉冲枪。病人取俯卧位,先采用PART评估技术,确定病人双侧髋关节被动内外旋受限情况、骨盆对称性、腰椎活动受限部位及双侧腰方肌张力,使用中档或高档对髋关节内外旋肌止点、腰骶关节活动受限处,使用单、双头进行调整;选择双侧腰方肌痛点或紧张处调整腰部肌张力;对股外侧肌及小腿三头肌外侧压痛点进行低档冲击,释放肌筋膜张力,每周3次,共4周。病人于入组第1天先进行脉冲枪调整紊乱的腰骶关节,然后使用冲击波治疗梨状肌痛点,第3天、第5天各行1次脉冲枪治疗,第2周重复进行。

1.3 观察指标 (1)疼痛程度:采用国际通用的VAS评分[7],评分越高说明疼痛程度越重。(2)腰椎功能:采用功能性障碍指数(oswestry disability index,ODI)进行评价,共10个条目,评分范围皆为0～5分,总分0～50分,评分越高代表功能障碍越严重。(3)疗效指标:疗程结束后评价临床总有效率及复发率。临床治愈:VAS评分改善>75%;显效:VAS评分改善50%～75%;有效:VAS评分改善25%～<50%;无效:VAS评分改善<25%[8]。以治愈、显效和有效计算总有效率。此外,分别于3个月、6个月后随访2组病人的复发情况,并计算复发率(复发率=复发人数/有效人数)。

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分比较 观察组和对照组在治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),2组治疗后VAS评分均明显降低(P<0.05或P<0.01),且观察组治疗后各时点VAS评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较分,n=40)

2.2 治疗前后ODI评分比较 2组治疗前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后2组ODI评分均明显降低,且观察组治疗后各时点ODI评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后ODI评分比较分,n=40)

2.3 2组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较(n,%,n=40)

2.4 2组复发率比较 治疗后3个月和6个月进行随访,观察组和对照组分别失访1例和3例。2组3个月复发率差异无统计学意义(15.4% 比29.7%,P>0.05),观察组6个月复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(28.2% 比51.4%,P<0.05)。见表4。

表4 2组复发情况比较(n,%)

3 讨论

PS本质上为臀部软组织的损伤。梨状肌源于2～5骶椎侧面,肌纤维向外集中,通过坐骨大孔,再出小骨盆,在股骨大转子顶端处终止[9]。PS常见于老年人,因为老年人往往腹部脂肪过多、腹肌松弛,导致站立位时骨盆出现前倾,加之腰椎间盘退变导致腰骶关节活动度受限;久坐时盘腿等不良生活习惯导致髋外旋肌(梨状肌)过度使用而发生痉挛。临床上以患侧臀部疼痛、酸胀为主,严重者可伴有下肢放射痛[10]。

体外冲击波可产生用于松解软组织的拉/压应力,用于改善局部微循环,促进细胞的摄氧[11],刺激神经末梢,使痛觉感受器上的化学介质发生转变,进一步阻断疼痛传导[12]。此外,冲击波治疗肌筋膜炎可以松解局部粘连,改善局部血液循环,加快组织新陈代谢,加速组织再生及修复[13]。

临床治疗中发现,PS病人单纯使用冲击波治疗虽然缓解疼痛效果明显,但随访复发率较高,这可能是由于腰骶小关节紊乱或骶髂关节不对称未得到相应处理,使骨盆周边肌肉无法进行正常协调收缩造成。

智能脉冲枪可根据病人自身组织发出的反馈,传导进枪体芯片而智能产生相应调节,工作原理为经由关节、韧带与肌肉内的机械感受器兴奋,使交感神经兴奋对局部组织疼痛抑制效应增强,从而改善肌肉张力和骨骼位置结构,临床上常用于治疗小关节紊乱及软组织疾病[14],在调整腰椎关节、腰骶关节、骶髂关节及肌张力异常的软组织时起到既快速又安全有效的作用[15]。

本研究探讨了在体外冲击波治疗梨状肌综合征的基础上加用脉冲枪进行腰椎、腰骶、骶髂小关节及相关肌肉筋膜高张力的调整。结果显示,经过4周治疗后,观察组的治疗总有效率明显高于对照组;治疗后2组病人的ODI评分以及VAS评分与治疗前相比皆有所下降。治疗后,这2项评分与对照组相比,观察组皆显著偏低;随访3个月与6个月后,观察组复发率显著低于对照组。以上结果表明:体外冲击波结合脉冲枪可有效降低PS病人疼痛程度,且预后满意,复发率也更低。原因可能是:通过脉冲枪调整腰椎、骨盆相关关节、软组织结构,使其尽可能恢复正常的解剖运动轨迹,避免梨状肌始终处于易损伤或持续痉挛的状态中,结合体外冲击波的治疗,令损伤处组织快速修复,同时由于骨盆正常运动功能的恢复,复发率也显著降低。

本研究结合局部加整体的评估治疗方法,在临床上取得了良好疗效。该方法简单易操作、耗时较短、效果良好、安全可靠且易于病人接受,值得推广。