多配体蛋白聚糖-1早期水平变化对老年脓毒症病人临床转归的预测价值

陈城 崔静 纪小奇 姚莉

脓毒症是重症病人中常见的疾病之一,脓毒性休克的病死率甚至高达30%～50%[1],感染引起全身炎症反应,导致宿主反应失调,进而出现多器官功能障碍威胁生命[2]。老年危重病人具有脏器储备能力低、基础疾病多、免疫力下降等特点,是脓毒症出现的高危人群。对于老年脓毒症病人,精准评估病情严重程度的同时为治疗提供动态指导,是目前研究的热点方向。

WBC、中性粒细胞计数(NEU)等是常规感染检测指标,但中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)[3]和血小板与淋巴细胞比率(PLR)[4]在重症病人中的预测作用相关研究在准确性上尚未达成共识。降钙素原(PCT)对于脓毒症病人预后的预测价值有待提高。目前,APACHEⅡ评分和序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)常用于脓毒症病人病情严重程度及预后的判断。近年来,肝素结合蛋白(HBP)在脓毒症的诊断及预后预测中所扮演的角色引起广泛的关注。内皮细胞多糖包被的损伤及修复程度也从一个侧面体现了脓毒症的严重程度并提示预后。血清多配体蛋白聚糖-1(syndecan-1,SDC-1)是反映多糖包被损伤的敏感的生物学指标。本研究旨在探讨上述指标及SDC-1早期水平变化在老年脓毒症病人预后中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择合肥市第二人民医院重症医学科2021年5月至2022年6月收治的102例老年脓毒症病人。其中,男57例,女45例,年龄60～89岁。纳入标准:年龄≥60岁且<90岁;脓毒症诊断符合美国重症医学会/欧洲危重病医学会(SCCM/ESICM)制定的2016标准,感染或疑似感染+ SOFA评分较基线值上升≥2分。排除标准:住院时间<3 d;严重肝肾功能不全(肌酐清除率小于正常值下限75%或规律透析者,ALT>8倍正常值上限或胆红素>2倍正常值上限);恶性肿瘤病人;严重脑损伤者。所有病人根据病人入院28 d时的生存状态分为存活组和死亡组。本研究通过了医院伦理委员会的审批(2021科-033),治疗及检测均获得病人或家属的知情同意。

1.2 研究方法 所有病人均按《中国脓毒症早期预防及阻断急诊专家共识》[5]及最新拯救脓毒症运动国际指南标准治疗。包括液体治疗、血乳酸(Lac)测定、感染源的识别及时标本留取与培养、合理使用抗生素,脏器功能支持等。收集所有病人相关资料:(1)基本资料:性别、年龄、生命体征及28 d预后情况;(2)疾病严重程度评估: APACHEⅡ评分和SOFA评分;(3)实验室指标:Lac、PCT、HBP、WBC、中性粒细胞百分比(N%)、PLT水平;(4)血管多糖包被损伤指标:采用ELISA法检测SDC-1水平, 并记录3 d 内SDC-1水平的变化(ΔSDC-1)。

2 结果

2.1 存活组与死亡组临床资料比较 102例老年脓毒症病人中28 d时存活44例,死亡58例,总体病死率为56.86%。与存活组相比,死亡组病人APACHEⅡ评分、SOFA评分及PCT、HBP、Lac、SDC-1水平均明显升高,ΔSDC-1水平明显降低(均P<0.01)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析脓毒症病人预后的危险因素 以单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量,以脓毒症病人28 d是否死亡为因变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示ΔSDC-1、SOFA评分及APACHEⅡ评分为脓毒症病人28 d死亡的独立影响因素(P均<0.05)。见表2。

表2 脓毒症病人28 d死亡危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 ΔSDC-1、APACHEⅡ评分、SOFA评分对脓毒症病人28 d死亡的预测价值 ROC曲线分析结果显示, APACHEⅡ评分,ΔSDC-1水平,SOFA评分对脓毒症病人28 d死亡均有一定预测价值,其中SOFA评分预测价值最高,而ΔSDC-1水平预测价值优于APACHEⅡ评分。见表3,图1。

图1 老年脓毒症病人28 d预后的ROC曲线

表3 各指标对脓毒症病人预后预测的ROC曲线分析

3 讨论

脓毒症是ICU病人主要死亡原因之一,而老年脓毒症常因为合并较多种基础疾病等因素,迅速进展导致多器官功能障碍[6],病死率显著提升甚至高达30%～60%,给家庭和社会带来了极大负担,对重症医学提出了严峻的挑战。随着我国人口逐渐老龄化,脓毒症病人中老年人比例不断上升,而对于脓毒症的治疗目前并没有出现根本性的突破。如何及早识别、准确评估病情严重性及预后对指导治疗,从而降低病死率改善临床预后具有重要意义。由急性生理情况评分、年龄分层评分和慢性疾病评分三部分共同构成的APACHE Ⅱ评分系统[7]和SOFA评分目前广泛应用于临床危重症病人病情及预后评估,死亡率随评分值的升高而上升。本研究显示,老年脓毒症病人28 d病死率为56.8%,且死亡组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均较存活组显著升高。通过多因素Logistic回归分析,APACHE Ⅱ评分及SOFA评分均为脓毒症病人28 d死亡的独立危险因素。ROC曲线分析显示,APACHE Ⅱ评分及SOFA评分对老年脓毒症病人预后均有较好的预测价值。

脓毒症发生时,内皮细胞是重要靶点,其损伤后启动外源性凝血途径[8]导致凝血异常。此外,内皮细胞直接损伤导致多糖包被脱落,屏障功能下降,血管通透性增高继而出现蛋白、液体等自血管内丢失,组织水肿等毛细血管渗漏表现[9]。内皮损伤程度反映了脓毒症的严重程度。SCD-1是内皮多糖包被的主要构成组分,研究发现其有抑制炎症反应的作用[10]。血清中SCD-1水平体现了多糖包被的降解程度[11],SCD-1可以作为特异性标志物体现多糖包被的损伤[12],其显著上升是内皮多糖包被损伤导致死亡风险增加的敏感标志物[13],其在脓毒症早期即出现升高,并与炎症相关指标相关[14]。同时,相关研究表明,SCD-1水平可以预测脓毒症的危重程度及病死率[15-16]。另一方面,SCD-1在血清中浓度的下降体现了炎症反应得到了控制,以及内皮多糖包被损伤得到了改善。研究脓毒症病人血清SCD-1水平变化,不仅对于评估疾病严重程度有意义,同时对于评估预有重要意义。本研究显示,在老年脓毒症病人中后,28 d死亡病人的SCD-1水平较存活组显著升高,所有脓毒症病人经治疗3 d后APACHE ⅡSCD-1水平均呈下降趋势,这与相关研究结果相符。经过多因素Logistic回归分析,ΔSCD-1水平为老年脓毒症病人28 d死亡的独立危险因素。ROC曲线分析显示,ΔSCD-1水平对老年脓毒症预后有较好的预测价值,当下降程度<132 ng/mL时其预测老年脓毒症病人死亡的敏感度为90.9%,特异度为74.1%。治疗3 d 后ΔSCD-1水平对老年脓毒症预后的预测价值与APACHE Ⅱ评分相仿,但SOFA评分的预测价值仍是最优。

综上所述,SCD-1水平早期动态下降可能与老年脓毒症病人的基础状态、脓毒症严重程度、治疗反应性、合并症发生等多方面相关,其对老年脓毒症病人的死亡风险具有较高的评估价值,与SOFA评分在老年脓毒症病人预后评估中具有一致性。本研究的不足在于单中心研究样本量小,进一步研究方向是增大样本量及开展多中心研究证实相关结论。